趙冬琰 胡 菱 胥亞楠 李 新，2 武 亮※

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對(duì)慢性心力衰竭最早認(rèn)識(shí)見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”。《素問·水熱篇》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本具病?！薄靶募隆薄按C”“心水”等都屬于心力衰竭對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名范疇[1，2]，主要病因是心病日久，心氣虛衰，氣虛無力推動(dòng)血行，血液瘀滯，氣虛血瘀，屬于本虛標(biāo)實(shí)證，心氣虛為本，血瘀為標(biāo)。治療以益心氣、溫心陽、活心血為主要原則。中醫(yī)康復(fù)學(xué)從整體觀出發(fā)，辨證論治，中藥內(nèi)服、外治并用，動(dòng)靜結(jié)合、身心調(diào)養(yǎng)，而達(dá)到益心活血、協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的作用。本文針對(duì)近年來中醫(yī)康復(fù)干預(yù)慢性心力衰竭的研究進(jìn)行綜述，為治療慢性心衰提供新思路和新途徑。

1.中藥內(nèi)治法

1.1 中藥湯劑 慢性心力衰竭是多種心臟疾病的嚴(yán)重階段、終末表現(xiàn)，單純西藥治療療效有限，且患者病情易反復(fù)。中藥湯劑治療慢性心力衰竭歷史悠久，具有較好的臨床療效，近當(dāng)代多位名老中醫(yī)對(duì)于慢性心衰的治療有自己獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。郭維琴[3]教授主張慢性心衰分期論治：早期以氣虛血瘀為主，治療宜益氣活血，用藥以黨參、黃芪、川芎、紅花、雞血藤等；中期以陽虛水泛為主，治療以溫陽利水兼以重視顧護(hù)津液，用藥以桂枝、薤白、蓽茇、干姜、茯苓、車前子等；末期陰陽俱虛，重在陰陽雙補(bǔ)、益氣固脫，用藥以四逆湯加減，配以山萸肉、白芍等柔肝斂陰。通過數(shù)據(jù)挖掘、技術(shù)分析陳可冀院士在治療慢性心衰的處方中最常用的藥物群，常用方劑為六君子湯、生脈散等，使用頻率前3位的藥物依次為茯苓、甘草、黃芪[4]。顏德馨先生對(duì)于慢性心衰的治療倡導(dǎo)調(diào)氣活血之“衡法”治則，善用氣血辨證進(jìn)行治療，由此制定了溫運(yùn)陽氣方和行氣活血方[5]。

以真武湯為代表的經(jīng)方現(xiàn)在亦在臨床中廣泛應(yīng)用于慢性心衰的治療。真武湯出自《傷寒論》82條及316條，涉及太陽病及少陰病，雖然癥狀表現(xiàn)不同，但是病機(jī)均為陽虛水泛。在臨床中適用于脾腎陽虛、水飲凌心的慢性心衰患者。目前針對(duì)真武湯治療心衰的機(jī)制研究表明其通過拮抗心力衰竭大鼠體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[6]；通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)信號(hào)通路，并抑制纖維化相關(guān)因子及骨膜蛋白、TGF-β1的表達(dá)，從而使心肌組織中ColⅠ、ColⅢ的纖維化程度減低，減少心肌細(xì)胞凋亡而改善心衰[7]。

1.2 中成藥 中成藥具有服用、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床使用率較高。在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，治療慢性心衰過程中可酌情辨證加用具有益氣活血功效的中成藥。氣虛血瘀貫穿于心衰的全過程，為本病的主要病理生理基礎(chǔ)。臨床用藥包括芪參益氣滴丸、益氣活血膠囊等[8，9]。隨著病程延長，陰液受損，治療時(shí)需要注意固陰護(hù)津、益氣養(yǎng)陰，臨床有應(yīng)用生脈膠囊、益心舒膠囊的報(bào)道和研究，可以改善心臟舒張功能和心率變異性[10，11]。在心力衰竭中后期，常常應(yīng)用溫陽利水功效的中成藥，如芪藶強(qiáng)心膠囊等，溫陽益氣，利水消腫，標(biāo)本兼治[12]。此外，還有研究將中成藥物與運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)合。王曉峰等應(yīng)用天香丹結(jié)合康復(fù)治療慢性心功能不全，將71名入組患者隨機(jī)分為2組，治療組36例，對(duì)照組35例，對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證施治,以天香丹口服，每次1袋(9g)，每日2次，干預(yù)2月，發(fā)現(xiàn)天香丹在對(duì)慢性心衰患者的康復(fù)治療中能夠改善心功能，明顯減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[13]。

2.中醫(yī)外治法

中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是人氣血運(yùn)行的通道，不可不通。全身腧穴，尤其是背部腧穴與人體臟腑經(jīng)絡(luò)有著極為密切的聯(lián)系。通過刺激背部腧穴能調(diào)整經(jīng)脈及相應(yīng)臟腑，從而恢復(fù)其正常機(jī)能。溫勇堅(jiān)[14]采取溫針灸，以艾灸火的熱量為傳遞介質(zhì)，溫?zé)嵝源碳け畴蜓ǎ{(diào)節(jié)氣血，改善心力衰竭癥狀。呂光榮教授治療心衰強(qiáng)調(diào)針?biāo)幉⒂?，針灸取穴上注重整體調(diào)理，針法上體針、眼針并用。內(nèi)關(guān)、膻中、太淵被呂教授稱之為“心病三穴”[15]。艾灸外治療法具有適應(yīng)證廣、費(fèi)用低廉、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但是目前臨床運(yùn)用較少。艾灸療法干預(yù)慢性心衰的機(jī)制研究顯示艾灸通過刺激慢性心力衰竭大鼠背部肺腧、心腧穴位，可以調(diào)控心肌組織TNF-α、NF-κB表達(dá)水平，降低心肌細(xì)胞LC3-Ⅱ/Ⅰ、升高p62蛋白表達(dá)水平，抑制心肌細(xì)胞過度自噬、減輕心肌損傷[16，17]。

3.傳統(tǒng)功法

中醫(yī)康復(fù)學(xué)的運(yùn)動(dòng)形式具有動(dòng)作和緩、形神和諧的特點(diǎn)，通過精神意識(shí)駕馭形體運(yùn)動(dòng)，身心交融和高度統(tǒng)一，增強(qiáng)人體潛在機(jī)能，達(dá)到自我身心鍛煉的目的[18]。以八段錦為代表的傳統(tǒng)功法屬于低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。國際上針對(duì)心衰的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)有著名的HF-ACTION研究[19]，共納入2331例LVEF<35%的慢性心力衰竭患者，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改善生活質(zhì)量，并且有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的。近年來國內(nèi)外對(duì)于傳統(tǒng)功法干預(yù)慢性心衰的研究也在不斷深入。

八段錦是中國健身氣功的一個(gè)分支,繼承了傳統(tǒng)養(yǎng)生法的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“調(diào)形”“調(diào)息”“調(diào)神”的運(yùn)用，它通過姿勢(shì)調(diào)節(jié)，呼吸鍛煉，身心松弛，意念的集中和運(yùn)用，有節(jié)律的動(dòng)作等鍛煉方法，每式的練習(xí)都要求上下肢的協(xié)調(diào)配合，改善患者平衡協(xié)調(diào)性[20]。熊向暉等[21]研究八段錦對(duì)冠心病慢性心力衰竭患者的療效，將63名患者隨機(jī)分為2組，觀察組33例，對(duì)照組30例，觀察組在基礎(chǔ)藥物治療上進(jìn)行12周的八段錦訓(xùn)練,每次30分鐘。每周至少5次，結(jié)果提示心功能指標(biāo)、6分鐘步行距離以及患者生活質(zhì)量均得到提高。八段錦又兼具養(yǎng)心調(diào)神的特點(diǎn)，在一定程度上改善睡眠[22]。但是目前針對(duì)八段錦在心臟康復(fù)中的研究主要集中在冠心病心絞痛、心肌梗死PCI術(shù)后[23～25]，關(guān)注癥狀改善、生活質(zhì)量等主觀指標(biāo)、量表評(píng)定較多，涉及心肺適能相關(guān)指標(biāo)以及運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)檢測(cè)的最大攝氧量、代謝當(dāng)量等反應(yīng)心肺運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)的研究較少。通過查閱已發(fā)表文獻(xiàn)，于美麗[26]研究發(fā)現(xiàn)改良八段錦結(jié)合常規(guī)心臟康復(fù)治療可以提高心衰患者攝氧量、無氧閾，調(diào)節(jié)心率變異性。但是涉及二氧化碳通氣當(dāng)量、呼吸儲(chǔ)備等運(yùn)動(dòng)中通氣、換氣能力和運(yùn)動(dòng)中心肺功能的研究較少，在今后的研究中可以關(guān)注上述指標(biāo)以及在精準(zhǔn)評(píng)估下運(yùn)動(dòng)處方的制定、醫(yī)體融合等方面的內(nèi)容。

4.總結(jié)與展望

中醫(yī)康復(fù)在干預(yù)慢性心力衰竭中既體現(xiàn)出整體觀念、辨證論治的核心特征，重視分期辨治，又發(fā)揚(yáng)了“未病先防”“既病防變”“病愈防復(fù)”的治未病思想，具有形神兼修、動(dòng)靜結(jié)合、綜合調(diào)攝的獨(dú)特方法，簡小便廉，易于推廣。但同時(shí)要看到，大眾對(duì)于中醫(yī)心臟康復(fù)概念的全面認(rèn)識(shí)和接納程度尚不高，還需要社會(huì)各界，尤其是廣大醫(yī)務(wù)人員的不懈努力。此外，中醫(yī)心臟康復(fù)要形成一套規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)還有很長的路要走，目前缺少多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究和其他相關(guān)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。慢性心力衰竭的康復(fù)治療需要多學(xué)科的合作，目前醫(yī)學(xué)模式向“預(yù)測(cè)性、預(yù)防性、個(gè)體化、參與性”模式轉(zhuǎn)變，針對(duì)慢性心衰的康復(fù)治療中可以進(jìn)行充分融合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的有益探索。