蘇寶威 李旭慧 白明輝 劉海潮

股疝是指疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出而形成的疝，其發(fā)病率約占腹外疝的3%～5%[1],因股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物直線狀下墜出卵圓窩，突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角，加上股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅(jiān)韌，極易發(fā)生嵌頓和絞窄[2],若處理不當(dāng)，極易發(fā)生嚴(yán)重后果[3]。隨著人們對(duì)腹股溝區(qū)解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及腹腔鏡技術(shù)和材料學(xué)的飛速發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)對(duì)股疝的治療逐漸被疝外科醫(yī)師重視，也對(duì)股疝的治療起了一定的推動(dòng)作用。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)不僅創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口感染率低，而且可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝、探查嵌頓疝內(nèi)容物有無(wú)壞死等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[4，5]。本文通過(guò)回顧2015年3月至2018年1月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院采用TAPP修復(fù)老年人股疝36例，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入36例患者，其中女性28例，男性8例；年齡60～85歲，平均年齡71.2歲。合并直疝5例，嵌頓疝但疝內(nèi)容物未壞死2例。伴高血壓10例，糖尿病8例，冠心病9例，腦梗死3例,前列腺增生5例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭低腳高10°～15°，氣管插管，全身麻醉，取臍上緣橫弧形切口長(zhǎng)約10mm，刺入氣腹針，建立CO2氣腹，氣腹壓力設(shè)置為10～12mmHg，置入10mm一次性Trocar，置入30°腹腔鏡鏡頭，辨認(rèn)5條皺襞、2個(gè)陷窩，探查腹腔及雙側(cè)腹股溝區(qū)，確定疝環(huán)口的部位、大小、疝內(nèi)容物等，直視下在患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍下約3cm處置入5mm Trocar。術(shù)中所見疝內(nèi)環(huán)口直徑約1.5～2.5cm，疝內(nèi)容物多為小腸、大網(wǎng)膜、輸卵管等，在疝環(huán)口上緣約2cm處沿髂前上棘與臍內(nèi)側(cè)皺襞切開腹膜，游離腹膜后進(jìn)入腹膜前間隙，注意避免損傷膀胱及腹壁下動(dòng)脈，分離疝囊時(shí)要注意股動(dòng)靜脈，防止損傷。如疝內(nèi)容物嵌頓，疝環(huán)口較小，還納有困難時(shí)，可在股血管對(duì)側(cè)切開少許內(nèi)環(huán)口處腹膜，并松解髂恥束，均有利于疝內(nèi)容物的還納。疝囊游離后，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入Retzius間隙，暴露恥骨聯(lián)合和Cooper’s韌帶，注意防止損傷死亡冠，再向外側(cè)分離進(jìn)入Bogros間隙和髂窩間隙，注意防止損傷疼痛三角內(nèi)的神經(jīng)，男性精索腹壁化，女性保留子宮圓韌帶。采用3D-MAX補(bǔ)片(巴德公司)或PP1509免縫合補(bǔ)片(科惠公司)置入，充分覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，鋪平，采用3D-MAX補(bǔ)片時(shí)用康派特醫(yī)用膠點(diǎn)狀固定，女性均在子宮圓韌帶處將補(bǔ)片開穿過(guò)后縫合開口，3～0薇喬線連續(xù)關(guān)閉腹膜。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)中情況 本研究36例患者手術(shù)均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開刀手術(shù)，術(shù)中所見疝內(nèi)容為小腸21例，大網(wǎng)膜12例，輸卵管3例。

2.2 術(shù)后及隨訪情況 術(shù)后患者發(fā)生尿潴留2例，均為合并前列腺增生患者，給予留置導(dǎo)尿2天后拔除尿管后可自主排尿。術(shù)后血清腫3例，給予局部加壓、理療后于術(shù)后1月左右基本吸收。術(shù)后患側(cè)下肢深靜脈血栓發(fā)生2例，給予低分子肝素鈣治療2周后治愈。術(shù)后無(wú)傷口感染、腸梗阻、局部疼痛不適等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。手術(shù)切口均為I/甲。隨訪6～20個(gè)月，失訪1例，無(wú)疝氣復(fù)發(fā)、補(bǔ)片排異及感染和局部慢性疼痛病例。

3.討論

據(jù)Groin Hernia解剖學(xué)上的“肌恥骨孔(MPO)”概念，股疝可看作是一種特殊類型的腹股溝疝[6]，因女性骨盆較男性寬大，聯(lián)合腱和腔隙韌帶薄弱，故股疝多發(fā)生于女性。我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，高齡患者一般合并慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫或便秘等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的慢性病，加之老年患者韌帶變松弛，腹壁肌張力減低，故股疝的發(fā)生率在老年人中較高[7]。且老年人多合并有各種內(nèi)科慢性病，病史長(zhǎng)，接受手術(shù)意愿低，局部解剖條件差等特點(diǎn)，使得老年股疝的臨床治療更具復(fù)雜性和特殊性[7]。

目前對(duì)股疝最有效的治療方法為手術(shù)，手術(shù)方法有傳統(tǒng)Lichtenstein、McVay術(shù)式、開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)術(shù)式是將兩種不同的組織強(qiáng)行縫合，術(shù)后局部張力大，疼痛發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高。開放無(wú)張力疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，雖然未將不同組織縫合，而用人工材料加強(qiáng)腹股溝管后壁，并未能夠完全覆蓋股環(huán)[8]。腹腔鏡下疝無(wú)張力修補(bǔ)，因其手術(shù)視野廣、游離范圍大，補(bǔ)片可覆蓋全部肌恥骨孔，完全封閉股環(huán)，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[9，10],日益受到疝外科醫(yī)師的青睞。

腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療股疝的難點(diǎn)主要是疝囊的還納和分離。對(duì)于合并嵌頓的疝囊，分離困難時(shí)可由助手于體外手法復(fù)位幫助還納，復(fù)位時(shí)注意手法輕柔，避免暴力，如仍難復(fù)位，可切開少許內(nèi)環(huán)口處腹膜，擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口，還可先將疝囊后方充分游離，穿細(xì)紗條后將疝囊向下牽拉，內(nèi)外結(jié)合徹底還納和分離疝囊，注意還納分離疝囊過(guò)程切勿暴力鈍性牽拉，防止疝囊與股血管粘連緊密時(shí)，過(guò)度牽拉致股血管破裂而發(fā)生致命性出血。本組筆者采用此方法均未損傷疝內(nèi)容物和股血管等。對(duì)于女性患者，術(shù)中我們都盡量避免切斷子宮圓韌帶，有研究[11，12]顯示切斷子宮圓韌帶對(duì)患者恢復(fù)及預(yù)后還是有影響的。本組28例女性患者均未切斷子宮圓韌帶。術(shù)中補(bǔ)片要完全覆蓋全部肌恥骨孔，補(bǔ)片下緣要確定超過(guò)恥骨梳韌帶，完全封閉股環(huán)，避免補(bǔ)片卷曲、移位。有研究[13]證實(shí)腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是補(bǔ)片的卷曲和移位。因TAPP分離空間大，補(bǔ)片在關(guān)閉腹膜和關(guān)閉氣腹等操作過(guò)程中可能發(fā)生移位或卷曲，因此本組中使用3D-MAX補(bǔ)片的患者，術(shù)中我們均采用康派特醫(yī)用膠點(diǎn)狀噴灑固定，防止補(bǔ)片卷曲、移位以減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。

通過(guò)本組36例老年人股疝的腹腔鏡治療，筆者總結(jié)TAPP有以下優(yōu)勢(shì)：腹腔鏡手術(shù)視野廣泛，能更好地探測(cè)腹腔，可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，尤其對(duì)于合并疝囊嵌頓的股疝，能很好地觀察嵌頓腸管的血運(yùn)，判斷是否需要行腸切除；腹腔鏡手術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，可能與腹腔鏡術(shù)中對(duì)腸管的損傷較小有關(guān)[14]。腹腔鏡手術(shù)切口避開了補(bǔ)片放置區(qū)域，減少了因切口感染引起補(bǔ)片感染的概率。TAPP手術(shù)創(chuàng)傷小，更好地保留了腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)的損傷，有利于患者早期下床活動(dòng)。TAPP游離空間大，補(bǔ)片可完全覆蓋全部肌恥骨孔，且術(shù)后與腹橫筋膜融合良好，有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。Egawa N等[15]研究腹股溝疝的TAPP修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與患者的年齡無(wú)關(guān)，而是與不良表現(xiàn)狀態(tài)(貧血、低白蛋白血癥)有關(guān)。對(duì)于具有良好表現(xiàn)狀態(tài)的老年患者，TAPP是安全的外科手術(shù)，其益處與年輕患者相同。

綜上所述，對(duì)于能夠耐受全身麻醉的老年人，筆者認(rèn)為TAPP治療老年人股疝是安全、可行的。