李 萌，毛 改

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，北京100020)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等為特征的鼻病。研究顯示，AR在全球范圍內(nèi)發(fā)病率為10%～25%[1]，且有逐年增長的趨勢。由于社會發(fā)展和環(huán)境的改變，AR在我國大中城市中發(fā)病率為8%～20%[2]，近年來在兒童中發(fā)病率也呈逐年升高趨勢。本病屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，中醫(yī)認為其發(fā)病內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟虛損不足，外因與風(fēng)、寒、燥等外邪侵襲有關(guān)。

由于AR反復(fù)發(fā)作，癥狀遷延難愈，其防治是近年來中西醫(yī)研究的熱點之一。西醫(yī)治療多以鼻噴激素、口服脫敏藥物及相關(guān)免疫治療為主，短期療效尚可，停藥后癥狀易反復(fù)，且由于長期服藥，具有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療AR具有獨特的優(yōu)勢，臨床效果確切，不良反應(yīng)小，特別是中醫(yī)外治法，具有簡便易行、依從性好等特點，小兒推拿屬于中醫(yī)外治法之一。

筆者在臨床實踐中根據(jù)小兒“陽常有余，陰常不足”和“肺脾腎常不足，心肝常有余”的生理特點，發(fā)現(xiàn)肺脾氣虛質(zhì)、脾腎陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、滯熱質(zhì)的小兒較平和質(zhì)小兒更易出現(xiàn)AR癥狀。因此，在臨床中重視對小兒的體質(zhì)辨識，運用辨體-辨病-辨證診療模式[3]，選用適當(dāng)?shù)男和颇檬址ㄖ委煟e極調(diào)理小兒偏頗體質(zhì)，達到減少小兒AR發(fā)作次數(shù)及減輕發(fā)病程度的目的，對指導(dǎo)小兒AR的防治具有重要的意義。

1 中醫(yī)對小兒體質(zhì)的認識

中醫(yī)認為，體質(zhì)是指人體在生命過程中，受先天稟賦及后天因素影響，形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)相對的、綜合的固有特質(zhì)[4]。小兒體質(zhì)不同于成人，具有臟腑嬌嫩、形氣未充等特性，較成人更易受先天稟賦及后天環(huán)境、飲食調(diào)護、疾病及藥物等因素的影響。所以，小兒疾病的發(fā)生除引發(fā)外邪本身的特點之外，因其臟腑嬌嫩，易形成內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)，產(chǎn)生不同的癥狀表現(xiàn)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。小兒體質(zhì)的不同對致病因素的易感性及發(fā)病類型的不同傾向性存在著差異。

2 體質(zhì)辨識在小兒AR中的應(yīng)用

2.1 體質(zhì)辨識的重要性及AR患兒體質(zhì)特點 中醫(yī)體質(zhì)辨識指以人的體質(zhì)為研究對象，從體質(zhì)狀態(tài)的不同，把握疾病整體與個體差異的方法，從而制定相應(yīng)的防治原則，選擇相應(yīng)的治療和預(yù)防方法。小兒由于先天稟賦和后天生活環(huán)境的不同，個體的體質(zhì)存在差異，決定著小兒對某些致病因素的易感性、疾病證候的傾向性、治療的敏感性及疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸[5-6]。因此在研究小兒發(fā)病及傾向特點時，對小兒的體質(zhì)特點進行辨識，將“辨體-辨病-辨證”診療模式運用在臨床治療中，對指導(dǎo)疾病的治療和預(yù)防具有重要的意義。

AR病位在鼻竅，與肺、脾、腎有關(guān)。古代醫(yī)家對本病的認識多從寒熱及臟腑虧虛的角度進行論述?，F(xiàn)代醫(yī)家認為，AR的發(fā)生與小兒的特殊體質(zhì)有關(guān)[7]。汪受傳教授[8]認為外風(fēng)屢犯、稟賦有異，兩者相合而形成的“伏風(fēng)”是小兒AR發(fā)病的重要原因，稟賦即指小兒先天而來的不同體質(zhì)。AR患兒體質(zhì)具有明顯的傾向性，同時又具有明顯的個體差異性，通過體質(zhì)辨識，能及早發(fā)現(xiàn)體質(zhì)偏頗。小兒時期體質(zhì)可塑性較強，臨床干預(yù)具有較大空間，故損其有余，補其不足，通過小兒推拿干預(yù)及日常調(diào)護逐漸改善其偏頗體質(zhì)。

2.2 AR患兒體質(zhì)辨識分類 ①肺脾氣虛質(zhì)：形體偏瘦或虛胖。常見面色萎黃或面白少華，性情溫和，精神不振，易于疲倦，自汗易感，食欲欠佳，大便正?；虮沅纭Ｉ嗟?，苔白邊有齒痕，脈弱。心理特征：性格內(nèi)向，不喜歡冒險。發(fā)病傾向：易患感冒、消化不良等疾病，病后恢復(fù)較慢，病程易遷延。②陰虛質(zhì)：體型多瘦小。面色潮紅，口燥咽干，皮膚干燥，盜汗，性情急躁，喜動，夜寐不寧，大便質(zhì)干，小便短少。舌質(zhì)紅、不潤，苔少或花剝，脈細數(shù)。心理特征：性情外向，活潑好動，易急躁。發(fā)病傾向：易出現(xiàn)陰虛燥熱的病變。③脾腎陽虛質(zhì)：身材偏小。多有早產(chǎn)史或久病濫用抗生素及寒涼藥物史，發(fā)育差，頭發(fā)細黃軟少，耳殼軟薄，指甲軟短，年齡較大患兒可訴腰酸腿軟、夜尿多、小便清長。心理特征：平素沉默懶言，少動，內(nèi)向。發(fā)病傾向：易患遺尿、發(fā)育遲緩等腎臟疾病。④痰濕質(zhì)：形體肥胖，肌肉松弛。面色少華，困倦思睡，喜食肥甘，汗多黏膩，大便不實或先干后溏。舌胖嫩，苔白膩。心理特征：性格多穩(wěn)重少言，溫和，忍耐性較強。發(fā)病傾向：易患水腫、泄瀉、消渴等疾病。⑤滯熱質(zhì)：形體一般或壯實。面色正常或偏紅，多急躁易怒，喜仰臥睡，喜食肥甘厚味、辛辣食物，大便燥結(jié)或黏滯，小便色黃有臭味。舌質(zhì)偏紅，苔白或黃膩。心理特征：容易哭鬧，脾氣急躁。發(fā)病傾向：易患便秘、消渴，感冒后化熱迅速，易發(fā)驚厥之證。

3 依據(jù)小兒體質(zhì)特點運用推拿手法辨治小兒AR

臨證中在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒特殊體質(zhì)類型進行治療，能達到事半功倍的效果。

3.1 肺脾氣虛質(zhì) 此類患兒遇冷風(fēng)或感冒后易反復(fù)鼻癢、鼻塞、噴嚏連作，清涕量多，嗅覺減退。鼻黏膜色淡，腫脹。治療時多選用補益肺脾、振奮機體的手法。推拿處方：按揉印堂、迎香、鼻通各100次，分手陰陽200次，揉小天心100次，揉一窩風(fēng)100次，補脾經(jīng)200次，清板門100次，補肺經(jīng)200次，推上三關(guān)200次，摩腹100次，分推腹陰陽100次，按揉中脘、氣海各100次，按揉足三里50次，捏脊6次，按揉風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)門、肺俞、脾俞各100次。推拿手法宜輕柔和緩，不宜使用強刺激手法。針對此類患兒，平時應(yīng)進行適當(dāng)?shù)捏w格鍛煉，增強體質(zhì)，避免過勞，不宜做大負荷的勞動及大量出汗的運動。注重調(diào)養(yǎng)脾胃，糾正患兒厭食、偏食和吃零食的習(xí)慣。

3.2 陰虛質(zhì) 此類患兒鼻干作癢，噴嚏時作，空氣干燥時尤為明顯，涕少質(zhì)黏。鼻黏膜偏嫩紅。治療時多選擇養(yǎng)陰清虛熱的手法。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，補脾經(jīng)100次，補腎經(jīng)100次，揉二人上馬200次，分手陰陽100次，清天河水50次，推揉腎俞100次，揉血海、揉三陰交各200次，推涌泉200次，捏脊6次，按揉肺俞、脾俞、胃俞100次，腎俞200次。臨床上此類小兒對疼痛的感覺比較敏感，推拿手法宜平和滲透，不可選用力道重但滲透力較差的手法。飲食調(diào)護上忌食辛燥，以甘淡為主，尤其在春秋之季更應(yīng)注意。

3.3 脾腎陽虛質(zhì) 此類患兒發(fā)作性鼻癢、鼻塞、噴嚏連作，遇冷風(fēng)后加重，清涕量多，嗅覺減退。鼻黏膜色淡，腫脹。病程較肺脾氣虛質(zhì)患兒更長。推拿手法以溫補陽氣為主，調(diào)整氣血陰陽，使小兒恢復(fù)到陰平陽秘的生理狀態(tài)。推拿處方：按揉印堂、迎香、鼻通各100次，揉百會100次，補脾經(jīng)200次，補腎經(jīng)200次，揉二人上馬100次，推上三關(guān)200次，揉外勞宮100次，揉一窩風(fēng)100次，運內(nèi)八卦200次，摩氣海、關(guān)元各300次，捏脊6次，按揉脾俞、腎俞各200次，橫擦腎俞以透熱為度。平時注意保暖，隨季節(jié)變化增減衣被。飲食上應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富且易于消化的食物，避免食用生冷、寒涼、油膩之品。

3.4 痰濕質(zhì) 此類患兒鼻塞、鼻癢時輕時重，噴嚏連作，反復(fù)流清涕或濁涕。鼻黏膜色淡，腫脹。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，清肺經(jīng)100次，清補脾經(jīng)100次，運內(nèi)八卦100次，推四橫紋50次，揉小橫紋50次，按揉天突10次，按揉膻中100次，分推膻中50次，搓摩兩脅100次，摩中脘100次，按揉足三里、豐隆各100次，捏脊6次，揉肺俞、脾俞、腎俞各100次。飲食調(diào)護上少食肥甘厚膩及生冷之品，增加運動量。

3.5 滯熱質(zhì) 此類患兒鼻癢、噴嚏連作，鼻塞，鼻涕量多黏稠或黃，進食溫燥食物后癥狀尤為明顯。鼻黏膜偏紅，腫脹。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，揉合谷100次，揉小天心100次，清肺平肝100次，清補脾經(jīng)100次，清胃經(jīng)100次，揉板門50次，運內(nèi)八卦100次，推四橫紋50次，退六腑50次，清大腸50次，清天河水100次，分推腹陰陽100次，推脊50次，捏擠肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞、胃俞至瘀紫為度。平時衣被不宜過厚，少食燒烤油炸之品，保證大便通暢。

4 病案舉隅

患兒，男，5歲2個月，2019年6月13日初診。主訴：噴嚏流涕2個月余，加重1周?；純航?個月來反復(fù)晨起噴嚏，流白黏涕或黃涕，夜間鼻塞不通，鼻癢目癢，喜揉鼻目，咳嗽偶作。于外院診斷為“過敏性鼻炎”，應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，癥狀改善但易反復(fù)。1周前癥狀加重，時噴嚏連連，流涕量多，夜臥鼻塞不利，咳嗽陣作，喉中有痰，色白夾黃。納可，小便色黃氣味重，大便干結(jié)，平素手足心熱。鼻內(nèi)窺鏡檢查(2019年6月4日，外院)：①過敏性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。查體：形體壯實，面色偏紅。雙下鼻甲紅腫，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，舌質(zhì)偏紅，舌苔根部薄黃膩，脈弦滑。患兒家長訴患兒平素脾氣急躁，喜食肥甘甜膩。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽、咳嗽，辨證：風(fēng)痰肺熱，宣肅失司。體質(zhì)辨識為滯熱質(zhì)。結(jié)合體質(zhì)類型治以宣通鼻竅，清熱化痰。推拿處方：開天門200次，推坎宮200次，揉太陽200次，按揉印堂、迎香、鼻通各200次，揉小天心100次，清肺平肝100次，清補脾經(jīng)100次，清胃經(jīng)100次，運內(nèi)八卦100次，推四橫紋50次，退六腑50次，清大腸50次，清天河水100次，分推腹陰陽100次，推脊50次，捏擠肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞、胃俞至瘀紫為度。每周5次，堅持上方加減推拿調(diào)理2周后，患兒鼻塞流涕減輕，夜臥鼻塞已緩解，噴嚏次數(shù)明顯減少，僅有晨起偶咳，療效滿意。

按語：本例患兒在AR發(fā)作期就診，結(jié)合癥狀及患兒體質(zhì)辨證屬滯熱質(zhì)，治療時辨證論治與辨體論治相結(jié)合，選擇對應(yīng)的小兒推拿處方，清解肺胃之滯熱，并從根本上調(diào)攝患兒體質(zhì)偏頗，祛除致病之本，從而減少AR患兒發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度。

5 小結(jié)

小兒AR是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，病情遷延難愈，可合并鼻竇炎、過敏性結(jié)膜炎、中耳炎、支氣管哮喘、抽動障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，影響患兒的日常生活和學(xué)習(xí)。由于患兒體質(zhì)不同，發(fā)病易感性也不同，發(fā)病的傾向也存在差異。體質(zhì)辨識注重從小兒不同的體質(zhì)特征出發(fā)，在發(fā)作期通過小兒推拿手法進行干預(yù)調(diào)整，達到機體陰陽平衡的狀態(tài)。AR外治法中除了小兒推拿外，還可采用針灸、穴位敷貼、理療、藥物枕等方法治療。同時，日常生活調(diào)護對AR患兒病情的控制有一定作用，如滯熱質(zhì)小兒過食櫻桃、桂圓、荔枝、榴蓮、芒果等熱性水果或羊肉、堅果等辛燥食物，容易耗陰傷津，滋生內(nèi)熱，使體質(zhì)偏頗加重，加重AR的發(fā)作。

綜上所述，在臨床工作中將體質(zhì)辨識用于指導(dǎo)AR小兒推拿手法的選穴及日常調(diào)護，有利于改善AR患兒體質(zhì)偏頗狀態(tài)，恢復(fù)機體陰陽平衡，達到已病早治、既病防變、以瘥防復(fù)的目的。