李多多，宏 達，孫文博，劉彥超，耿成武，楊曉明，張 洋，李 妍，溫建民，劉長信，龐 博，王 賓，指導老師：臧?？?/p>

(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700；2.北京市海淀區(qū)西三旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100192；3.航天中心醫(yī)院，北京100049；4.北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京101200；5.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102；6.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053)

推拿是一門獨立的中醫(yī)臨床學科，有著自身的特點和優(yōu)勢，尤其對于筋傷類疾病的診治，推拿手法是優(yōu)選療法之一[1]。宮廷理筋術(shù)推拿是北京地區(qū)聞名的推拿學術(shù)流派[2]，創(chuàng)始人劉壽山先生師從清宮綽班處御醫(yī)文佩亭，手法輕柔飄逸自成一派。臧?？平淌?、孫呈祥教授是劉壽山先生的傳承人，繼承和發(fā)揚了宮廷理筋術(shù)的學術(shù)思想，豐富了宮廷理筋術(shù)推拿的內(nèi)容。“柔”字訣是宮廷理筋術(shù)推拿手法發(fā)力要旨的高度概括，強調(diào)治筋需采用柔和的手法，而不能采用暴烈剛強的手法[2]。

1 筋傷概述

筋是指人體附著于骨上的肌肉、肌腱、韌帶、腱鞘、筋膜、滑囊、血管神經(jīng)等組織。筋具有聯(lián)絡(luò)骨骼的作用，是關(guān)節(jié)的重要組成部分，與骨共同起到保護內(nèi)臟及完成各種軀體功能活動的作用。當筋受到外來的暴力撞擊、扭轉(zhuǎn)牽拉，或因勞累過度、疾病體虛等原因造成損傷，稱為“筋傷”(軟組織損傷)[3]?！敖顐庇质恰肮莻?骨折和脫位)的必然并發(fā)癥，而“骨傷”的后期治療是通過針對“筋”的治療得以實現(xiàn)，才能恢復關(guān)節(jié)的正常活動功能。臨床實踐證明，推拿手法對筋傷類疾病有確切療效，這與筋的特性有關(guān)[4]。

2 筋的特性

2.1 喜柔而惡剛 《素問·生氣通天論》云：“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹?shù)廊绶?，長有天命。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！备沃鹘?，主疏泄，以條達為順，以柔韌為常，故筋“喜柔而惡剛”。因此，應抓住“筋喜柔而惡剛”的特性，施以輕巧柔和的手法，切莫用剛強粗暴的手法，避免加重筋傷的程度[5-6]。一般可以通過放松類、溫通類手法進行治療，使氣血暢通，通則不痛，養(yǎng)則筋柔。

2.2 喜溫而惡寒 筋在人體陽氣溫煦下才能活動自如。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！焙魇找?，故筋遇寒則不舒且攣急，從而引發(fā)疼痛。臨床應注意筋傷后損傷局部的保暖，還應避免使用寒涼藥物。若陳舊性傷筋，大多兼有痹痛者，應以溫通為主，故騰藥、洗藥是較好的治療方法[7]。

2.3 骨錯筋挪，骨正筋柔 筋將骨與骨連接形成關(guān)節(jié)，故“以筋代骨”[8]，筋骨互用。如果關(guān)節(jié)受到過度或長時間的牽拉、扭轉(zhuǎn)等外力，易使關(guān)節(jié)錯縫，使該處的筋受到損傷。這時，則需要采用相應的推拿手法使筋復其位，達到“骨正”而“筋柔”的目的[9]。

2.4 筋骨濡則和，不濡則廢 《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，而利關(guān)節(jié)者也?！苯钅搜庥行沃罚豢呻x開人體氣血的濡養(yǎng)，如果因外界暴力或風寒濕邪等因素導致局部氣血瘀滯，筋失濡養(yǎng)則攣急而痛，日久發(fā)痿發(fā)硬，故在推拿手法基礎(chǔ)上可運用和營順氣、強壯筋骨的傷科內(nèi)服藥[10]。

3 筋傷的治療要務(wù)

關(guān)于筋傷的治療，中醫(yī)有內(nèi)服、外敷、手法、騰洗、練功等多種治療方法。其中手法治療最為關(guān)鍵，故劉壽山先生有“七分手法三分藥”的說法[11]。如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“誠以手本血肉之體，其宛轉(zhuǎn)運用之妙，可以一己之卷舒，高下徐疾，輕重開合，能達病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨攣折，與情之苦欲也?！盵12]

宮廷理筋術(shù)手法的特色在于輕、柔、透、巧[13]。輕是指手法動作輕，不使用暴力，便于患者接受；柔是指根據(jù)病情的新舊輕重，能夠做到手法力度控制自如，柔和均勻而不使用暴力；透是指通過醫(yī)者手法的功力，使作用力滲透性較好，能夠透過表層直達病所；巧是指用“巧勁”來實施手法，特別是有些關(guān)節(jié)整復手法，不用猛力去活動關(guān)節(jié)，而是讓關(guān)節(jié)活動到一定的位置后使用輕巧的力，便能達到治療目的。此外，巧還包括醫(yī)者能巧妙地利用患者的心理進行治療。

4 宮廷理筋術(shù)“柔”字訣要旨

宮廷理筋術(shù)流派在傳承過程中，歷來強調(diào)“輕、柔、透、巧”治筋手法中“柔”的重要性，而“治筋喜柔不喜剛”更是劉壽山教授手法的最大特點。臧?？平淌谠谂R床實踐中通過詳查病情，明確診斷，并選用輕柔和緩的手法，可得到滿意的效果。反之，如果忽略這一點，施以粗暴生硬的手法，療效必適得其反。

宮廷理筋術(shù)推拿手法最注重的是“柔”字，柔并非“力弱”的操作，而是“滲透力”的提倡，即“柔中有剛，剛?cè)嵯酀?，這是暗勁的表現(xiàn)。暗勁的概念來源于中國武術(shù)，與明勁相對，它強調(diào)作用力不是剛烈、直接的，而是一種和緩、間接、突出“柔”的感覺。在推拿治療中，暗勁會使患者在治療過程中感覺局部溫熱，力量不重但是會緩緩地向內(nèi)輻射，整個機體會有一種輕快感，而且療效會在治療結(jié)束后愈發(fā)顯著。相反，如果在治療過程中以力度較重的明勁為主，會在短時間內(nèi)讓局部對于疼痛的敏感度降低，產(chǎn)生一種疼痛減輕的感覺，但治療的有效時間很短，甚至會出現(xiàn)推拿時疼痛減輕，下床活動后癥狀又立即出現(xiàn)的情況。所以，“柔”字貫穿于整個治療過程中，患者會表現(xiàn)為溫熱、酸脹的感覺，醫(yī)者則需將臧?？平淌凇扒捎昧Α薄鞍祫派钡慕陶d時時記于心中，并運用于手下。

臧福科教授作為劉壽山先生的傳承人，認為劉壽山先生在秉承“筋喜柔而惡剛”學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，更突出“柔”字，即“治筋喜柔不喜剛”。一方面表現(xiàn)出劉壽山先生在治療中注重疾病本身的發(fā)展，以及人體正常的生理狀態(tài)，治療的目標并非針對病變組織形態(tài)的干預，而是將其病理狀態(tài)向生理狀態(tài)進行調(diào)整，即功能、癥狀的改善和生存質(zhì)量的提高。另一方面，這也與宮廷理筋術(shù)的起源有關(guān)。宮廷理筋術(shù)起源于清朝宮廷中，治療人群多為達官貴族，所以要求醫(yī)者既能有效解決病痛，又要使患者感覺舒適。所以宮廷理筋術(shù)流派一直強調(diào)手法是否柔和與患者主觀感受是否舒適，也與現(xiàn)代醫(yī)學提倡的“以人為本”治療思想一致[14]。

臧?？平淌谠谂R床實踐中，還強調(diào)手法力度與層次的重要性，其認為推拿治療與針刺穴位道理相同。如果手法用力過猛，則作用力度超過了穴位所在，從而降低療效。他還提出人體從體表至骨骼可分“天、人、地”三部分，每一部分又可再細分為3層，推拿治療就是要讓作用力一層層滲透到病位所在，即所謂手法作用的“九重天”。如果使用重手法，可能在最上層就會被機體保護，從而使力不能向下滲透，相反，只有均勻柔和之力才能逐漸滲透至深層。

從中醫(yī)理論來講，肝主疏泄，與“五體”中的筋相關(guān)，所以治筋手法貴在柔，才能調(diào)和肝木沖和條達之性，從而使肝氣疏泄暢通，肝血充盈，筋脈得養(yǎng)，而暴烈剛強手法則與肝的特性相反。由此可以看出，“柔”字訣是在中醫(yī)理論指導下發(fā)展而來的，與中醫(yī)理論一脈相承。

按照現(xiàn)代醫(yī)學解釋，暴力剛強的手法只是通過提高刺激量暫時提升局部痛閾從而使患者感覺疼痛減輕，作用時間不能持久。而對于肌肉來說，強刺激會使其收縮痙攣以保護骨骼及內(nèi)臟組織，這就使手法力度在外周即遭到抵抗，不能向深層滲透，從而減弱療效。而輕柔的手法可以使患者身心愉悅，使肌肉處于放松狀態(tài)，從而增加局部血液供應，進而提高療效[15]。另外，如果手法過重，還會造成肌肉、肌腱的二次損傷，如果違背關(guān)節(jié)的活動度，甚至會造成關(guān)節(jié)脫位甚至脊髓損傷等。因此，以“柔”字訣為特色的治筋觀點貫穿于宮廷理筋術(shù)流派的整個治療思想中，具有豐富的科學和實踐依據(jù)，應當加以繼承和發(fā)揚。