張亞松，黃 甡

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

黃甡，教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，師從全國(guó)名老中醫(yī)李發(fā)枝教授、黃明志教授，從事中醫(yī)兒科臨床診療工作近30年，對(duì)兒科疾病有獨(dú)到的見解和治療方法。黃甡教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，加之現(xiàn)代生活條件優(yōu)越，小兒飲食常不能節(jié)制，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，脾胃病生，百病蜂起。黃甡教授通過(guò)多年臨床觀察，總結(jié)出“小兒百病積為先”的理論。筆者有幸?guī)煆狞S甡教授，現(xiàn)將黃甡教授的理論思想及在小兒疾病中的指導(dǎo)應(yīng)用淺述于下，以饗同道。

1 小兒百病積為先

1.1 理論來(lái)源 積即食積，食積首見于張從正《儒門事親》。食積的含義是食不消化，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。”《嬰童百問(wèn)》云：“小兒有積滯……此由飲食無(wú)度，多餐過(guò)飽，飽后即睡得之，是為食積?！薄吨T病源候論》言小兒食積的病因：“宿食不消，由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！薄队卓瓢l(fā)揮》云：“胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)脾胃者，醫(yī)中之王道也?！薄稖夭l辨·解兒難》有小兒“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”的易感特點(diǎn)。在論治小兒疾病時(shí)常常顧護(hù)脾胃，黃甡教授認(rèn)為食積是兒科發(fā)病的重要因素之一，食積日久亦可引起他病。如《幼幼集成》中：“傷食一證，最關(guān)利害，如遷延不治，則成積成癖，治之不當(dāng)，則成疳成痔?！秉S甡教授認(rèn)為小兒對(duì)水谷精微的需求相對(duì)成人更為急迫，脾胃為氣血生化之源，若小兒肺、脾不足，小兒易被乳食所傷，乳食腐熟不及，則水谷精微輸布障礙。

1.2 致病特點(diǎn) 食積內(nèi)存，首傷脾胃，小兒體弱，護(hù)顧不周常引發(fā)他病。脾胃一傷，先天元?dú)獠坏盟染⒆甜B(yǎng)，則病之所由生，引起患兒納差、厭食等。脾為肺之母，肺金感邪，子病及母，則水谷精微不能上輸于肺，導(dǎo)致患兒經(jīng)常發(fā)生感冒、咳嗽等。脾為氣血生化之源，脾病及心，氣血乏源，心神不得濡養(yǎng)，循環(huán)不暢而引起夜驚、不寐等疾病。肝為剛臟，喜條達(dá)，主疏泄，其功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)依賴脾胃健運(yùn)，肝脾失調(diào)可引起患兒經(jīng)常性嘆氣、性格暴躁、腹脹等。腎為后天之本，脾病日久，腎水侮土，可發(fā)生流清涕、遺尿、惡寒等癥狀?，F(xiàn)代研究表明，食積影響機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，從而使Ig A生成量減少，當(dāng)機(jī)體免疫功能減弱時(shí)，則導(dǎo)致疾病的發(fā)生[1]。脾病日久，常兼夾食積、水濕、瘀血等多種病理因素，多由脾失升清所致[2]。這與現(xiàn)代研究小兒食積主要涉及胃腸功能的變化、血生化的作用、免疫功能的影響、微量元素的變化等基本一致[3]。臨床診療中緊抓食積的基本病機(jī)，以健脾益胃為重點(diǎn)，廣泛用于治療各種兒科常見病，如咳嗽、發(fā)熱、厭食、便秘、盜汗等。

2 “小兒百病積為先”對(duì)臨床的指導(dǎo)應(yīng)用

2.1 小兒外感，夾積常見 咳嗽初期病位在肺，然《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”對(duì)于小兒而言更是如此，食積咳嗽標(biāo)在肺，本于胃，食積內(nèi)停，胃氣上逆而作咳?！夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》有食積生痰、熱邪灼肺導(dǎo)致咳嗽的論述。食積日久，脾胃功能受損，脾不能運(yùn)化水濕，水濕聚為痰飲，上犯于肺而作咳。《素問(wèn)·咳論》曰：“久咳不已則三焦受之，三焦咳狀……此皆聚于胃，關(guān)于肺?！毙浩⒊２蛔?，乳食不能自節(jié)，每傷及脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化功能失常，以致食滯中焦，積而不化，氣機(jī)不暢，郁而化熱，肺亦被傷。肺為嬌臟，肺失清肅，不能固衛(wèi)肌表，則感邪而病，積食內(nèi)蘊(yùn)日久可導(dǎo)致發(fā)熱。研究表明，食積因素可導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，血清免疫球蛋白Ig M、肺組織中的分泌型免疫球蛋白sIg A含量明顯下降，在感染流感病毒時(shí)不能快速做出免疫應(yīng)答[4]，與中醫(yī)“肺氣虛”的病機(jī)吻合?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“小兒脾胃，本自柔脆，食之過(guò)多，損傷脾胃。脾胃即傷，則不能消化水谷；水谷不化，則停滯而發(fā)熱；發(fā)熱既久，則損傷元?dú)?。”在臨床治療中應(yīng)四診合參辨證施治，抓住“食積為本，發(fā)熱為標(biāo)”的本質(zhì)，方可使“積消熱祛”[5]。此外，在治療食積發(fā)熱病證時(shí)，配以羌活、防風(fēng)、白芷、升麻等輕靈之藥，不僅疏風(fēng)散寒解外邪，又考慮到風(fēng)藥升散，能助脾氣上升，調(diào)節(jié)氣機(jī)，有利于醒脾燥濕，以助脾之運(yùn)化。

2.2 小兒內(nèi)傷，多積作祟

(1)厭食 厭食是兒科常見病，研究表明厭食可能與體內(nèi)微量元素鋅不足有關(guān)。鋅元素通過(guò)唾液內(nèi)含鋅蛋白作用在味覺，缺乏鋅者口腔黏膜上皮增生角化不完全，易脫落阻塞味蕾小孔，從而影響味覺，導(dǎo)致小兒出現(xiàn)厭食[6]。中醫(yī)認(rèn)為厭食患兒大多數(shù)由于家長(zhǎng)缺乏育兒知識(shí)，過(guò)度寵溺幼兒，飲食不加節(jié)制，從而脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)失司，受納失常，以致食欲不振，日久形成厭食?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō)：“飲食自倍，腸胃乃傷。”若厭食日久不愈，營(yíng)養(yǎng)不足，可繼發(fā)疳證、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等疾病。《靈樞·決氣》云：“何謂血?岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！边@與研究表明兒童厭食缺乏微量元素不謀而合[7]。食積內(nèi)停，脾陽(yáng)不展，氣血生化乏源，在論治此病時(shí)應(yīng)注重標(biāo)本同治，在消積健脾的基礎(chǔ)上加補(bǔ)益氣血之品，如當(dāng)歸、熟地黃、黃芪、太子參等。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)消結(jié)合，如“壯者先去其積而后扶胃氣，衰者先扶胃氣而后消之”[8]。家長(zhǎng)在養(yǎng)育幼兒時(shí)應(yīng)遵古人“乳貴有食，食貴有節(jié)，飲食自倍，脾胃乃傷”之言。

(2)便秘 研究認(rèn)為，便秘的發(fā)病機(jī)制主要與腦-腸軸異常和胃腸動(dòng)力障礙、Cajal間質(zhì)細(xì)胞異常及激素異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常、排便動(dòng)力學(xué)紊亂等密切相關(guān)[9]。小兒臟腑嬌嫩，脾胃柔弱，若進(jìn)食過(guò)多，脾胃運(yùn)化不及，?？蓪?dǎo)致宿滯而成便秘。小兒便秘雖多為實(shí)證，但若一味采取通下之法往往會(huì)傷及脾胃，脾胃本就失于健運(yùn)，再用寒涼攻伐無(wú)異于飲鴆止渴，此時(shí)應(yīng)采取潤(rùn)下之法，在健脾消積的基礎(chǔ)上合用潤(rùn)腸通便藥，若便秘日久，脾氣漸虛，亦可加入健脾升氣藥。《醫(yī)方集解》曰：“有病大小秘者，用通利藥而罔效，重用升麻而反通。”研究表明，補(bǔ)中益氣湯對(duì)正常小鼠的免疫功能沒有明顯增強(qiáng)作用，但對(duì)脾虛小鼠的免疫功能有顯著增強(qiáng)作用[10]，符合中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”的治則。肺與大腸相表里，小兒食積便秘日久，在治療時(shí)可配伍治肺之藥，如瓜蔞、薤白、葶藶子等，以清泄肺之郁熱。李曉菲等[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，食積雖病位在胃、腸，但KM小鼠肺組織中SP、VIP含量均出現(xiàn)不同程度的減少，在生理關(guān)系上，肺、胃、腸相互協(xié)調(diào)；在病理狀態(tài)下，SP、VIP相應(yīng)的調(diào)控機(jī)制受到影響，引發(fā)疾病。

(3)腹痛 隨著生活水平的提高，小兒食積腹痛的發(fā)病率也逐漸升高?；純喉撤矢屎裎叮瑢?dǎo)致飲食停滯胃腸，腑氣不暢。中醫(yī)認(rèn)為六腑以通為用，不通則痛，加之有形糟粕阻于胃腸，胃氣失于和降，大腸傳導(dǎo)失職，從而引起便秘，證多屬實(shí)?！秱s病論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云：“病人不大便五六日，繞臍痛……此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也?！痹谙e健脾的基礎(chǔ)上常加枳實(shí)、大黃等通腑泄熱止痛。枳實(shí)的化學(xué)成分主要為黃酮類和揮發(fā)油類成分，有理氣行滯、祛痰消積的功效，橙皮苷、新橙皮苷具有胃排空和推進(jìn)小腸的作用[12]。對(duì)于積滯日久傷陰的患兒可合用增液湯，以增液行舟，潤(rùn)腸通便。

(4)盜汗 盜汗多以陰虛多見，但小兒盜汗絕不能僅從陰血不足立論[13]?！秱s病論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰：“陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱……必盜汗出?！蓖舭涸凇夺t(yī)方集解》言：“脾虛、胃熱……產(chǎn)褥等證，皆能令人出汗?！秉S甡教授認(rèn)為小兒食積日久郁而化熱，熱迫汗出，其又屬純陽(yáng)之體，夜眠則陽(yáng)入于陰，內(nèi)有積熱內(nèi)蘊(yùn)，故汗出以入夜為著；再者食積日久，郁熱化火，子病及母，心神被擾，故認(rèn)為治療小兒盜汗應(yīng)多從食積熱盛病機(jī)出發(fā)。在辨證論治基礎(chǔ)上，對(duì)夜間哭鬧患兒加蟬蛻、燈心草、烏藥、檳榔等清心泄熱。同時(shí)囑咐家長(zhǎng)禁止患兒在治療期間食用高蛋白、高熱量食物，避免加重病情。

3 小結(jié)

食積在兒科疾病的發(fā)病中占有重要地位，如《癥因脈治》明確提出“食積咳嗽”“食積腹痛”等。黃甡教授在中醫(yī)兒科臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于生活條件的提高，食積逐漸成為引發(fā)兒科疾病的常見原因。黃甡教授以“小兒百病積為先”為理論指導(dǎo)，在立法的同時(shí)兼以運(yùn)用消積健脾，每獲良效。此外，黃甡教授特別注重未病先防的觀念，防病重在顧護(hù)脾胃，《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！逼⑽笧楹筇熘荆瑸闅庋矗⑽附∵\(yùn)與否，直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。