孫德仁，陳博睿

(山西省河東中醫(yī)少兒推拿學校，山西 運城044000)

1 概述

膏摩是一種以藥膏涂抹皮膚再施以推拿按摩手法的外治方法，以不同藥膏作為介質，以增加推拿按摩效果，達到養(yǎng)生保健、調(diào)理亞健康狀態(tài)和治療疾病的目的。清·張志聰解釋《素問·至真要大論》的“摩之浴之”時說“摩者，上古多用膏摩而取汗”[1]。與膏摩療法最相似的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其言：“經(jīng)絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！盵1]醪藥就是用來配合按摩而涂擦的藥酒。醪藥可直接涂擦于傷處或在施行推拿按摩手法時作為介質外用，其本身具有舒筋活血、祛寒止痛、活絡祛風的作用，再加上推拿按摩手法，可明顯提高單純手法操作或外涂藥物的治療保健作用。因此，可以說醪藥是膏摩之膏的雛形，也為后世膏摩介質的制作提供了基本思路和方法。

膏摩的名稱始見于漢·張仲景《金匱要略》，其言：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡；適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！盵2]文中雖未詳細記載膏之處方、藥物組成及摩法的具體操作方法，但其功效已經(jīng)言明，即“勿令九竅閉塞”。膏摩具有養(yǎng)生保健、調(diào)理亞健康狀態(tài)及預防治療疾病的作用，有治未病之意[3]。至今，膏摩療法還在臨床廣泛運用，足以證明它的重要性和實用性[4]。

2 膏摩解讀

膏摩療法既有中藥外涂后的藥物作用，又有推拿按摩療法疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的作用，“膏”和“摩”需同時應用才能稱為膏摩。膏摩不同于單純的藥物涂擦或單純的推拿按摩，而是按照中醫(yī)辨證施治的原則，根據(jù)不同的病證、亞健康狀態(tài)和養(yǎng)生保健的需要，使用不同的藥膏，配合不同的按摩手法進行調(diào)理治療。對于少兒推拿，膏摩之“膏”其實就是介質。

2.1 膏 膏是指按一定的處方配制而成的藥膏，也就是介質。根據(jù)養(yǎng)生保健的需要、不同的亞健康狀態(tài)或病證，將不同的介質涂抹于相應體表穴位上，再依據(jù)辨證結果施以推拿按摩操作。隨著少兒推拿的發(fā)展，推拿介質的種類不再拘泥于膏劑，還有水劑、油劑、酒劑、粉劑等，而且在推拿施術完畢后一般不必立即洗凈，應有一定的滲透和吸收時間[5]。

2.2 摩 摩是指推拿按摩手法操作，并非單獨摩法。推拿按摩手法的選擇首先要有利于藥物的滲透和吸收，故多用擦法、摩法、平推法或按揉法。這些手法使皮膚局部體溫升高，促使皮脂黏度降低，有利于藥物在表皮的滲透。同時使血管擴張，血液循環(huán)加速，強化了藥物的吸收。換言之，膏摩的主要手法是擦法、推法及摩法，再對癥施以常規(guī)推拿手法。

3 作用機制

介質的作用部位是皮膚，介質除了潤滑保護皮膚，還可以通過皮膚的吸收發(fā)揮相應的治療作用。

3.1 皮膚 中醫(yī)認為，皮膚與外界直接接觸，乃機體之屏障，有保護機體、防御外邪的作用。運行其中的衛(wèi)氣對機體具有保衛(wèi)作用，以防御外邪入侵。皮膚與五臟六腑的溝通與聯(lián)絡是通過經(jīng)絡系統(tǒng)完成的，經(jīng)絡是運行全身氣血、聯(lián)絡臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外、調(diào)節(jié)機體各部功能的通路。氣血運行于經(jīng)絡之中，通過經(jīng)絡自身的逐級深入、分支，由經(jīng)到絡，不斷灌注滲透到相應的臟腑組織官竅中，發(fā)揮滋潤和濡養(yǎng)作用，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“經(jīng)脈者，所以行氣血而榮陰陽，濡筋骨，以利關節(jié)者也?！蓖颇媒橘|作用于皮膚表面并被皮膚吸收，通過經(jīng)絡系統(tǒng)進入人體內(nèi)部發(fā)揮藥效，而少兒推拿手法作為刺激因素，使藥物之氣與經(jīng)絡之氣相互感應，共同發(fā)揮作用。正所謂“雖從竅入，而以氣相感”[6]。

皮膚覆蓋在人的體表，直接與外界環(huán)境接觸，是軀體面積最大的器官。皮膚由表皮和真皮構成，表皮在外，沒有血管；真皮較厚，由致密結締組織構成，含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)末梢和感受器。皮膚的主要功能是屏障作用，阻止體內(nèi)水分和電解質的流失，阻止外界微生物和有害化學物質對機體的損傷。

皮膚的另一個功能是吸收作用。皮膚的屏障作用主要是由角質層承擔，角質層由多層重疊的含有纖維蛋白角質素的細胞板組成。藥物通過皮膚吸收進入體內(nèi)，首先要通過角質層屏障。角質細胞膜含有類脂質，可起到半透性膜作用，是藥物吸收的主要途徑。藥物的吸收絕大部分是通過細胞吸收，是一種被動擴散過程，而通過表皮細胞間的汗腺、毛囊和皮脂腺的藥物吸收，與通過角質細胞的藥物吸收相比要少[7]。

3.2 皮膚透入 皮膚和黏膜是人體抗感染的第1道防線，也是推拿介質的主要作用部位。皮膚有感受刺激、滲透和吸收、參與代謝和免疫活動等功能，小兒牛黃清心散作為推拿介質，加入適當透皮劑，能夠透過表皮從真皮到達人體內(nèi)部。首先，皮膚作為推拿介質的載體，發(fā)揮其載體功能。運行于皮膚中的經(jīng)絡系統(tǒng)則為推拿介質的運輸提供了路徑，將推拿介質中的有效藥物成分運送到相應部位，發(fā)揮治療作用。其次，推拿介質局部透皮給藥后的藥物動力學與其他途徑不同，由于角質層有較大的貯存作用和較低的運輸能力，推拿介質透皮吸收后，在低血藥濃度峰值之后，接著是一個長時期的非常低的血藥濃度擴散期，這一擴散期可持續(xù)數(shù)日[8]。

3.3 推拿介質 經(jīng)過皮膚吸收的途徑如下。①完整皮膚：推拿介質→角質層→真皮→毛細血管→體循環(huán)；②皮膚附屬器：推拿介質→毛囊→皮脂腺汗腺→體循環(huán)。

4 膏摩與少兒推拿

唐·孫思邈在《備急千金要方》中對膏摩治療小兒疾病進行了系統(tǒng)的論述，書中記載了許多預防和治療小兒疾病的膏摩方，如川芎散治小兒夜啼；豆豉治少小中客之為??；衣中白魚治少小中客忤，項強欲死；丹參赤膏治少小心腹熱；摩生膏治驚癇；以藥膏摩囟上治小兒鼻塞不通有涕出等。孫思邈不僅詳細描述了五物甘草生摩膏的處方內(nèi)容和制作過程，還特別指出“小兒雖無病，早起常以膏摩囟上及手足心，甚辟風寒”，這是首次將膏摩用于少兒養(yǎng)生保健的文獻記載[9]。

少兒五臟六腑“成而未全，全而未壯”，故前人有“小兒純陽之體，不受暖藥，且臟腑未堅，并不受諸藥”[6]“其有疾也，而欲治之，則腸胃脆薄，不勝湯丸；榮衛(wèi)微弱，難施針灸”[10]之論。然少兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”[11]，稍有不慎，即可生病。少兒臟氣清靈，隨撥隨應，易趨康復，單獨運用推拿手法，“倘能察其病證，尋其穴道，施以手法……未有不隨試而隨效者也”“其去輕病，如湯之潑雪，隨手即消；其去重病亦如笤之拂塵，漸次亦凈。用藥猶有差池，而推拿毫無差池”[12]。

膏摩是在“摩”的基礎上，配之以“膏”，充分發(fā)揮藥物的治療作用，提高治療效果。膏摩無服藥之艱難，亦無針刺之痛苦，使手法和藥物相得益彰，適宜于臟腑嬌嫩、形氣未充的少兒。誠如前人所說：“摩之別法，必與藥俱，蓋欲浹于肌膚，而其勢快利，若療傷寒以白膏摩體，手當千遍，藥力乃行，則摩之用藥，又不可不知也?！盵13]

5 臨床應用

膏摩療效顯著，安全舒適，無痛苦，無不良反應，無論是少兒的日常養(yǎng)生保健，或是少兒亞健康狀態(tài)，還是肺脾常見病證，都可運用膏摩進行調(diào)理治療[14]。明·張介賓說：“蓋小兒之病，非外感風寒，則內(nèi)傷飲食，以至驚風吐瀉及寒熱疳癇之類，不過數(shù)種?！盵15]因此，本研究選用小兒牛黃清心散作為推拿介質，該方由天麻、膽南星、黃連、赤芍、大黃、全蝎、水牛角濃縮粉、僵蠶(麩炒)、體外培育牛黃、琥珀、雄黃、冰片、朱砂、金礞石(煅)組成，具有清熱化痰、鎮(zhèn)驚止痙的功效[16]。

5.1 牛黃清心散介質在少兒外感疾病中的應用 少兒疾病，多有外感，純陽之體，易于化熱。外感病邪，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣，故常見發(fā)熱、咳嗽、頭痛等癥狀。方中黃連、赤芍、膽南星、天麻化痰解毒，清熱燥濕；配以少兒推拿之清肺經(jīng)、清天河水、推三關等手法，可祛邪外出。

5.2 牛黃清心散介質在少兒內(nèi)傷飲食中的應用 少兒素體內(nèi)熱偏盛，飲食積滯?；療嵘穑灾滦奈富鹗?，上蒸口舌，熏蒸四肢，可見口臭流涎、口舌生瘡、手足皰疹、大便秘結等。方中牛黃、大黃、黃連、冰片能清心脾之積熱，蕩腸胃之實火；配合少兒推拿之補脾經(jīng)、清胃經(jīng)、揉板門、清肝經(jīng)、退六腑、清大腸等手法，待積熱實火清除，少兒自然平安。

5.3 牛黃清心散介質在少兒驚風中的應用 少兒臟腑嬌嫩，形氣未充，神識未開，膽氣怯弱，易受到驚嚇而為病。外感內(nèi)傷，又多化熱生火，以致邪毒熾盛，逆?zhèn)餍陌?，?nèi)陷厥陰，故可見壯熱、神昏，甚則驚風抽搐。方中牛黃、水牛角、琥珀、天麻能涼血解毒，鎮(zhèn)驚息風；配合少兒推拿之清肝經(jīng)、清心經(jīng)、清小腸、搗揉小天心、按揉鎮(zhèn)驚穴等手法，則火可清，風可息，志定神安。

6 小結

膏摩是指推拿介質與少兒推拿手法相結合的治療方法，為少兒疾病的治療提供了一個更安全、便捷的給藥途徑。就介質而言，避免了口服給藥可能對腸胃道和肝臟造成的損害，降低了藥物的不良反應，同時也避免了肝臟首過效應和藥物在胃腸的滅活、降解，從而提高了藥物的利用度和治療效果。就推拿而言，少兒容易接受該種治療方法，使其在輕松愉快的狀態(tài)下恢復和保持健康。綜上所述，膏摩能進一步提高治療效果，具有廣闊的發(fā)展前景，值得臨床推廣。