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針灸療法在維持性血液透析患者中的應(yīng)用策略*

2019-01-07 14:10代麗娟于思明張德欣朱曉明
針灸臨床雜志 2019年4期
關(guān)鍵詞:維持性耳穴針刺

代麗娟,邢 璐,于思明,張德欣,朱曉明

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一,病情發(fā)展至終末期即尿毒癥期則需行腎臟替代治療以維持患者生命。血液透析作為腎臟替代治療的主要手段,應(yīng)用越來(lái)越廣泛,截止至2015年末,我國(guó)登記在透的血液透析患者已達(dá)38萬(wàn)余人,并呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。隨著血液透析技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,維持性血液透析患者的生存時(shí)間、生活質(zhì)量不斷提高,死亡率逐漸下降。但血液透析并不能解決患者所有問(wèn)題,血液透析患者常合并多種并發(fā)癥,如失衡綜合征、頑固性皮膚瘙癢、便秘、不安腿綜合征及失眠等,目前臨床尚缺乏行之有效的治療方法。針灸療法做為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),應(yīng)用廣泛,療效顯著。近年有文獻(xiàn)報(bào)道,采用針灸療法治療血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥取得一定療效,現(xiàn)就其在維持性血液透析患者中的多種應(yīng)用做一介紹。

1 即刻并發(fā)癥

1.1 透析相關(guān)性高血壓

高血壓是患者行血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥,穩(wěn)定透析患者中高血壓的發(fā)生率可達(dá)8%,初始透析患者及大量應(yīng)用促紅素的患者中高血壓的發(fā)生率可達(dá)20%~30%[3-4]。透析相關(guān)性高血壓是增加血液透析患者心腦血管并發(fā)癥及病死率的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)內(nèi)臟的功能,諸多國(guó)內(nèi)外研究亦表明針灸治療高血壓具有穩(wěn)定的療效。于思明等[6]對(duì)透析過(guò)程中高血壓的患者采用針刺療法治療,選取百會(huì)、曲池、足三里、合谷、太溪、太沖及中注穴,針刺得氣后留針20 min,并與口服硝苯地平片10 mg的對(duì)照組比較,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明針灸療法可以作為降低血液透析過(guò)程中高血壓的一種治療方法,應(yīng)用于臨床。林書洲[7]對(duì)針灸治療血液透析過(guò)程中高血壓進(jìn)行了短期臨床療效觀察,研究結(jié)果表明,平衡針灸對(duì)控制透析過(guò)程中高血壓有一定的療效,可在30 min內(nèi)起效,在30~120 min內(nèi)可將血壓維持在較為穩(wěn)定的水平。楊欣等[8]對(duì)皮內(nèi)針干預(yù)治療血液透析合并高血壓的觀察表明,在常規(guī)透析和降壓藥物治療的基礎(chǔ)上,采用皮內(nèi)針療法能有效降低血液透析合并高血壓患者的血壓,從而提高血壓達(dá)標(biāo)率。

1.2 透析相關(guān)性低血壓

透析過(guò)程中的低血壓是血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為20%~30%[9]。透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生主要與有效循環(huán)血容量不足、自主神經(jīng)功能病變、心律失常、心包積液、心力衰竭、動(dòng)脈壁硬度增加、透析液鈉濃度過(guò)低或鎂濃度過(guò)高、透析中進(jìn)食及透析膜反應(yīng)等有關(guān)[10]。針對(duì)透析初期或后期有效循環(huán)血容量不足,目前臨床常采取增加膠體或晶體液體入量來(lái)維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但長(zhǎng)期應(yīng)用以上措施治療,易影響患者的心功,后期則需加大透析超濾量,進(jìn)一步誘發(fā)低血壓的發(fā)生?,F(xiàn)代研究表明,針灸可以調(diào)節(jié)人體氣血,使低血壓狀態(tài)趨于正常。于曉瑜等[11]采用針灸并用預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓, 在透析前半小時(shí)給予針刺內(nèi)關(guān)、血海、足三里及三陰交,同時(shí)予艾條灸百會(huì)穴、關(guān)元穴,治療4周即12次透析。結(jié)果表明,針刺和灸法相結(jié)合的治療方法對(duì)血液透析過(guò)程中的低血壓有治療作用,并對(duì)患者的心功能亦有一定的改善作用。

1.3 肌肉痙攣

肌肉痙攣亦是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和透析充分性,患者常因肌肉痙攣發(fā)作而提前終止透析。其機(jī)制主要與細(xì)胞外液體積減少、低血壓、低鈉血癥、低鎂血癥、低滲透壓、鈣磷代謝紊亂、組織缺氧、肉堿缺乏及血清瘦素水平升高等有關(guān)[12]。胡江平等[13]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸治療透析患者肌肉痙攣并觀察其臨床療效,對(duì)肌肉痙攣患者取關(guān)元、曲泉、復(fù)溜、期門、肝俞和腎俞等穴位,抽搐者取雙側(cè)足三里、風(fēng)池、三陰交及太沖等,經(jīng)治療患者每月肌肉痙攣發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度均較治療前顯著降低,表明針灸治療能明顯改善血液透析患者肌肉痙攣發(fā)生的情況,療效顯著。段昱方等[14]據(jù)中醫(yī)“未病先防、即病防變”的原則,在每次透析前開(kāi)始施灸, 每穴1~2壯,主要選取雙側(cè)足三里、三陰交及關(guān)元等穴位,結(jié)果表明在血液透析中運(yùn)用艾灸治療, 能夠縮短痙攣時(shí)間,減輕痙攣程度,明顯減少肌肉痙攣的發(fā)生。

1.4 失衡綜合征

透析失衡綜合征是一種在透析時(shí)發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)以及類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,是血液透析中不可忽視的急性并發(fā)癥[15]。其主要由腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高或急性低鈉血癥引起,以惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡為主要表現(xiàn)[16]。其發(fā)生主要與尿素逆滲透效應(yīng)、代謝性酸中毒及腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng)有關(guān)[17]。胡江平等[18]應(yīng)用針灸技術(shù)干預(yù)血液透析失衡綜合征患者,嘔吐者取內(nèi)關(guān),夾痰濕者取豐隆、中脘穴,眩暈、頭痛者取腎俞、肝俞、行間等穴,癲癇發(fā)作者取后溪、水溝等穴,昏迷者取涌泉穴。該回顧研究表明針灸干預(yù)能有效改善患者臨床表現(xiàn),促進(jìn)藥物治療療效。

2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

2.1 失眠

失眠是血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可達(dá)50%~80%[19],其發(fā)生與患者白蛋白水平、年齡、透析齡及不安腿綜合征等因素密切相關(guān)。患者常需口服大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥物改善睡眠障礙,常用的有地西泮片、艾司唑侖片等苯二氮卓類藥物。但此類藥物長(zhǎng)期口服、大劑量口服會(huì)導(dǎo)致乏力、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、昏迷甚至呼吸抑制等嚴(yán)重后果,由于其存在耐受性、依賴性和成癮性,突然停藥還會(huì)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,維持性血液透析患者失眠與五臟虛損及陰血不足有關(guān),除中藥治療外,諸多研究亦表明,針灸改善失眠療效顯著,臨床多用體針、腹針、耳針、溫針灸、耳穴壓豆及穴位按摩等方法治療。針對(duì)血液透析患者失眠的現(xiàn)狀,周敏等[20]采用耳穴貼壓法治療,以神門、交感、心及皮質(zhì)下為主穴,根據(jù)證型選取相應(yīng)配穴,每日自行按壓4~5次,睡前30 min必須按壓1次,兩耳交替,隔2日換1次,與舒樂(lè)安定組對(duì)照,觀察1月。結(jié)果表明,耳穴貼壓法能有效地改善血液透析患者并發(fā)睡眠障礙的情況。

2.2 皮膚瘙癢

尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢簡(jiǎn)稱尿毒癥性瘙癢癥,是嚴(yán)重困擾尿毒癥患者的并發(fā)癥之一,與患者生活質(zhì)量下降及抑郁癥密切相關(guān),是血液透析患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21]。尿毒癥性瘙癢癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 與免疫炎癥假說(shuō)、阿片類物質(zhì)假說(shuō)、組胺與甲狀旁腺激素機(jī)制、皮膚干燥程度及透析模式等因素有關(guān)[22]。諸多醫(yī)家將該病歸屬于“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”“隱疹”等范疇,多與風(fēng)邪及正虛有關(guān),且以風(fēng)為標(biāo),以虛為本。治療上,裘宇科等[23]研究指出針灸聯(lián)合穴位注射、針灸聯(lián)合強(qiáng)化血液透析、針灸耳穴聯(lián)合中藥藥浴、針灸聯(lián)合中藥外洗、針灸聯(lián)合中藥外洗及強(qiáng)化血液透析和單純針刺等為常用的針灸聯(lián)合應(yīng)用方案。選穴上,李瑞[24]在血液透析加針灸療法治療尿毒癥皮膚瘙癢中的研究中,主要選取穴尺澤、曲池、合谷、足三里、膈俞及血海等,采用毫針刺法治療。

2.3 不安腿綜合征

不安腿綜合征是一種與睡眠相關(guān)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。尿毒癥不安腿綜合征屬于繼發(fā)性不安腿綜合征,是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率達(dá)6.6%~60%[25]。不寧腿綜合征多屬中醫(yī)痹癥,以虛實(shí)夾雜為主,外感風(fēng)、寒、濕之邪,由表及里,阻滯經(jīng)絡(luò),內(nèi)又因臟腑虧虛,氣血不足,運(yùn)化失司,使得筋脈失養(yǎng),發(fā)為肢顫、肢麻或酸痛。有研究表明[26],針灸治療尿毒癥不寧腿綜合征可通過(guò)辨證論治,針刺十二經(jīng)脈的穴位結(jié)合陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈、陽(yáng)維脈、陰維脈。劉文哲[27]采用針刺結(jié)合局部放血法,取穴足運(yùn)感區(qū)、內(nèi)關(guān)、足三里、委中、血海、陽(yáng)交和三陰交得氣留針20 min,后對(duì)委中、足三里和陽(yáng)交點(diǎn)刺放血,可有效緩解臨床癥狀,療效顯著。高云等[28]采用督灸療法,選取督脈上從大椎至腰俞,隔督灸粉及生姜泥進(jìn)行艾灸,與對(duì)照組相比在改善不寧腿綜合征臨床表現(xiàn)及睡眠質(zhì)量上效果顯著。劉強(qiáng)等[29]以針刺配合中藥熱敷,取穴中脘、氣海及足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,百會(huì)、四神聰、太陽(yáng)、印堂、風(fēng)池、三陰交、外關(guān)、曲池及太沖行平補(bǔ)平瀉法,膻中行迎隨補(bǔ)瀉法,以痹癥方加減,熱敷于患處,療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 腕管綜合征

腕管綜合征是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。透析超過(guò)4年的患者發(fā)生腕管綜合征的患病率達(dá)26%,隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)患病率也在逐年增加[30]。透析相關(guān)腕管綜合征的主要病因如下:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作后發(fā)生竊血綜合征使得局部組織缺血;淀粉樣沉積造成局部壓迫。對(duì)于尿毒癥并發(fā)腕管綜合征的患者臨床上常采用外科手術(shù)治療。李琪等[31]取主穴陽(yáng)谷、陽(yáng)溪、合谷、曲池、外關(guān)和阿是穴。手指麻木明顯者,配以四縫、十宣;出現(xiàn)肌肉萎縮者,配以魚(yú)際、勞宮及后溪;關(guān)節(jié)疼痛為主者,配以大陵、養(yǎng)老和列缺。十宣毫針點(diǎn)刺,其他穴位針刺得氣后不行針,加TDP神燈局部照射,總有效率為 95.2%。

2.5 腎性骨病

腎性骨病是慢性腎臟病患者鈣、磷及維生素D代謝障礙,繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)引起的骨骼病變,也是終末期腎病的常見(jiàn)并發(fā)癥,在維持性血液透析患者中患病率達(dá)到80%~90%。臨床表現(xiàn)為礦物質(zhì)指標(biāo)異常、骨代謝異常和軟組織鈣化,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇。石春珍等[32]取腎、心、肺、肝、脾及三焦耳穴壓豆,可升高血鈣,降低血磷、全段甲狀旁腺激素,優(yōu)于單純維持性血液透析療法。韓小偉等[33]在常規(guī)羅鈣全治療的基礎(chǔ)上,采用針灸結(jié)合健脾益腎方治療維持性血液透析腎性骨病患者,療效顯著。

3 其他

3.1 便秘

終末期腎病患者進(jìn)入血液透析后,由于透析時(shí)超濾水分,使多數(shù)患者發(fā)生慢性便秘,其發(fā)病率達(dá)到70%。血透患者并發(fā)慢性便秘,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,增加心腦血管疾病、肛腸疾病的風(fēng)險(xiǎn),故應(yīng)及早干預(yù)。目前,西醫(yī)采用緩瀉劑或?qū)a法,短期療效明顯,但不可長(zhǎng)期應(yīng)用[34]。中醫(yī)認(rèn)為,該類患者由于損及津液,導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱,故以虛證為主。沈姣姣等[35]采用耳穴貼壓療法治療,主穴有大腸穴、小腸穴及直腸穴,配穴有脾穴、腎穴及內(nèi)分泌穴,治以疏通經(jīng)絡(luò)、扶助正氣、平衡陰陽(yáng)之法,便秘癥狀明顯改善。李楠等[36]觀察灸法治療維持性血液透析患者虛證便秘的療效,治療組加用艾灸關(guān)元、足三里和三陰交3穴,共觀察8周,治療組比對(duì)照組便秘癥狀有顯著改善。有研究表明,針刺大腸俞、天樞、支溝、上巨虛、左水道及左歸來(lái)等穴位,結(jié)合腹部按摩,可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),保持大便通暢,可明顯改善患者癥狀,提高患者生存質(zhì)量[37]。

3.2 口渴

維持性血液透析患者多少尿或無(wú)尿,若透析間期攝入量增加過(guò)多,可增加容量負(fù)荷與心臟負(fù)擔(dān),最終可誘發(fā)患者心腦血管并發(fā)癥,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。患者因控制攝入量,或透析時(shí)超濾水分,產(chǎn)生口渴癥狀。西醫(yī)除控制鹽的攝入外,暫無(wú)有效方法。故中醫(yī)在此方面發(fā)揮著重要作用。張蕊等[38]采用耳針壓丸聯(lián)合口嚼枸杞子的方法改善維持性血液透析患者口渴癥狀。耳穴按壓選主穴:渴點(diǎn)、口、零點(diǎn)、神口、脾、內(nèi)分泌及腎;配穴:陽(yáng)虛加腎上腺;夾濕加皮質(zhì)下、大腸。馮慧玲[39]采用耳穴聯(lián)合針刺法對(duì)維持性血液透析陽(yáng)虛水濕性便秘患者進(jìn)行干預(yù),針刺主穴:魚(yú)際、足三里;配穴:陽(yáng)虛重者關(guān)元溫針灸;夾痰濕者加水分、豐隆。耳穴選穴:渴點(diǎn)、口、零點(diǎn)、神口、脾、內(nèi)分泌和腎。研究表明,耳穴聯(lián)合針刺組口渴評(píng)分下降更明顯,平均透析間期體重増加相對(duì)值下降更明顯。

3.3 抑郁自殺傾向

抑郁是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的情緒障礙,可直接影響患者治療效果及生活質(zhì)量。近年來(lái),維持性血液透析患者逐年增多,患者病程較長(zhǎng),社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,常承受不同程度的心理壓力,國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為38.6%~40%[40]。中醫(yī)學(xué)將抑郁歸于“郁證”“百合病”等范疇。朱立華等[41]在口服氟西汀的基礎(chǔ)上,采用艾灸法,每次透析時(shí)選百會(huì)、足三里和太沖穴艾灸,每穴灸1~2壯,并結(jié)合戶外有氧運(yùn)動(dòng),治療血液透析抑郁癥狀患者35例,取得了較好療效。張立秀等[42]采用常規(guī)心理護(hù)理結(jié)合耳穴貼壓聯(lián)合拔罐療法,選取神門、皮質(zhì)下、心、肝、脾、 腎及額穴進(jìn)行耳穴貼壓。拔罐法選擇主穴:內(nèi)關(guān)、太沖,結(jié)合郁證辨證分型選擇配穴,取得顯著療效。

4 結(jié)語(yǔ)

伴隨終末期腎病患者的不斷增多,血液透析患者人數(shù)亦逐年增加,預(yù)防和治療血液透析相關(guān)的多種并發(fā)癥已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。雖然臨床通過(guò)開(kāi)展多種血液透析模式、多種護(hù)理手段干預(yù)、定期健康教育、定期體檢及藥物干預(yù)等多種方案降低血液透析并發(fā)癥的發(fā)生率,但其中很多并發(fā)癥仍然嚴(yán)重影響維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。針灸作為外治法中的常用治療方法,具有簡(jiǎn)、廉、便、驗(yàn)等特點(diǎn),適應(yīng)癥廣泛,療效迅速顯著,被列入我國(guó)第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪等作用,主要通過(guò)刺激人體體表腧穴,結(jié)合運(yùn)用一定的手法,既可通過(guò)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所,又可通過(guò)“體表-臟腑相關(guān)”調(diào)整臟腑功能,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)“經(jīng)絡(luò)病”和“臟腑病”的調(diào)整作用[43]。針灸療法在治療及預(yù)防維持性血液透析患者諸多合并癥中療效顯著,可有效改善患者生活質(zhì)量,且操作便捷,易于開(kāi)展推廣,尚能節(jié)約藥物資源,減少藥物使用進(jìn)而避免其帶來(lái)的不良反應(yīng)。目前雖相關(guān)研究報(bào)道很多,但大多數(shù)研究樣本量較小,未能深入闡明其作用機(jī)制,且針灸的選穴、取穴、針刺方法及針刺角度的差異都可能對(duì)療效具有一定影響。在今后的研究中,尚需進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),建立更為標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系,針對(duì)針灸治療血液透析合并癥的作用機(jī)制進(jìn)行更為深入的基礎(chǔ)研究,以期更好地進(jìn)行臨床推廣,改善廣大血液透析患者的生存質(zhì)量。

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