王 骕 馮其茂 指導(dǎo) 董耀榮

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

董耀榮教授系主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，上海市衛(wèi)生局高層次中醫(yī)臨床人才、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管專業(yè)委員會副主任委員，現(xiàn)任上海市中醫(yī)醫(yī)院心病科主任。董師擅用“和氣血，調(diào)陰陽，養(yǎng)血為本”的學(xué)術(shù)思想診治內(nèi)外科諸病，倡導(dǎo)“百病生于氣”，圍繞氣機(jī)失調(diào)系疾病發(fā)生發(fā)展之核心，臨證倡導(dǎo)將陰陽氣血臟腑辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，融貫中西，以養(yǎng)血疏肝活血通絡(luò)法治療冠心病冠狀動脈狹窄，療效卓著。筆者師從董師，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)新解

據(jù)統(tǒng)計，目前我國冠心病患者約1100萬，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點，已成為我國的重大公共衛(wèi)生難題［1］。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈出現(xiàn)器質(zhì)性（狹窄或阻塞）或功能性改變（痙攣），導(dǎo)致心肌供血缺乏或部分心肌缺血壞死，從而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)?；静∫蚴莿用}粥樣硬化斑塊造成的血管腔狹窄堵塞［2］。西醫(yī)為解除冠狀動脈狹窄以改善心肌缺血，采用經(jīng)皮冠脈介入治療，在穩(wěn)定斑塊及逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化方面存在缺陷。中醫(yī)學(xué)中無“冠心病”或“冠狀動脈狹窄”病名。本病可歸屬于“胸痹”范疇，發(fā)病主要是由于情志變化、飲食失節(jié)等所引起的氣血津液代謝失常而導(dǎo)致的氣滯、血瘀和痰飲形成，病位在血脈［3］。董師認(rèn)為，心血管疾病雖然病變部位在血脈，但與肝休戚相關(guān)。當(dāng)今社會，生活工作節(jié)奏加快導(dǎo)致人們身心壓力俱增，極易出現(xiàn)情志過極，導(dǎo)致肝失疏泄而引發(fā)或加重冠心病，故從肝論治冠心病可能是治療冠心病的新方向。

2 臨證思辨

2.1 察色按脈，先別陰陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”。董師在臨床中也十分重視陰陽觀，從養(yǎng)陰藥物可起到改善口干、稀釋痰液以及抑制心肌收縮力的作用，提出“陰”的物質(zhì)基礎(chǔ)是迷走神經(jīng)。而溫陽藥物使用后出現(xiàn)的口干、腹脹及便秘則提示“陽”的物質(zhì)基礎(chǔ)對應(yīng)于交感神經(jīng)。劉克強(qiáng)等認(rèn)為陰陽與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的動態(tài)平衡之間有很多相似之處［4］。Wu MP等研究發(fā)現(xiàn)去甲烏藥堿發(fā)揮強(qiáng)心作用是激動腎上腺素能β受體的觀點亦證實了董師的猜想［5］。本病病位在血脈，心主血脈，心為火臟，制約心火者心陰也。心陰不足則心火獨亢于上，心陽不足則無力推動氣血，故別心之陰陽盛衰尤為重要。董師認(rèn)為心氣和心陽歸屬于陽，心血和心陰類別于陰，心氣之推動作用的具體表現(xiàn)在心臟的收縮和舒張功能，這其中包括了復(fù)雜的能量代謝和電機(jī)械偶聯(lián)，通過補(bǔ)益心氣心陽來干預(yù)心臟收縮能力下降出現(xiàn)的問題，而滋養(yǎng)心血心陰調(diào)節(jié)心臟舒張功能，因此調(diào)陰陽亦是治療心系疾病的基礎(chǔ)。同時腎陰腎陽乃為一身之陰陽，董師認(rèn)為治心亦需治腎，陰陽、上下、寒熱溫涼同調(diào)乃治療心系疾病之樞機(jī)。臨證中，董師常用黃連、肉桂交通心腎，溝通陰陽，引火歸元。

2.2 善和氣血，百病乃安 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“人之所有者，血與氣耳”。血以載氣，血為氣之府；氣以行血，氣為血之帥，二者相輔相成。本病氣之失調(diào)多責(zé)于氣滯，血之失司多責(zé)于血瘀，氣滯與瘀血互為因果?，F(xiàn)代流行病學(xué)研究認(rèn)為緊張情緒是冠心病的重要危險因素之一［6］。情緒持續(xù)緊張而使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，直接導(dǎo)致動脈管壁平滑肌緊張度上升，動脈壁彈性下降，外周阻力升高［7］，造成血管的緩沖力下降，壓力對于血管壁的損害就會倍增，使內(nèi)皮損傷的概率大幅度上升，本病患者多脈弦，符合肝郁辨證。本著“治病求本”的原則，董師臨證喜用理氣活血養(yǎng)血法治療，認(rèn)為調(diào)心之氣血，心血充則能推動氣機(jī)的升降出入，氣行則血行，氣機(jī)順暢，心病自除，養(yǎng)血與疏肝并重，相輔相成，也是董師“和氣血，調(diào)陰陽，養(yǎng)血為本”思想的體現(xiàn)。同時董師針對本病病程長，病位深的特點，結(jié)合葉天士提出的“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”當(dāng)用蟲類搜剔絡(luò)脈藥物之觀點，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和前期研究［8-10］，認(rèn)為應(yīng)用蟲類藥物能通過改善和保護(hù)損傷內(nèi)皮功能起到逆轉(zhuǎn)動脈硬化的作用。臨證中，董師常用柴胡、香附、木香等調(diào)氣，當(dāng)歸，白芍，川芎等和血，全蝎、蜈蚣、地龍等通絡(luò)。

2.3 養(yǎng)血為本，貫穿始終 董師認(rèn)為氣的運(yùn)行障礙，源頭在心，繼發(fā)在肝，治肝必先養(yǎng)心，養(yǎng)心重在養(yǎng)血，治療當(dāng)以養(yǎng)血為本，貫穿始終。心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，心病在先，繼而及肝?！端貑枴づe痛論》云“余知百病生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。充分說明人的情志活動失常對氣機(jī)的影響，而氣機(jī)問題又多責(zé)之肝。董師認(rèn)為治肝必先養(yǎng)心，情志致病直接擾亂心智，養(yǎng)心安神，心病得安，肝氣亦平，兩臟相互協(xié)調(diào)，情緒就會穩(wěn)定坦蕩［11］。研究表明：養(yǎng)心安神可以通過拮抗多巴胺和5-羥色胺受體來起到中樞鎮(zhèn)靜作用［12］。大腦皮層興奮性下降，患者緊張焦慮得以疏解，原本過于亢奮的交感神經(jīng)系統(tǒng)因而得以抑制?！鹅`樞·本神》曰“心藏脈，脈舍神”。心主宰血脈運(yùn)行，心神藏于心血，故養(yǎng)心重在養(yǎng)血。董師善用養(yǎng)心方補(bǔ)益心血，改善睡眠，干預(yù)交感興奮，緩解平滑肌緊張，改善動脈血管功能。李穎等［3］研究發(fā)現(xiàn)采用養(yǎng)心方治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛療效顯著，改善癥狀同時可以降低BNP、Fg水平亦為佐證。 因此治療本病需注重養(yǎng)心養(yǎng)血，貫穿始終。董師臨證好用大劑量丹參，前人有“一味丹參，功同四物”之美稱，活血養(yǎng)血力強(qiáng)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參［13-16］具有擴(kuò)冠、松弛血管平滑肌、減輕心肌耗氧等作用。

3 驗案舉隅

患某，男性，66歲。2016年10月11日初診。主訴：陣發(fā)性壓迫性胸痛2年余，加重1個月?；颊咴颉肮跔顒用}粥樣硬化性心臟病”于2016年8月在外院住院治療。入院時查心電圖示竇性心律，Ⅰ～Ⅱ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，ST變化；運(yùn)動平板試驗（+）；血清心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物TNI均升高；心臟彩超示輕度肺動脈高壓。冠狀動脈造影檢查示，左主干（LM）未見明顯狹窄、左前降支（LAD）近中端段管狀狹窄80%左右、左回旋支（LCX）中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄40%～70%，右冠狀動脈（RCA）遠(yuǎn)段局限性狹窄60%，外院醫(yī)生建議冠脈介入治療，患者拒絕。出院后患者服用鹽酸曲美他嗪（萬爽力），阿托伐他汀鈣片（立普妥），硫酸氫氯吡格雷（泰嘉）等冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療方案藥物，療效欠佳，胸悶未見明顯好轉(zhuǎn)，便前來求諸中醫(yī)藥進(jìn)一步治療?？滔拢夯颊咝貝炐募拢加行孛{脹痛，勞累、情緒激動后加重，心煩失眠；舌質(zhì)紫暗、苔紅，脈弦。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型勞力性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯血瘀。治法：養(yǎng)心安神、疏肝理氣、活血化瘀。處方：柴胡15 g，白芍15 g，生白術(shù) 15 g，白茯苓 30 g，制香附 15 g，當(dāng)歸 20 g，首烏藤 30 g，合歡皮 30 g，黃連 6 g，肉桂 6 g，遠(yuǎn)志 9 g，黃芪 15 g，酸棗仁 30 g，夏枯草 15 g，鉤藤 15 g，燈芯草 1 g，丹參 30 g，靈芝 30 g，桃仁 15 g，紅花 6 g，川芎30 g，三棱 18 g，莪術(shù) 18 g，全蝎 9 g，蜈蚣 2 條，柏子仁30 g，益智仁 30 g，珍珠母 30 g，靈磁石 30 g。 每日 1劑，14劑，水煎，早晚分服。2016年10月25日二診：患者訴胸痛、胸悶癥狀減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，口干，大便干，小便黃。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。前方加瓜蔞皮30 g，郁金15 g理氣寬胸，南沙參18 g，北沙參18 g養(yǎng)陰生津。2016年11月8日三診：患者時有胸悶、心悸，腰膝酸軟，夜寐欠安，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。前方加廣地龍20 g加強(qiáng)活血通絡(luò)，熟地黃20 g滋補(bǔ)腎陰。2016年12月6日四診：患者無明顯不適，夜寐安，守原方加減治療，連續(xù)服用70余劑。2017年3月1日冠脈CTA示：LAD近段見散在鈣化斑塊及軟斑塊影，管腔不同程度狹窄，狹窄程度不足75%；LCX中遠(yuǎn)段見多發(fā)管壁低密度影，管腔輕度狹窄（狹窄程度小于50%）；RCA顯示清晰，管腔通暢，未見明確粥樣硬化征象；各心房、心室大小正常。以上方加減治療，繼續(xù)服用190余劑，鞏固治療，2017年10月11日復(fù)查冠脈CTA：LM及RCA起源及走行未見異常；LAD近段見散在鈣化斑塊及軟斑塊影，管腔不同程度狹窄，狹窄程度不足55%；LCX顯示清晰，管腔通暢，未見明確粥樣硬化征象。與初診冠脈造影及2017年3月冠脈CTA對比，冠脈狹窄狀態(tài)大幅度改善。

按語：本例患者有冠心病病史2年余，久病必虛，心之氣血虧虛在先，氣虛易滯，血虛易瘀，不通則痛，不榮則痛，故見胸痛；肝氣郁結(jié)久則肝郁化火，故見胸脅脹痛，苔紅，脈弦；又心主神明，心血不足，心失所養(yǎng)，居無定所，故見心悸、心煩、夜寐差等。此案以“和氣血，調(diào)陰陽，養(yǎng)血為本”為原則，施以養(yǎng)血疏肝活血通絡(luò)法，采用逍遙散、歸脾湯合董師自創(chuàng)暢流方加減治療，方中柴胡調(diào)暢肝氣解郁為君，配以當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)等，源自宋代名方逍遙散，以達(dá)疏肝解郁、補(bǔ)血健脾之功。配合黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁體現(xiàn)歸脾丸之意，補(bǔ)養(yǎng)心脾之血。首烏藤、合歡皮、靈芝、益智仁、柏子仁等諸藥并用，共奏安神養(yǎng)心之功。方中選用黃連、肉桂交通心腎，溝通陰陽，引火歸元。珍珠母、靈磁石重鎮(zhèn)安神定悸。鉤藤、夏枯草清熱平肝瀉火。丹參味苦入血歸心，去瘀生新，行而不破。桃仁、紅花、川芎、三棱、莪術(shù)化瘀養(yǎng)血，助心行血，行氣以散血，使氣血流暢。全蝎、蜈蚣搜經(jīng)剔絡(luò)，破瘀散結(jié)。黃芪、丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)、枳殼、全蝎、蜈蚣8味為董師自擬暢流方組成，具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板聚集、抗血栓、調(diào)脂的作用［15-16］，全方養(yǎng)血疏肝活血通絡(luò)，用藥雖多，以古方和現(xiàn)代新方相結(jié)合，貫通古今，直中本病復(fù)雜病機(jī)，結(jié)合患者辨證，平衡陰陽為本，從理、和百病生之源頭之氣到行血活血諸法并施，最終歸于養(yǎng)血之核心，故療效顯著。