陶麗李彥張波

（四川省南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

高血壓急性腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的急性非創(chuàng)傷性出血疾病，發(fā)病后患者腦內(nèi)會(huì)形成大小不等的血腫，并會(huì)穿破腦室，造成腦室內(nèi)和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血。本病起病急驟，病情變化非?？?，患者以劇烈頭痛、眩暈、失語(yǔ)、嘔吐、偏癱、意識(shí)障礙等為主要表現(xiàn)，若未及時(shí)搶救，可顯著增加臨床死亡率和致殘率［1］。近年來(lái)隨著CT技術(shù)和顱內(nèi)血腫清除術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓急性腦出血的治療取得了顯著的進(jìn)步［2］。但研究發(fā)現(xiàn)，隨著高血壓急性腦出血術(shù)后患者意識(shí)障礙的不斷加重，患者的臨床死亡率呈顯著上升趨勢(shì)［3］。因此，如何盡快改善高血壓急性腦出血術(shù)后患者的意識(shí)障礙直接關(guān)系到臨床預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，意識(shí)障礙的發(fā)生多是由風(fēng)、火、瘀、痰、氣、虛等因素相互作用導(dǎo)致的神竅閉阻，治療應(yīng)以醒腦開竅為大法。中醫(yī)可根據(jù)患者具體證型對(duì)證施治，最終可達(dá)到改善意識(shí)狀態(tài)的治療目的。本觀察采用超早期針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減治療高血壓急性腦出血意識(shí)障礙，觀察其對(duì)患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］對(duì)高血壓腦出血意識(shí)障礙的規(guī)定；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)出血性中風(fēng)的規(guī)定［5］，辨證為痰火閉竅證。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡 45～75歲；伴有明確的意識(shí)障礙表現(xiàn)；出血部位位于幕上，出血量30 mL以上；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及腦腫瘤繼發(fā)出血者；動(dòng)靜脈畸形等以及蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者；深昏迷伴有明顯腦疝者；發(fā)病前存在意識(shí)障礙及精神疾病史患者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年4月在本院住院治療的高血壓腦出血意識(shí)障礙患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各45例。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，主要包括降顱內(nèi)壓、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓和血糖、維持水/電解質(zhì)平衡、防治感染等。于發(fā)病24 h內(nèi)行立體定向軟通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查頭部CT，依據(jù)血腫吸收狀況給予尿激酶（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020549，規(guī)格為10萬(wàn)單位/支）治療，待顱內(nèi)血腫基本吸收且中線結(jié)構(gòu)居中后，拔除引流管。觀察組于術(shù)后給予超早期（術(shù)后3 d）針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減內(nèi)服治療。選穴為水溝、內(nèi)關(guān)、十二井穴、關(guān)元、合谷、氣海；水溝穴采用雀啄法點(diǎn)刺，以眼球濕潤(rùn)為度；內(nèi)關(guān)、合谷穴直刺0.5～1寸，手法采用提插瀉法，得氣后，緊提慢按，輕插重提，提插幅度要大，頻率要快，行針2 min；十二井穴三棱針點(diǎn)刺，以出血為佳；關(guān)元穴、氣海穴直刺1～1.5寸，手法采用平補(bǔ)平瀉法。以上穴位均留針30 min。每日1次，以7 d為1療程。羚角鉤藤湯加減組方：生地黃18 g，川貝母15 g，鉤藤、菊花、白芍各 12 g，甘草 8 g，桑葉 6 g，羚羊角4.5 g（最細(xì)粉）。腑實(shí)熱結(jié)者加枳實(shí)、大黃；目赤面紅者加龍膽草；喉中痰鳴者加竹瀝水。加水煎煮，收汁100 mL，鼻飼，每日3次，以7 d為1療程，共治療1個(gè)療程。對(duì)照組于術(shù)后2周給予針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減內(nèi)服治療，治療方法和療程同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 1）昏迷狀況評(píng)估：采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分［6］對(duì)患者治療前后昏迷狀況進(jìn)行評(píng)估，其主要包括運(yùn)動(dòng)、睜眼、語(yǔ)言3大方面，得分越高，代表患者昏迷程度越輕。2）認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）對(duì)患者治療認(rèn)知功能狀況進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，得分越高，代表患者認(rèn)知功能越強(qiáng)［7］。 3）神經(jīng)功能評(píng)估：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者神經(jīng)功能缺損狀況進(jìn)行評(píng)估［8］，其主要包括11個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值1～3分，得分越高，代表患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。4）預(yù)后效果：統(tǒng)計(jì)患者治療后起效時(shí)間、清醒率、再次手術(shù)率及病死率，比較兩組預(yù)后狀況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)（下卷）》制定的療效標(biāo)準(zhǔn)［9］。顯效：治療后，患者意識(shí)逐漸清醒，思維及反應(yīng)基本恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：治療后，患者意識(shí)狀態(tài)得到顯著改善，思維及反應(yīng)能力得到一定改善，昏迷程度有所緩解。無(wú)效：治療后，患者意識(shí)未得到任何緩解，昏迷程度未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重?？傆行В斤@效+好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GCS評(píng)分比較 見表3。兩組治療后GCS評(píng)分中睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)及總分均明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高程度更顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組別時(shí)間睜眼 言語(yǔ) 運(yùn)動(dòng) 總分觀察組 治療前（n＝4 5） 治療后對(duì)照組 治療前1.0 7±0.1 3 0.8 2±0.0 7 1.2 1±0.1 5 3.1 0±0.4 1 2.7 9±0.2 6*△ 1.9 3±0.2 1*△ 3.5 5±0.4 6*△ 8.2 7±0.4 6*△1.0 5±0.1 0 0.8 5±0.1 0 1.1 8±0.1 3 2.0 7±0.4 6（n＝4 5） 治療后1.8 2±0.1 7*1.4 6±0.1 6*2.7 4±0.3 8*6.0 3±0.7 3*

2.3 兩組治療前后MMSE及NIHSS評(píng)分比較 見表4。兩組治療后 NIHSS評(píng)分均明顯下降（P＜0.01），MMSE評(píng)分均明顯升高（P＜0.01），且觀察組NIHSS評(píng)分和MMSE評(píng)分改善狀況更為顯著（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后MMSE及NIHSS比較（分，±s）

表4 兩組治療前后MMSE及NIHSS比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 N I H S S評(píng)分 M M S E評(píng)分觀察組 治療前 3 3.2 6±4.4 6 1 7.1 2±2.7 4（n＝4 5） 治療后 1 3.0 5±1.9 3**△△ 2 5.7 3±3.6 1**△△對(duì)照組 治療前 3 2.9 3±4.5 2 1 6.8 6±2.6 8（n＝4 5） 治療后 2 0.7 1±3.1 6** 2 0.3 5±3.1 1**

2.4 兩組臨床預(yù)后比較 見表5。觀察組起效時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組清醒率高于對(duì)照組，再次手術(shù)率和病死率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組臨床預(yù)后比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為［10］，長(zhǎng)期高血壓會(huì)刺激腦內(nèi)小血管的內(nèi)彈力層發(fā)生斷裂，誘發(fā)腦小動(dòng)脈硬化，造成血管張力發(fā)生變化，導(dǎo)致血管局部薄弱處膨出，形成微動(dòng)脈瘤，其是導(dǎo)致高血壓急性腦出血發(fā)生的主要原因。此外，研究表明［11］，腦小動(dòng)脈透明脂質(zhì)樣改變是導(dǎo)致高血壓急性腦出血發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)膜水腫形成，顯著增加了血管通透性，血漿中的脂質(zhì)等成分沉淀于血管壁中，致使小動(dòng)脈發(fā)生纖維蛋白樣壞死，動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)被破壞，最終導(dǎo)致急性腦出血事件發(fā)生。高血壓急性腦出血發(fā)生后，顱內(nèi)各種形狀的血腫會(huì)形成“占位效應(yīng)”，其會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，造成局部微循環(huán)障礙和神經(jīng)功能受損，影響下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層的正常功能，最終表現(xiàn)為意識(shí)障礙。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前西醫(yī)治療高血壓腦出血最重要的手段之一，具有使受損神經(jīng)功能存在恢復(fù)的可能性，但術(shù)后患者意識(shí)障礙仍然困擾著廣大醫(yī)護(hù)人員。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓急性腦出血屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腦為元神和髓海之府，五臟六腑之氣皆上注于腦。腦出血發(fā)生后，氣機(jī)逆亂，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)阻滯，腑氣不通，郁而化火化熱，清竅閉阻，最終形成痰火閉竅證，治療應(yīng)以醒腦開竅、清熱豁痰為根本大法。針刺是中醫(yī)常用的治療方法之一，具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)整氣血、開竅醒腦、固脫啟閉等多種功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺對(duì)高血壓急性腦出血意識(shí)障礙患者具有顯著的療效，其作用機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾方面［12-13］：1）針刺療法能夠有效提高腦組織的抗氧化能力，對(duì)受損腦組織和神經(jīng)功能均具有良好的修復(fù)功能；2）針刺能夠有效糾正腦出血引起的免疫失衡狀態(tài)，減輕由炎癥反應(yīng)引起的腦水腫程度，從而發(fā)揮保護(hù)腦組織和治療意識(shí)障礙的作用。本研究所用針刺處方中，水溝為督脈腧穴，主治暈厥、昏迷等神志類疾病，具有開竅醒神、息風(fēng)清熱之功，是臨床搶救危重癥患者的常用穴位；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，且為八脈之交會(huì)穴，具有養(yǎng)心安神、理氣止痛之功，緊急情況下，快速直刺內(nèi)關(guān)穴，并大幅度捻轉(zhuǎn)提插，針感能夠沿前臂掌側(cè)傳向心臟，從而起到快速促醒作用［14］；十二井穴為經(jīng)外奇穴，由十二經(jīng)之經(jīng)穴構(gòu)成，主治高血壓病、人事不省、中風(fēng)猝倒等疾病；關(guān)元穴為小腸之募穴，主治中風(fēng)、心神、虛勞等??；合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有活絡(luò)通經(jīng)、鎮(zhèn)靜止痛之功；氣海穴為任脈腧穴，具有固脫回陽(yáng)、固本益氣之功，與關(guān)元穴相伍，可增強(qiáng)益氣、保健之功。諸穴合用，共奏醒腦開竅之功。本研究所用羚角鉤藤湯加減方中，生地黃滋陰清熱；川貝母清肺化痰；鉤藤息風(fēng)定驚、平肝清熱；菊花、桑葉平肝清熱；白芍柔肝止痛、斂陰補(bǔ)血；羚羊角息風(fēng)清熱；甘草祛痰、清熱。全方共奏清熱、息風(fēng)、化痰之功。將針刺與羚角鉤藤湯加減方內(nèi)服聯(lián)合用于高血壓急性腦出血的治療中，可顯著增強(qiáng)醒腦開竅、清熱豁痰之功，有助于縮短患者昏迷時(shí)間，降低死亡率，促進(jìn)臨床預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

研究證實(shí)［15］，針刺治療高血壓腦出血療效好，安全性高，其臨床療效與針刺介入時(shí)間具有密切的關(guān)系，介入時(shí)間越早，療效越明顯。本研究中觀察組于術(shù)后3 d即給予針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，對(duì)照組則于術(shù)后2周給予針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，治療方法和療程同觀察組。結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率、GCS評(píng)分、MMSE評(píng)分及清醒率均顯著高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分、起效時(shí)間、再次手術(shù)率和病死率均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果提示超早期針刺聯(lián)合羚角鉤藤湯加減內(nèi)服能夠改善高血壓急性腦出血意識(shí)障礙患者的昏迷狀態(tài)，促進(jìn)患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高預(yù)后效果。