趙 翟 梁 魯 穆托航 楊永濤

（陜西省西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710200）

重癥急性炎病情較為險(xiǎn)惡，且有較高的病死率，主要是因暴飲暴食、酗酒等因素導(dǎo)致胰腺內(nèi)部胰酶激活，引起胰腺水腫、出血及壞死等改變，同時(shí)可導(dǎo)致胃腸、呼吸及神經(jīng)有系統(tǒng)等功能受累［1-2］。其中胃腸功能表現(xiàn)最為明顯，對(duì)病程及預(yù)后有重要影響，盡可能地保護(hù)腸道屏障功能、恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)是阻止其病情惡化的關(guān)鍵。目前重癥急性胰腺炎臨床多以藥物治療為主，必要時(shí)可實(shí)施手術(shù)，但相關(guān)研究報(bào)道［3］鎮(zhèn)痛、控制感染等常規(guī)治療的臨床效果并不理想。中醫(yī)學(xué)對(duì)重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有其獨(dú)特的理論體系，大量的臨床研究證實(shí)［4］，其在此類疾病治療中有一定優(yōu)勢(shì)。柴芍承氣湯加味具有通里清熱活血功效，經(jīng)灌腸給藥后吸收快速、操作簡便，能夠避免藥物對(duì)胃腸黏膜產(chǎn)生的不良刺激［5］。但臨床缺乏此類的全面報(bào)道。本觀察旨在觀察柴芍承氣湯加味灌腸輔助治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸功能及血清胰淀粉酶的影響，分析其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；無血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)病變史；發(fā)病至就診時(shí)間≤48 h；意識(shí)清醒；患者及家屬簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院需急診內(nèi)鏡或者外科手術(shù)者；腸梗阻、胃腸穿孔等急腹癥者；心、肝腎等嚴(yán)重病變者；過敏體質(zhì)者；妊娠或者哺乳階段者；本研究藥物禁忌證者。

1.2 臨床資料 選擇本院2017年6月至2018年12月收治的重癥急性胰腺炎患者91例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例與研究組48例。對(duì)照組男性24例，女性 19 例；年齡 23～70 歲，平均（42.73±8.74）歲；發(fā)病時(shí)間 4～48 h，平均（20.96±7.20） h；類型屬于感染性 6例，酒精性9例，膽源性28例。研究組男性28例，女性20 例；年齡 22～71 歲，平均（44.01±7.28）歲；發(fā)病時(shí)間6～48 h，平均（21.50±6.81） h；類型屬于感染性 8 例，酒精性12例，膽源性28例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以保持電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、解痙止痛、靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、禁食等基礎(chǔ)治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芍承氣湯加味治療：柴胡 15 g，黃芩 15 g，白芍 30 g，大黃 15 g，厚樸 15 g，枳實(shí)15 g，三七 4 g，丹參 15 g，浙貝母 4 g，雞內(nèi)金 15 g，陳皮8 g，紅藤 15 g，荷葉 9 g，甘草 6 g。 濃剪取汁 200 mL，于高溫消毒瓶中保留備用。灌腸前取120 mL中藥加熱至40℃左右。囑患者排空大小便，取側(cè)臥位，于臀下放置軟枕，保持臀部抬高約20 cm。操作者常規(guī)佩戴無菌手套并涂抹液狀石蠟，按摩肛門，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，待括約肌松弛后于肛門緩慢置入尿管（12～16號(hào)），并盡可能地置入肛門內(nèi)部，緩慢注入中藥湯劑，注射完畢后抬高導(dǎo)管末端，并緩慢拔出。囑患者每20分鐘進(jìn)行左側(cè)臥位、平臥位及右側(cè)臥位轉(zhuǎn)換，藥液保留2～3 h后方可排便。1個(gè)療程為5 d，持續(xù)治療2個(gè)療程。于治療結(jié)束時(shí)評(píng)估療效，記錄胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及28 d內(nèi)死亡率。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前及治療結(jié)束時(shí)采集患者2 mL外周靜脈血，選用血液分離機(jī)按3 000 r/min分離10 min，保存于-20℃低溫箱中待檢。采用放射免疫法測(cè)定胃泌素（GAS）、血管活性腸肽（VIP）、胃動(dòng)素（MTL），北京倍愛康生物技術(shù)有限公司。采用碘比色法檢測(cè)胰淀粉酶水平，試劑盒來自上海健美時(shí)醫(yī)用制品公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》［6］擬定。用藥5 d內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，血胰淀粉酶無異常為治愈；用藥7 d內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，血胰淀粉酶無異常為顯效；用藥10 d內(nèi)臨床體征及癥狀完全恢復(fù)，血胰淀粉酶無異常為有效；用藥時(shí)間在10 d以上但上述指標(biāo)仍無改善者為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，用例%表示計(jì)數(shù)資料，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 見表2。研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組 別 n 腹痛緩解 腸鳴音恢復(fù) 排便恢復(fù)研究組 4 8 4.2 7±0.6 3△ 1.8 5±0.2 1△ 2.5 0±0.3 2△對(duì)照組 4 3 6.4 0±0.8 7 4.3 1±0.5 7 3.7 2±0.4 8排氣恢復(fù) 腹脹緩解1.6 5±0.2 1△ 2.3 9±0.3 5△2.2 0±0.3 6 6.8 4±0.9 0

2.3 兩組治療前后胃腸激素水平比較 見表3。治療后，兩組GAS、VIP水平均下降，兩組MTL水平均上升，研究組改善更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后胃腸激素水平比較（±s）

表3 兩組治療前后胃腸激素水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 M T L（p g/m L）G A S（μ m o l/L） V I P（μ m o l/L）研究組 治療前 1 6 6.2 7±2 3.1 9（n＝4 8） 治療后 3 3 0.8 6±4 5.8 4*△對(duì)照組 治療前 1 6 1.4 9±2 6.0 7 1 7 0.3 3±2 4.1 1 9.4 8±1.2 5 1 0 8.4 1±1 3.2 9*△ 3.7 7±0.4 0*△1 7 4.1 3±2 2.7 6 9.1 6±1.5 9（n＝4 3） 治療后 2 5 7.0 1±3 5.1 3*1 3 2.8 5±1 6.0 8* 5.6 2±0.8 6*

2.4 兩組治療前后血清胰淀粉酶水平比較 見表4。治療后，兩組血清胰淀粉酶水平均下降，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清胰淀粉酶水平比較（U/L，±s）

表4 兩組治療前后血清胰淀粉酶水平比較（U/L，±s）

組 別 n 治療前 治療后研究組 4 8 6 6 5.4 2±8 7.1 6 1 0 2.0 7±1 4.0 8*△對(duì)照組 4 3 6 7 3.2 8±8 0.2 4 1 8 6.4 4±2 3.1 3*

2.5 兩組并發(fā)癥和死亡率比較 見表5。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組病死率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組并發(fā)癥和死亡率比較（n）

3 討 論

急性重癥胰腺炎為臨床嚴(yán)重急腹癥之一，嚴(yán)重危及患者生命安全，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其治愈率已上升，但病死率仍較高［7］。外科手術(shù)能夠改變疾病進(jìn)展過程，但有關(guān)研究證實(shí)早期手術(shù)治療非但無法阻止病情進(jìn)展，且可因創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)加劇炎癥狀態(tài)，引起局部或者全身性的繼發(fā)感染，影響病變進(jìn)程，增加并發(fā)癥與死亡可能性［8］。因此藥物治療為其主要手段，但目前缺乏特效藥物治療，孫樂瑾等研究報(bào)道西醫(yī)治療的總有效率較低，本研究也支持此觀點(diǎn)［9］。

重癥急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛、腹痛”等范疇，多因肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、腑氣壅滯，引升降所失，按“六腑以通為用”之準(zhǔn)則，治療應(yīng)以通里攻下、清熱解毒利濕為主［10-11］。柴芍承氣湯加味由大柴胡湯和大承氣湯所組成，方中柴胡和黃芩可除少陽之邪，清熱和解；白芍柔肝養(yǎng)血，配伍生大黃起泄熱通腸之功效，解腹中疼痛；厚樸止嘔和胃、降逆下氣；枳實(shí)消痞除滿、行氣寬中；三七、丹參可行血降脂、活血祛瘀；浙貝母化痰除膿、清熱散結(jié)；雞內(nèi)金健脾和中、消積散結(jié)；陳皮燥濕化痰、健脾行氣；紅藤解毒止痛活血；荷葉升陽除濕，輔以甘草調(diào)和諸藥，和中緩急［12-13］。諸藥合用共奏清熱解毒、通里攻下之功?，F(xiàn)代藥理研究報(bào)道［14-16］，柴胡可促進(jìn)消化酶的分泌，抑制胰腺組織的自身消化；黃芩及厚樸有一定的解熱、殺菌、抗炎作用；大黃有利于菌群的平衡，改善機(jī)體微循環(huán)；枳實(shí)可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)能力及胃腸張力。經(jīng)灌腸給藥可有效減少藥物的苦寒之性對(duì)胃腸道形成的刺激，具有不良反應(yīng)少、吸收好等優(yōu)勢(shì)［17］。本研究顯示，柴芍承氣湯加味灌腸組總有效率相對(duì)較高，僅少數(shù)患者效果較差，說明其可行性高，更能有效減輕痛苦?？赡茉蚺c柴芍承氣湯加味中的通里攻下藥能夠通過機(jī)械排除作用，促進(jìn)毒素及細(xì)菌大量排除，減少毒素堆積，恢復(fù)腸管血液循環(huán)，加上其清熱解毒藥不僅能夠抑制致病菌，還可減輕對(duì)生物膜脂質(zhì)的損傷，活血祛瘀藥又可抑制胰腺外分泌，降低胰管內(nèi)壓，抑制炎癥所致的瀑布效應(yīng)。

胃腸功能障礙是重癥急性胰腺炎的最主要并發(fā)癥，胃腸激素為胃腸道功能的主要調(diào)節(jié)激素，能夠經(jīng)旁分泌、神經(jīng)分泌、內(nèi)分泌等方式參與消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，其中GAS能夠促進(jìn)胃收縮性，加快胃排空［18-19］。VIP可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，延遲胃排空，降低迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致興奮性下降，影響MTL分泌及釋放。MTL作為一種多肽，能夠促進(jìn)胃容積恢復(fù)，且可減少膽囊容。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前患者血清GAS、VIP明顯上升，MTL顯著下降，說明重癥急性胰腺炎患者伴一定程度的胃腸道功能異常，治療后柴芍承氣湯加味灌腸組GAS、VIP及MTL改變更明顯，且胃腸功能恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于常規(guī)治療組，提示其更有利于此類患者胃腸功能的恢復(fù)。胰酶異常激活在重癥急性胰腺炎發(fā)病中的作用已得到臨床研究證實(shí)［20］，胰淀粉酶為重要的水解碳水化合物酶，由胰腺以活性狀態(tài)進(jìn)入消化道，胰腺水腫可阻塞胰腺導(dǎo)管，增加血清中胰淀粉酶濃度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血清胰淀粉酶水平均下降，且柴芍承氣湯加味灌腸組下降更明顯，考慮與其更能有效改善胰腺血供，從而降低胰淀粉酶水平。治療期間兩組不良反應(yīng)率相似，但柴芍承氣湯加味灌腸組病死率相對(duì)較低，進(jìn)一步證實(shí)其療效。

綜上所述，柴芍承氣湯加味灌腸輔助治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者的效果確切，可有效調(diào)節(jié)胃腸激素，改善胃腸功能，降低血清胰淀粉酶水平。但本研究也存在觀察指標(biāo)不夠全面、樣本量有效等局限性，因此仍需更多大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步分析。