王曉鵬 郭玉紅 劉清泉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）［1］。 膿毒癥是 ICU 病房導(dǎo)致患者死亡的常見原因之一，其來勢兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后兇險，給臨床救治工作帶來極大困難。研究發(fā)現(xiàn)胃腸損傷是膿毒癥患者病情加重甚至死亡的主要因素之一，胃腸道在膿毒癥發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起著重要作用，被認(rèn)為是多器官功能不全綜合征（MODS）的“啟動器官”和急危重病應(yīng)激的“中心器官”，有效地防治膿毒癥患者胃腸損傷是減少膿毒癥進(jìn)展和致死的關(guān)鍵［2-4］。西醫(yī)對其缺乏有效的治療，而中醫(yī)對膿毒癥胃腸損傷的治療手段多種多樣，除了傳統(tǒng)內(nèi)治法外，中醫(yī)經(jīng)腧穴的“外治法”治療膿毒癥胃腸功能障礙有著獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 研究資料

通過計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫建庫至2017年12月發(fā)表的關(guān)鍵詞為 “膿毒癥”“膿毒癥休克”“多臟器功能衰竭”“多臟器功能障礙”“胃腸功能障礙”“胃腸功能損傷”“中醫(yī)藥”“中醫(yī)外治法”“針灸”“穴位”“貼敷”“熱敷”的文章，根據(jù)不同資料庫的特征進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞、題名、關(guān)鍵詞和全文的綜合檢索，排除文獻(xiàn)綜述、個案報道、動物實驗，最后篩選經(jīng)皮穴位治療膿毒癥急性胃腸損傷/胃腸功能障礙的臨床隨機(jī)對照試驗（RCT）文獻(xiàn)23篇，其中針刺5篇，電針2篇，貼敷療法14篇，穴位注射2篇。

2 穴位的使用頻率及相關(guān)性

在檢索的23篇臨床隨機(jī)對照試驗的文獻(xiàn)里，統(tǒng)計文獻(xiàn)中所有的穴位，如果一個穴位在同一個研究中使用兩種以上治療方法，則該穴位頻率算1次，最后統(tǒng)計總共使用穴位12個，總頻率為48穴次。見表1。

表1 穴位的使用頻率統(tǒng)計

從表1可看出使用頻率最高的4個穴位依次是神闕穴、足三里穴、天樞、上巨虛，所屬穴位大多都在任脈和足陽明胃經(jīng)上。任脈在《素問·骨空論》里記載“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元”，任脈循腹里，與腹腔胃腸有密切的相關(guān)性。任脈上的神闕穴在外治膿毒癥胃腸損傷時出現(xiàn)的頻次最高，神闕穴別名氣舍、維會、氣合、環(huán)谷、臍中，是治療危重癥的常用穴位，最早記載于《針灸甲乙經(jīng)》，主治“腸中常鳴，時上沖心，水腫大臍平，絕子”，可見神闕穴的主治與危重的胃腸疾病相關(guān)。在《扁鵲心書》里有記載“腸癖下血久不止，老人滑腸困重，乃陽氣虛脫，小便不禁；虛勞人與老人，與病后大便不通，難服利藥”。其描述癥狀類似于現(xiàn)代臨床所見的膿毒癥急性胃腸功能障礙。在《針灸甲乙經(jīng)》云“禁不可刺，刺之令人惡瘍遺矢者，死不治”，故在已檢索到的文獻(xiàn)里神闕穴主要通過穴位貼敷的方法治療膿毒癥急性胃腸損傷，禁針。除了任脈穴外，大多數(shù)穴在足陽明胃經(jīng)上，如足三里是治療胃腸疾病的主穴?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食欲不下，取之三里”?！夺樉拇蟪伞酚涊d“心腹脹滿、臟氣虛憊，真氣不足，大便不通”?！夺樉募滓医?jīng)》里描述到的腹脹不化、善嘔瀉有膿血等癥狀都與膿毒癥胃腸功能障礙類似，統(tǒng)計可知足三里在外治膿毒癥急性胃腸損傷的所有穴位中出現(xiàn)頻次僅次于神闕穴，但是在針灸治療中出現(xiàn)的頻率最高。文獻(xiàn)檢索天樞穴和上巨虛穴出現(xiàn)的頻率僅次于足三里。天樞所主治，《針灸大成》記載“奔豚，泄瀉，腸疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水腫腹……繞臍切痛，時上沖心，煩滿嘔吐……腹脹氣喘”，也表現(xiàn)出了胃腸損傷的癥狀；上巨虛穴屬陽明胃經(jīng)，為大腸經(jīng)的下合穴，其主治，《素問·痹論》云“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄”，其所記載的腸痹就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的胃腸功能障礙，除以上4穴外，還有很多腧穴同樣通過調(diào)理脾胃功能，大補(bǔ)元?dú)鈦碇委熌摱景Y胃腸功能障礙。

通過對文獻(xiàn)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，古代雖無膿毒癥胃腸功能障礙這一病癥，但很多穴位主治所記載的癥狀與膿毒癥胃腸功能障礙類似，為我們中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥胃腸功能障礙提供了新的思路。

3 經(jīng)腧穴“外治法”方法多樣

危重癥的治療手段并非服藥一法，外治法的運(yùn)用歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就記載了人們熟知的針灸術(shù)。外治法對急危重癥的救治應(yīng)用也很廣泛，方法也多種多樣，早在《肘后備急方》中就有記載：熱熨、放血、針刺、艾灸等方法，大多數(shù)外治法跟經(jīng)穴有一定的相關(guān)性。雖然古代沒有膿毒癥急性胃腸損傷這個病名，但是根據(jù)其癥狀，中醫(yī)基于穴位有不同的治療手段，主要包括：穴位貼敷、穴位注射、針刺、電針等方法。見表2。

表2 經(jīng)腧穴“外治法”方法與穴位

3.1 穴位貼敷療法 穴位貼敷是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為主要依據(jù)，將藥物研成細(xì)末，用水、酒、油、醋等調(diào)成糊狀，貼敷于相應(yīng)穴位的一種無創(chuàng)中醫(yī)外治法。清代徐大椿曰“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。穴位貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙有獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復(fù)，改善急性生理與慢性健康情況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分，可降低炎癥指標(biāo)，提高免疫疫功能，增加胃腸耐受。1）促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，改善APACHEⅡ評分。膿毒癥患者胃腸損傷后，腸鳴音較弱或消失，全身狀態(tài)變差，APACHEⅡ評分降低，有研究用吳茱萸粉和丁香粉混合貼敷膿毒癥胃腸功能障礙患者神闕穴，發(fā)現(xiàn)能有效地改善胃腸功能障礙，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，減輕胃腸反應(yīng)及腹腔壓力情況，改善APACHEⅡ評分［5-7］。潘衛(wèi)紅等單用吳茱萸粉貼敷膿毒癥胃腸功能障礙患者神闕穴，發(fā)現(xiàn)治療組在腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［8］。陳名桂等研究發(fā)現(xiàn)茱萸肉桂貼敷神闕穴聯(lián)合腹部按摩可促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，改善嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后，有效促進(jìn)膿毒癥胃腸功能恢復(fù)；蘇玉杰等用如意散貼敷膿毒癥胃腸功能障礙患者神闕穴，也能起到同樣作用［9-10］。2）降低炎癥指標(biāo)，提高免疫功能。消化道是人體最大的細(xì)菌儲備庫，膿毒癥炎癥應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸黏膜缺血、缺氧，胃腸屏障功能損傷，引起腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)更多大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的激活與釋放。有研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可以降低膿毒癥患者炎癥指標(biāo)［11-12］，如古立新等研究發(fā)現(xiàn)舒腹散敷神闕穴能起到對膿毒癥患者胃腸道功能的保護(hù)作用，降低炎癥指標(biāo)，提高免疫功能［13］。王梟研究發(fā)現(xiàn)消脹貼貼敷膿毒癥胃腸功能障礙患者的神闕穴，能夠改善病情嚴(yán)重程度，有效改善胃腸功能障礙，降低炎癥指標(biāo)如降鈣素原（PCT）的水平［14］。3）提高胃腸耐受。膿毒癥患者胃腸損傷后，胃腸耐受降低。梁靜等研究發(fā)現(xiàn)用吳茱萸貼敷神闕穴，經(jīng)治療后觀察組與對照組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率均有提高，觀察組高于對照組［15］。王芳芳研究用吳茱萸粉和丁香粉貼敷膿毒癥胃腸功能障礙患者神闕穴，發(fā)現(xiàn)治療后兩組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率均有提高，治療組高于對照組［16］。宋麥芬等研究發(fā)現(xiàn)用消脹貼貼敷神闕穴，治療組患者在干預(yù)后胃腸耐受性較對照組有明顯好轉(zhuǎn)，治療組干預(yù)前后腸功能障礙評分減少［17］。

3.2 穴位注射療法 穴位注射是將藥物注入穴位內(nèi)產(chǎn)生治療效應(yīng)的一種方法。近年來穴位注射也逐漸成為膿毒癥胃腸功能障礙的一種輔助治療方式。通晴等給予膿毒癥胃腸功能障礙患者足三里注射新斯的明聯(lián)合大承氣湯治療，發(fā)現(xiàn)治療后治療組APACHEⅡ及SOFA評分低于對照組，腸鳴音多于對照組，腹內(nèi)壓與腹圍小于對照組，CRP、IL-6、MAD水平明顯低于對照組，SOD、GSH、T-AOC 水平觀察組高于對照組［18］。汪勤同樣用新斯的明注射足三里，同時給予芒硝外敷聯(lián)合血必凈，研究發(fā)現(xiàn)治療后能明顯改善嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床癥狀、凝血指標(biāo)和器官功能，降低炎癥指標(biāo)水平［19］。在已檢索到文獻(xiàn)中，沒有單獨(dú)穴位注射治療膿毒癥胃腸功能障礙的研究，均聯(lián)合其他治療方法，穴位注射作為一種新的輔助治療方法，為中西醫(yī)結(jié)合輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙提供了新的方法。

3.3 針刺治療法 針刺是歷史最悠久、最常用的外治法，應(yīng)用范圍極其廣泛，同樣用來治療膿毒癥胃腸功能障礙。方軍等在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺膿毒癥胃腸功能障礙患者的足三里、上巨虛、上廉、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)針刺療法對嚴(yán)重膿毒癥患者其胃腸功能障礙的恢復(fù)以及胃腸激素的改善有著顯著意義［20］。虞意華等針刺老年膿毒癥胃腸功能患者足三里、上巨虛、中脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)針灸能夠有效地改善老年嚴(yán)重膿毒癥患者的胃腸道臨床癥狀，顯著減少胃潴留及腹腔內(nèi)壓力水平，增加血清MOT水平，降低GAS水平、降低APACHEⅡ評分及MODS病情嚴(yán)重程度評分［21］。卓劍豐等對老年嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙患者針刺上巨虛穴、天樞穴、中脘穴、內(nèi)關(guān)穴以及氣海穴，發(fā)現(xiàn)治療后治療組患者在反/嘔吐消失時間、排便次數(shù)、腸鳴音恢復(fù)時間等指標(biāo)明顯降低［22］。王晶晶等針刺膿毒癥胃腸功能障礙患者雙側(cè)足三里，發(fā)現(xiàn)針刺雙足三里對腹腔內(nèi)壓力、胃潴留量在治療第3、7日均較治療前顯著降低；腸鳴音在治療后第3、7日較治療前顯著增多［23］。韋志友給予患者針刺上脘穴、中脘穴、下脘穴、天樞穴、足三里、陽陵泉穴，研究發(fā)現(xiàn)可以顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸道動力，使異常腸鳴音趨于恢復(fù)正常［24］。

3.4 電針療法 電針療法是傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的一種新的治療方法，適合于毫針刺法的所有病癥。吳建濃等給予膿毒癥患者電針治療，取穴足三里、天樞、上巨虛、下巨虛，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用電針，能改善膿毒癥患者的腸道通透性，盡快地恢復(fù)腸道功能［25］。蔡莉娟取同樣的穴位給予電針治療，發(fā)現(xiàn)電針干預(yù)能增加患恢復(fù)腸道功能，早期實現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)［26］。電針療法為傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)治療重癥開辟了新的思路。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)機(jī)理研究

經(jīng)腧穴“外治法”治療膿毒癥胃腸功能障礙，可以避免藥物口服后經(jīng)肝腸循環(huán)被代謝滅活的缺點(diǎn)，也為ICU病房一些禁食水的患者提供了新的治療思路。神闕穴是穴位貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的主要穴位，因為神闕穴位于肚臍處，皮下組織較薄，無脂肪組織，有豐富的毛細(xì)血管及大量的淋巴管，并且靠近腹主動靜脈，有利于藥物的吸收［15］。穴位貼敷所選用藥物最多的是吳茱萸。研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸的主要有效成分為生物堿，對胃腸有雙向調(diào)節(jié)作用［27］，吳茱萸次堿可直接抑制環(huán)氧酶2（COX-2）的活性，從而減少前列腺素生合成和花生四烯酸的釋放，有抗胃黏膜損傷的作用［28］，且吳茱萸堿和吳茱萸次堿透皮性強(qiáng)，易吸收。其次穴位貼敷常用的藥物丁香，其主要成分丁香酚具有抑制金黃色葡萄球菌及肺炎、志賀氏痢疾、大腸、變形、結(jié)核等桿菌的作用［29］。其他一些貼敷神闕穴的藥物基本都具有容易吸收，緩解胃腸痙攣，抗胃黏膜損傷、抗菌等的藥性特點(diǎn)。針刺是最常見的外治法，足三里是治療該疾病最常用的穴位，研究發(fā)現(xiàn)可能針刺足三里后自律神經(jīng)的神經(jīng)中樞興奮點(diǎn)也可以被激活，以此降低胃G細(xì)胞的興奮點(diǎn)，從而減少 GAS的形成以及胃酸減少［20］。不同的配穴均能達(dá)到一定的治療目的。多項研究發(fā)現(xiàn)針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙，可能是通過調(diào)節(jié)胃腸激素來實現(xiàn)的，針刺對胃泌素的調(diào)節(jié)具有雙向作用［21-24］。電針是傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)結(jié)合的新技術(shù)，其治療膿毒癥胃腸功能障礙的機(jī)制可能與改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環(huán)、拮抗炎性介質(zhì)有關(guān)［25-26］。

5 討論與展望

經(jīng)腧穴“外治法”治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效在臨床上已得到了驗證，但對其研究的文獻(xiàn)相對較少。經(jīng)腧穴“外治法”治療膿毒癥胃腸功能障礙有其亮點(diǎn)和不足，其亮點(diǎn)是操作安全簡便，毒副作用少，為中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒癥提供了新的思路，其不足有三方面。第一，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究。第二，療效觀察指標(biāo)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。第三，很多研究只描述了其在臨床上具有很好的療效性，但對其產(chǎn)生療效的機(jī)制闡釋不清。因此在以后的研究中有待于進(jìn)一步開展設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量、多中心的隨機(jī)對照試驗，同時也需制定統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，這樣才會更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才會對經(jīng)腧穴“外治法”治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效機(jī)制有進(jìn)一步的認(rèn)識。