劉麗麗 王有鵬 景偉超 關洋洋△

（1.哈爾濱理工大學，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組、腸道病毒71型多見）引起的急性發(fā)疹性傳染病，臨床以手掌足趾、臀部及口腔皰疹，或伴發(fā)熱為特征。少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等。多發(fā)生于學齡前兒童，尤以嬰幼兒發(fā)病率最高。自1987年開始被報道以來，本病已波及我國大部分地區(qū)［1］，并呈區(qū)域性流行特點。其中，北緯 45°以北的高緯地帶，每年至少2個月的時間日平均氣溫在0℃以下，冬季漫長、氣候嚴酷的城市，被稱為寒地城市［2］。臨床發(fā)現(xiàn)，寒地城市小兒手足口病臨床特點鮮明，與其氣候、地域特點密不可分。本研究參考《手足口病診斷指南 2010 版》［4］，試運用溫病理論“一元化”地分析、闡明地域、氣候、體質(zhì)、邪氣在手足口病發(fā)病機制中的作用，以形成寒地小兒手足口病的中醫(yī)辨治體系?，F(xiàn)詳述如下。

1 中醫(yī)對手足口病的認識

本病為急性發(fā)熱、出疹性傳染病，大多醫(yī)家將其總歸于“溫病”范疇，因其具有傳染性，可稱為“溫疫”。因其發(fā)熱兼有局部紅腫、潰爛，有人稱之為“溫毒”。眾中醫(yī)醫(yī)家、學者對本病病因病機的認識尚存在分歧，可能與不同的地域氣候特點、人的體質(zhì)特點及邪氣致病特點有關。

2 基于溫病理論對寒地小兒手足口病的認識

寒地城市小兒手足口病乃風溫毒邪所致，輕者傷脾、襲肺，三焦不暢，膀胱經(jīng)氣不利，內(nèi)濕與熱毒蘊阻于脾、肺、膀胱、心經(jīng)絡局部；重者按衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律由衛(wèi)入氣及營；危重者逆?zhèn)餍陌?，邪陷厥陰。整個過程以風溫毒邪致病為核心，“三焦不暢”為風溫毒邪致病的進一步的演變結果，為伴隨的病理改變。此外，手足口病在兒童中廣泛流行，故病因病機的探討須結合小兒生理病理特點。

2.1 “風”邪為重要致病因素 國內(nèi)很多學者研究表明，氣候因素與手足口病疫情存在相關性［3］。中醫(yī)認識、治療疾病注重“天人相應”。早在《素問·異法方宜論》就指出“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也”。我國幅員遼闊，地形復雜，地域不同，五行主氣亦不同，故氣候特點、人的生活習慣及體質(zhì)迥異，發(fā)病特點也差別很大。寒地多屬于溫帶大陸性季風氣候，全年多風；且寒地緯度高、海拔較高、遠離海洋，晝夜溫差大，中醫(yī)認為冷熱交替亦可為“風”?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩啤氨狈秸撸斓厮]藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫”。北方寒地寒冷季節(jié)漫長，日照時間短，人們相對少動，代謝速度較慢，肥甘厚膩飲食相對較多，因此北方人形體敦厚，腠理致密而少開泄。至夏季濕熱之氣盛行，腠理開，加之風氣之開泄，易為風邪所襲。此外，肺為嬌臟，小兒肺常不足，衛(wèi)表不固，更易感受風邪。風為陽邪，易襲陽位，葉天士曰“溫邪上受，首先犯肺”，因此，感受手足口病邪氣初起表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽紅、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)等邪犯肺衛(wèi)的癥狀。手足口病出現(xiàn)重證時可表現(xiàn)為抽搐、肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)等，為邪陷厥陰、肝風內(nèi)動所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”。《手足口病診斷指南2010版》［4］（以下簡稱《指南》）在治療上，用辛涼輕劑銀翹散為主方疏散在外之風熱；用羚角鉤藤湯為主方清熱平肝以息內(nèi)風，結合“涼開”之劑以醒神開竅?？梢姟帮L”邪因素已為專家們之共識。在寒地手足口病的治療上，我們更重視“辛涼輕解”“清熱息風”之法的合理運用。

2.2 手足口病的傳變規(guī)律和不同轉(zhuǎn)歸符合 “風溫”邪氣特點 中醫(yī)向來注重邪氣和正氣的辨證關系，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。手足口病大都預后良好，在1周內(nèi)痊愈。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎［4］。部分病例表現(xiàn)為由衛(wèi)及氣，再由氣及營的傳變規(guī)律。如寒地黑龍江地區(qū)小兒手足口病的證型包含了邪犯肺衛(wèi)證、肺胃熱熾證、氣營兩燔證［5］，此證型特點符合風溫病“衛(wèi)-氣-營”而少入“血”的傳變規(guī)律。而濕溫病只要不化燥成溫，一般不入營分、血分，始終流連在氣分［6］。 “溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，未“逆?zhèn)鳌保f明感受的邪氣熱勢較微，不足以煎熬津液成痰，或患兒正氣充盛，心氣、心陰尚足，素體痰邪不盛，邪氣不陷，心絡不閉?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)認識到了重型的手足口病是由腸道病毒71型引起的，此類邪氣熱勢較盛，可“逆?zhèn)餍陌跋葚赎帯?，符合風溫病的傳變特點。病邪熱勢盛，正氣相對虛，年齡越小這種矛盾越突出，且年齡越小，肺、脾、腎越不足，越易生痰，外熱一陷，里絡就閉，與“手足口病重癥病例尤其是小于3歲者病情進展迅速”［4］的臨床特點相吻合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，《溫病條辨·下焦篇》第36條“暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之；入厥陰麻痹者，連梅湯主之”［7］。痰熱蒙蔽心包，即心營痰蒙熱擾，表現(xiàn)為神昏譫語或昏聵不語，而邪陷足厥陰肝經(jīng)可表現(xiàn)為肝風內(nèi)動的四肢抽搐，均類似手足口病高熱、嗜睡、易驚、譫妄、肢體抖動、肌陣攣等臨床癥狀。此時熱勢較盛，似有暑邪之性，灼傷肝陰，筋脈失養(yǎng)，表現(xiàn)為肢體麻痹、腱反射減弱或消失等后遺癥。這些癥狀與濕溫病“濕熱釀痰，蒙蔽心包”之“身熱不揚、時昏時醒、呼之能應”有本質(zhì)的不同。而《指南》［4］在治療重型病例時選用清肝息風、清心涼營、豁痰開竅的羚角鉤藤湯加減和“涼開之劑”安宮牛黃丸、紫雪丹，而非化濕清熱、芳香開竅之劑如蘇合香丸或至寶丹，印證了重型病例的病機為風溫病的痰熱蒙蔽心包及邪陷厥陰、肝風內(nèi)動，而非濕溫病的“濕熱釀痰，蒙蔽心包”。

2.3 “濕”為繼發(fā)病理產(chǎn)物，非病邪特點 臨床上，濕溫病可從陽化燥成溫熱病，進而演變成溫熱病的傳變過程。但需滿足 “熱邪偏盛”“陽盛體質(zhì)”“過用溫燥之品”3個條件，濕與熱結的濕溫病，濕與熱的消長轉(zhuǎn)變是較漫長的，與臨床上手足口病癥狀表現(xiàn)輕微而迅速出現(xiàn)肺水腫、肺出血等危重癥不相符合［8］。小兒雖“陽常有余”，但陽總歸“稚陽”，無法達到“陽盛”；而“過用溫燥”的誤治因素在現(xiàn)代臨床上基本不存在。因此，“濕溫病‘從陽化熱’轉(zhuǎn)歸成溫熱病”假說不成立，那么濕溫病的假設也就不成立。濕邪從何而來？《素問·經(jīng)脈別論》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。因此，濕乃三焦不暢化生而來，即邪氣侵犯肺、脾，脾失運化，肺失通調(diào)，三焦水道不通，膀胱失于氣化，加重三焦氣機壅滯，內(nèi)濕形成。臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、神情倦怠，甚或精神萎頓、苔膩或黃膩等。

日本學者的一項研究表明：手足口病的流行和當?shù)厍?～3周的濕度和溫度呈正相關［9］。寒地黑龍江手足口病高發(fā)于夏秋季節(jié)7～9月［5］，為自然界濕熱之氣主令，此季節(jié)濕熱氤氳蒸騰，易致三焦氣機不暢，內(nèi)濕與外濕相合，加速發(fā)病進程，此“濕”為六氣之濕，而非邪氣特點。此外，“濕邪重濁黏滯”“濕熱相合如油裹面”，臨床上手足口病患兒多為高熱，病程較短，多在10 d以內(nèi)［5］，部分病例進展較快，與濕溫病“傳變較慢、病勢纏綿”迥異，印證了手足口病的病邪特點以“溫熱”為主而不以“濕”為主。眾醫(yī)家在闡述手足口病的病因時，對于“濕”的存在并無太大分歧。 《指南》［4］在列舉治法時，雖提出“化濕”，但并未將“化濕”置于語首；在列舉方藥時，盡管未標明使用劑量或比例，但從藥性和藥味數(shù)量分析，化濕藥多作臣藥或佐藥，有芳香化濕的青蒿、藿香、佩蘭，淡滲利濕的通草、滑石、川萆薢、生薏苡仁，藥性偏于柔和，熱象明顯時才考慮用苦寒的梔子、黃芩、黃連。 因此，可以推斷《指南》［4］承認有“濕”的因素，但并未將“濕”作為主要的致病因素。從臨床來看，越來越多的手足口病病例發(fā)生于夏秋以外的季節(jié)，如春季、初冬，非典型濕溫病所能解釋［10］。

2.4 “毒”蘊阻部位反映了病變臟腑 手足口病主要表現(xiàn)為口腔、手足、臀部的丘疹、皰疹，乃內(nèi)濕與熱毒蘊阻于經(jīng)絡局部，因皮疹不甚疼痛，故為“蘊阻”而非“結”于血絡?！缎盒l(wèi)生總微論方·唇口病論》述“風毒濕熱，隨其虛處所著，搏于血氣，則生瘡瘍”［11］。風毒濕熱于“虛處”與“血氣”相搏，可理解為手足口病的皮疹多在四末，或遠心的口唇，或常因坐擠壓的臀部，氣血運行較緩，濕邪、熱毒易阻滯。這種理論同樣可在臨床實踐中得到驗證。如《指南》［4］在治療的濕熱郁蒸證時用到了牡丹皮、赤芍，即為濕邪、熱毒蘊阻于局部，氣滯血瘀的病機而設。邪氣蘊阻的部位反映病變的經(jīng)絡及對應的臟腑?！抖徽钚姆ㄒE》云“水泡濕淫克脾經(jīng)，手足稠密身面輕”［12］，《幼幼集成》曰“如舌上生瘡，赤者謂之赤口瘡，此熱在心脾二經(jīng)”，又曰“但云六經(jīng)加味，而不指明處所，未免闕略。今分晰之，以便治療。太陽經(jīng)所屬：項、背、腰、臀、足外臁、足腨……太陰經(jīng)所屬：中脘、四肢、兩足胕；少陰經(jīng)所屬：臍腹、手足心、手足內(nèi)臁、足跟”［13］。 風溫毒邪內(nèi)乘心、脾二經(jīng)，心脾熱盛，心氣通于舌，脾氣通于口，且脾主四肢，故手足部、口舌可見丘疹、皰疹。脾失運化，肺失通調(diào)，三焦水道不通，膀胱失于氣化，膀胱經(jīng)氣不利，內(nèi)濕與熱毒蘊阻于膀胱經(jīng)絡，故臀部可見丘疹、皰疹?！队脶t(yī)宗金鑒·編輯痘疹心法要訣·痘形并證治門》中“鱗坐”注解認為“臀”為至陰之地，乃“毒火太甚”所致［14］；又膀胱屬下焦，邪傳至下焦提示病深邪重。因此，皮疹見于臀部提示毒熱較甚，病情較重。丘疹、皰疹現(xiàn)于臀部的病機及臨床意義，鮮有學者提及，結合經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、三焦辨證加以解釋，看似自圓其說，而非憑空捏造。《指南》［4］用歸膀胱經(jīng)的滑石、白茅根、萆薢等疏利膀胱經(jīng)氣，已助氣血暢通，濕、毒無所依附，促進康復，是為有力佐證。

2.5 “三焦不暢”為伴隨的病理改變 “三焦不暢”主要由外邪侵襲肺、脾所致，可因內(nèi)傷積滯誘發(fā)或加重；而內(nèi)濕由“三焦不暢”所生，且兩者相互影響，互為因果，惡性循環(huán)。良好的生活條件，長輩的嬌寵，肥甘厚膩的地域飲食特點及飲食不能自節(jié)等因素使小兒易生積滯，日久損傷脾胃，生濕可誘發(fā)或加重“三焦不暢”。若化熱則可出現(xiàn)心脾積熱證或胃熱熾盛證，表現(xiàn)為心煩、口舌疼痛拒食、溲赤便結、舌紅、脈數(shù)有力等。若蘊濕生熱傷陰，則小兒更易感風溫邪氣，感邪后兩熱相搏，充斥內(nèi)外，表現(xiàn)為一派陽、熱、實之象，甚至發(fā)生入營、動風之傳變。這符合普通病例和重型病例手足口病病機的一般演變規(guī)律。在手足口病危重型病例的發(fā)展過程中，可出現(xiàn)咯吐粉紅色或血性泡沫痰，相當于現(xiàn)代醫(yī)學神經(jīng)性肺水腫，可能是腸道病毒71型引起腦干損傷，致交感神經(jīng)興奮，釋放大量腎上腺素能遞質(zhì)，引起廣泛周圍血管收縮，體循環(huán)血液大量進入到肺循環(huán)引起的肺水腫［15］。 中醫(yī)認為此乃熱毒熾盛，重傷肺、脾、心，三焦閉塞，水飲內(nèi)聚，凌心迫肺，傷及心陽，心血瘀滯，津不化加重飲停，飲瘀互結，宗氣虛陷。此病機早期的關鍵在于飲邪，與心源性肺水腫早期以心陽虛衰為主的病機不同，故治療時考慮以瀉肺逐水為主，方用己椒藶黃丸合參附湯加減［16］?？傊?，“三焦”病變在整個病理發(fā)展過程中居于重要地位。

3 結 語

中醫(yī)的精髓是辨證論治，而病因病機是連接“證”與“治”的橋梁。臨床療效和對臨床的指導意義是檢驗病因病機是否科學、嚴謹?shù)闹匾獦藴?，因此，病因病機的提出除了符合中醫(yī)理論中相關病證特有的發(fā)展演變規(guī)律，還應當對臨床有普遍的指導意義及指導下的良好的療效。中醫(yī)藥防治手足口病在疫情防控中起著重要作用，越來越被社會所認可，未來應具有更為廣闊的前景。雖本病可查閱的古籍文獻有限，但在各醫(yī)家不懈鉆研下，大都取得了滿意的臨床療效。目前，中醫(yī)對手足口病病因病機的認識還相對模糊，缺乏系統(tǒng)性、完整性，再加上不同地域氣候不同、人的體質(zhì)不同，眾醫(yī)家在認識上很難達成共識。筆者通過觀察寒地小兒手足口病的臨床特點，結合專家們的共識，分析、總結、歸納出適合寒地小兒手足口病的病因病機，為寒地小兒手足口病形成較為系統(tǒng)的中醫(yī)辨治體系及手足口病的防控盡綿薄之力。