施 榮

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201210）

急診科作為醫(yī)院救治急、危重癥患者的重點(diǎn)科室，其業(yè)務(wù)水平一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院整體救治能力，其發(fā)展也因此越來越受到重視［1]。中醫(yī)院急診科也承擔(dān)了大量急、危重癥診療工作，中醫(yī)院急診科醫(yī)師作為中醫(yī)急診學(xué)科主體，是發(fā)展中醫(yī)急診的中堅(jiān)力量，是推動中醫(yī)急診事業(yè)發(fā)展的源動力。但目前中醫(yī)院急診科醫(yī)師及學(xué)科面臨諸多問題，嚴(yán)重影響自身發(fā)展和中醫(yī)急診學(xué)科建設(shè)［2-3]。筆者從事中醫(yī)急診工作，對中醫(yī)院急診科人才培養(yǎng)有粗淺認(rèn)識，現(xiàn)就此作一論述，并初步提出解決設(shè)想。

1 現(xiàn)狀及存在問題

與綜合醫(yī)院急診科醫(yī)生一樣，中醫(yī)急診醫(yī)師同樣存在工作壓力大、缺乏職業(yè)興趣、職業(yè)倦怠感明顯等問題；同時中醫(yī)急診醫(yī)師還存在因長期實(shí)踐西醫(yī)，導(dǎo)致中醫(yī)技能缺失，甚至懷疑中醫(yī)的現(xiàn)象，現(xiàn)就以上問題展開論述。

1.1 工作壓力大，缺乏職業(yè)興趣 急診科是醫(yī)院的重點(diǎn)科室，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)院門、急診就診的急、危重癥患者診治工作。急診科患者多屬于急或危重患者，病情較?？苹颊邚?fù)雜，且疾病譜廣，有發(fā)病突然，病史模糊等特點(diǎn)。急診科病患及家屬的特殊性，導(dǎo)致急診醫(yī)師工作壓力大較其他?？聘鼮槊黠@。其壓力主要來自兩個方面，一是疾病診療方面。醫(yī)師在診治患者中，因急診患者病情危重，稍有不慎就會導(dǎo)致患者病情加重甚至出現(xiàn)死亡，所以在工作中，醫(yī)師長期處于注意力高度集中狀態(tài)，對醫(yī)師心理和生理造成極大壓力。另一方面，急診科患者流動性大，且就診患者及陪同人員也因疾病急性發(fā)作，急于得到迅速而有效的救治，常伴有情緒激動、語言過激等行為。急診科醫(yī)師除面對錯綜復(fù)雜的病情外，要花大量精力在較短時間內(nèi)與患者及家屬進(jìn)行溝通，交待病情并最大限度建立醫(yī)患信任，長此以往，給急診科醫(yī)師造成巨大的職業(yè)壓力［4]。

長期的壓力嚴(yán)重影響急診科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)興趣。所謂職業(yè)興趣是興趣在職業(yè)方面的表現(xiàn)，是指對某種職業(yè)活動具有比較穩(wěn)定而持久的心理傾向，使人對某種職業(yè)給予優(yōu)先注意，并向往之。職業(yè)興趣主要注重后天培養(yǎng)，以好奇的目光與探索的精神接近從事的工作，發(fā)現(xiàn)新的觀點(diǎn)與價值［5]。在工作、學(xué)習(xí)過程中切身體驗(yàn)到的滿足和快樂是產(chǎn)生職業(yè)興趣的源動力。醫(yī)師對職業(yè)抱有興趣，可以促進(jìn)個人自身職業(yè)生涯規(guī)劃，增強(qiáng)臨床診療中對患者的尊重和關(guān)懷，增加求知和探索新知識和新進(jìn)展的主觀能動性［6]。長期在高強(qiáng)度、高壓力及醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境中工作，醫(yī)師較難培養(yǎng)起良好的職業(yè)興趣。在繼續(xù)教育學(xué)習(xí)方面也表現(xiàn)為主觀能動性不足，缺乏主動探索新領(lǐng)域、新知識的源動力。而醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育目的是讓醫(yī)師掌握醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，提高自身綜合素質(zhì)［7]。職業(yè)興趣的缺乏將嚴(yán)重影響醫(yī)師主動參與繼續(xù)教育或自發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，與其他?？漆t(yī)師相比，在“醫(yī)、教、研”各方面核心競爭力不足。

1.2 對大部分慢性疾病整體認(rèn)識不足，鮮有實(shí)施中醫(yī)治療機(jī)會 急診內(nèi)科的主要任務(wù)是救治急性發(fā)病或危重患者，通過快速有效的治療手段，使病情趨于平穩(wěn)后，有機(jī)會接受?？浦委煟?]。筆者將急診患者分為以下5類。第1類：病程短，病情輕的患者。此類患者以急性發(fā)作的感染性疾病為主。如上呼吸道感染、腸道感染等?；颊咄ㄟ^急診科診治后，絕大部分在短時間能痊愈，少有發(fā)生疾病加重或并發(fā)其他疾病，如心肌炎、格林巴利等情況。第2類：急性起病的危重患者，如重癥感染、重病中暑、中毒等。這類患者在積極穩(wěn)定生命體征，針對病因治療的同時，應(yīng)快速轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行積極治療。絕大多數(shù)醫(yī)院急診科均有完善的ICU配制及轉(zhuǎn)入制度。第3類：新發(fā)現(xiàn)的疾病，但需要?？崎L期治療的患者，因癥狀突然加重而首次就診于急診。如冠心病、高血壓、糖尿病、甲亢、腫瘤等。此類患者通過急診快速的診治后，需要轉(zhuǎn)入專科進(jìn)一步明確病因并制定完善的治療方案，長期治療。第4類：慢性疾病因某些誘因出現(xiàn)急性加重，或急性并發(fā)癥患者。如慢性阻塞性肺病急性加重、慢性心衰急性加重，肝硬化上消化道大出血、糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷等。以上患者通過急診搶救、留觀或監(jiān)護(hù)室收治穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入?？评^續(xù)治療原發(fā)疾病。第5類：疾病終末期或急性發(fā)病搶救無效患者，多數(shù)疾病終末期或急性危重患者因病情加重死于急診科或就診前。此類患者多以循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腫瘤多見［9]。通過對急診患者進(jìn)行以上分類，不難發(fā)現(xiàn)，急診內(nèi)科診療工作中，以第3、4類患者為主，但因其職能屬性與?？撇煌?，鮮有機(jī)會對慢性疾病進(jìn)行長期中醫(yī)或西醫(yī)治療，這將導(dǎo)致對慢性疾病中、西醫(yī)最新診療進(jìn)展了解不足，更缺乏長期實(shí)施中醫(yī)治療的經(jīng)驗(yàn)積累。

1.3 長期實(shí)踐西醫(yī)，中醫(yī)臨床技能缺失，對中醫(yī)信心不足 近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，形成了完整的生命救治體系并進(jìn)行推廣，并不斷發(fā)展完善。完整的生命救治體系，加上簡單快捷的給藥方式，機(jī)制明確、臨床療效顯著，且可實(shí)施監(jiān)控量化的西藥，給急危重癥患者救治帶來了顯著受益，并成為當(dāng)前急診救治中的主要手段。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，有關(guān)中醫(yī)中藥在急危重癥的運(yùn)用及教育模式也有長足的發(fā)展［10-11]，并針對中藥制劑及給藥方式單一等不足，大量學(xué)者進(jìn)行了深入研究，研發(fā)出了多種療效明確，給藥方式快速的現(xiàn)代中藥制劑，如參附注射液、生脈注射液、麝香保心丸、丹參滴丸等藥物，包括針刺治療在心腦血管疾病中的運(yùn)用也取得了臨床及動物實(shí)驗(yàn)證據(jù)。但以上中藥現(xiàn)代制劑及治療方案也存在缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床推廣不足，實(shí)施有難度等問題，導(dǎo)致中醫(yī)藥在急診搶救或診療中的地位越來越處于從屬地位。中醫(yī)院急診內(nèi)科醫(yī)師也越來越依賴應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行日常診療救治工作，使急診科醫(yī)生在急診工作中使用中醫(yī)藥的意識淡化，中醫(yī)臨床技能不足或缺失，甚至也出現(xiàn)懷疑中醫(yī)藥在急診中作用及地位的趨勢，嚴(yán)重影響醫(yī)患對中醫(yī)藥治療急、危重病的信心。雖然諸多學(xué)者以多種形式倡導(dǎo)實(shí)踐、發(fā)展中醫(yī)急診學(xué)科，培養(yǎng)中醫(yī)急診人才，但仍有很大的努力空間。

1.4 職業(yè)倦怠感明顯，隨著年齡增長，部分急診內(nèi)科醫(yī)師成為科室乃至醫(yī)院發(fā)展的負(fù)擔(dān) 在心理方面，急診醫(yī)師因?yàn)槠涔ぷ鲀?nèi)容以處理危急重癥為主，長期處于高工作壓力、高強(qiáng)度的工作狀態(tài)，且面臨的醫(yī)患關(guān)系更加復(fù)雜，很容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，此類現(xiàn)象在醫(yī)務(wù)人員中具有典型性［12]。職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生，將明顯影響其工作效率，耽誤患者的治療。在生理方面，急診科的工作特點(diǎn)要求從業(yè)醫(yī)生除具有良好的專業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)大的心理素質(zhì)外，還要具有良好的身體素質(zhì)以應(yīng)對日常的搶救。尤其急診科值夜班，除容易使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠外，也對急診科醫(yī)生身心提出極大挑戰(zhàn)。隨著年齡的增加，越來越多的急診科醫(yī)生疲于應(yīng)付“曾經(jīng)”得心應(yīng)手的日常診療工作。與年輕醫(yī)師相比，體力及精力方面的局限，明顯的職業(yè)倦怠感，前期投入科研、教學(xué)不足，對疾病整認(rèn)識欠缺，中醫(yī)技能不嫻熟，醫(yī)院沒有健全急診科醫(yī)師人才培養(yǎng)及分流機(jī)制等，導(dǎo)致高年資急診科醫(yī)師缺乏綜合競爭力，甚至成為科室乃至醫(yī)院發(fā)展的負(fù)擔(dān)。

2 解決措施

受多種原因的影響，中醫(yī)急診學(xué)的發(fā)展較為緩慢，在民眾，甚至中醫(yī)急診醫(yī)師中形成中醫(yī)是“慢郎中”的印象［13]?！奥】粗嗅t(yī)，急病看西醫(yī)”越來越成為患者及醫(yī)師的主流思潮。雖然有眾多學(xué)者不斷論述中醫(yī)在急性病中的重要地位和作用［14]，但并未有效阻止中醫(yī)在急危重癥臨床陣地的淪失。筆者認(rèn)為，要解決目前中醫(yī)急診面臨的諸多問題，應(yīng)圍繞培養(yǎng)中醫(yī)急診人才為主展開，主要為以下幾個方面。

2.1 開展中醫(yī)急診臨床技能培訓(xùn)，加強(qiáng)名醫(yī)下急診，樹立中醫(yī)治療急、危重病信心 當(dāng)前，急診醫(yī)學(xué)隊(duì)伍年輕化日趨明顯，大量中高年資醫(yī)師不愿長期從事急診臨床工作，就職于急診科的多以剛?cè)肼殻R床經(jīng)驗(yàn)不豐富的年輕醫(yī)生為主。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響中醫(yī)學(xué)在急診的發(fā)展和傳承。要發(fā)展中醫(yī)急診，與其他專業(yè)領(lǐng)域一樣，中醫(yī)急診臨床技能培訓(xùn)也應(yīng)強(qiáng)化人才培養(yǎng)，深入開展繼續(xù)教育［15]。繼續(xù)教育模式可分以為下幾種模式：第一，圍繞中醫(yī)急診技術(shù)，開展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。學(xué)習(xí)班可以快速、深化對中醫(yī)急診理論的學(xué)習(xí)，為中醫(yī)急診臨床專業(yè)技術(shù)人才成長創(chuàng)造條件。學(xué)習(xí)班的內(nèi)容也應(yīng)緊扣臨床常見、多發(fā)急危重病的中醫(yī)診療技術(shù)為主開展，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，建立完善的中醫(yī)治療急危重癥的理論體系，并進(jìn)行推廣實(shí)踐。第二，師承教育，加強(qiáng)名醫(yī)下急診工作。師承教育為中醫(yī)人才培養(yǎng)做出了巨大貢獻(xiàn)，近年有關(guān)中醫(yī)師承教育的開展，國家擬定并實(shí)施了全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承與學(xué)位銜接工作方案，但以上工作主要集中在中醫(yī)治療常見慢性優(yōu)勢疾病的?？茷橹?，針對中醫(yī)急診方面的師承教育開展嚴(yán)重不足，鮮有醫(yī)院名老中醫(yī)到急診一線對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行中醫(yī)臨床技能帶教培訓(xùn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)名醫(yī)下急診的師承教育，讓名老中醫(yī)通過應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)解決急診常見、多發(fā)疾病，實(shí)踐中醫(yī)治療急危重病來培養(yǎng)中醫(yī)急診人才，重新在患者及中醫(yī)急診醫(yī)師心中樹立中醫(yī)治療急、危重病的信心。第三，設(shè)立中醫(yī)急診人才培養(yǎng)基金及獎勵機(jī)制。如前所述，因?yàn)榧痹\專業(yè)的特殊性，中醫(yī)急診在人才培養(yǎng)及科研課題申報中，存在專業(yè)性不強(qiáng)，或與其他領(lǐng)域交叉等現(xiàn)象，使中醫(yī)急診在人才培養(yǎng)及科研課題方面存在一定難度。為更好促進(jìn)中醫(yī)急診人才培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)急診的發(fā)展，應(yīng)從不同層面設(shè)立中醫(yī)急診人才培養(yǎng)基金及獎勵措施，促進(jìn)中醫(yī)急診醫(yī)務(wù)人員科研水平提高，調(diào)動其積極性，從而促進(jìn)中醫(yī)急診的發(fā)展。

2.2 豐富人才培養(yǎng)機(jī)制，開展?？评^續(xù)教育 積極培訓(xùn)中醫(yī)臨床技能，有利于促進(jìn)中醫(yī)職業(yè)興趣的產(chǎn)生?？审w現(xiàn)對某一類或某一系統(tǒng)疾病產(chǎn)生濃厚興趣，并擅長診治此類疾病。急診科也是全科醫(yī)學(xué)，在臨床診療過程中，醫(yī)務(wù)人員有機(jī)會接觸多系統(tǒng)疾病患者。因此，除培養(yǎng)急診科醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)中醫(yī)急診技能外，應(yīng)重視?？频呐囵B(yǎng)，讓急診醫(yī)務(wù)人員具備不同專業(yè)常見疾病的診療技術(shù)，這樣有助于提高急診科整體專業(yè)水平，促進(jìn)科室內(nèi)年輕醫(yī)生的發(fā)展，也可以夯實(shí)高年資醫(yī)生今后向?qū)？瓢l(fā)展的專業(yè)基礎(chǔ)。同時?？评^續(xù)教育可以解決急診醫(yī)師對慢性疾病整體認(rèn)識不足，讓醫(yī)務(wù)人員有對臨床常見病實(shí)施中醫(yī)治療的機(jī)會，也可以讓患者快速得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，一定程度上減輕?？茐毫Γ瑴p少醫(yī)患糾紛，提高學(xué)科競爭力。同時急診醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)注重建立有效的回訪機(jī)制，通過回訪，判斷臨床療效，不斷優(yōu)化中醫(yī)診療技術(shù)及方案，提高中醫(yī)臨床技能。

2.3 重視創(chuàng)新，發(fā)展學(xué)科核心優(yōu)勢技術(shù)，提高學(xué)術(shù)地位 在開展?？平逃幕A(chǔ)上，更應(yīng)注重中醫(yī)急診人才科研能力的培養(yǎng)，鼓勵密切結(jié)合臨床的創(chuàng)新。中醫(yī)急診人才在具有扎實(shí)的專業(yè)技能后，實(shí)施中醫(yī)技能的過程中，很容易獲得良好的成就感，并樹立中醫(yī)在急診中的信心。當(dāng)中醫(yī)急診醫(yī)務(wù)人員獲得患者認(rèn)可，除有助于改善醫(yī)患關(guān)系外，在治療的過程中容易發(fā)現(xiàn)新的問題并進(jìn)行探索，尤其表現(xiàn)在常見慢性疾病急性加重或急性并發(fā)癥等方面的治療，因此類患者主要就診場所發(fā)生在急診科。中醫(yī)急診醫(yī)務(wù)人員均具有良好的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，了解在實(shí)施西醫(yī)治療過程中無法解決的癥狀或體征，如膿毒癥導(dǎo)致急性胃腸損傷出現(xiàn)的惡心、食欲減退；心衰患者表現(xiàn)為中醫(yī)上熱下寒病機(jī)，雖然通過利尿解決水腫，但不能解決口干潮熱、盜汗等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對此類癥狀或體征沒有積極有效的措施，而以上問題如果具有良好中醫(yī)技能，通過中醫(yī)辨證論治均能得到快速解決。在探索解決此類疾病的過程中，可形成初步的科研思路。在系統(tǒng)化的培養(yǎng)和指導(dǎo)下，探索形成針對慢性疾病急性發(fā)作或急性并發(fā)癥，且有別于?？频膬?yōu)勢病種治療方案，通過臨床及基礎(chǔ)研究，不斷優(yōu)化，形成具有急診特色的優(yōu)勢診療技術(shù)。這將極大提高中醫(yī)在急診領(lǐng)域中的地位和臨床價值，推動中醫(yī)急診的發(fā)展，從根本上提升病患及醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)的信心，從整體上提升急診的學(xué)術(shù)地位，讓醫(yī)務(wù)人員有更高的獲得感和成就感，一定程度防止職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生，解決中醫(yī)急診科研能力不足、中醫(yī)成果轉(zhuǎn)化匱乏等問題。

2.4 完善機(jī)制，對急診科人員進(jìn)行適當(dāng)分流，形成以急診為中心的人才培養(yǎng)模式 急診醫(yī)務(wù)人員長期在臨床一線進(jìn)行診療工作，由于病情、病患及家屬的特殊性，在諸多方面具有較專科醫(yī)務(wù)人員更為突出的能力，醫(yī)院應(yīng)重視發(fā)揮急診醫(yī)務(wù)人員的不同特長，對部分急診人員進(jìn)行適當(dāng)分流。如在醫(yī)患溝通、組織協(xié)調(diào)方面，急診醫(yī)務(wù)人員具有更強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，能快速處理因患者急性發(fā)病，病患及家屬情緒激動而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾。有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)務(wù)人員能快速有效地發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾隱患，并進(jìn)行積極有效的溝通，及時建立醫(yī)患信任。同時，急診科日常診療活動中，常常需要不同?？萍奥毮懿块T協(xié)同參與，急診醫(yī)務(wù)人員具有良好的組織協(xié)調(diào)能力。具有以上特長的急診醫(yī)務(wù)人員，能更好勝任部分職能部門工作，幫助協(xié)調(diào)不同科室或職能部門，快速有效切入主要矛盾來解決急診需要多學(xué)科協(xié)同的復(fù)雜問題，杜絕臨床常見的因患者病情復(fù)雜、危重，?？撇蛔鳛樯踔镣普啲F(xiàn)象的發(fā)生，防止醫(yī)患矛盾出現(xiàn)或加劇。

急診醫(yī)務(wù)人員具有比專科更強(qiáng)的早期發(fā)現(xiàn)危重患者，并進(jìn)行積極救治和溝通的能力。當(dāng)前，學(xué)科越分越細(xì)，?？苹?、專業(yè)化越來越明顯，使專科從業(yè)人員對其他系統(tǒng)疾病認(rèn)識存在局限，尤其缺乏對危重患者識別和搶救能力，導(dǎo)致患者在診療期間病情變化時，不能及時發(fā)現(xiàn)，錯過最佳治療時期；在患者出現(xiàn)急、危重癥時，存在搶救能力不足，與病患家屬溝通方式不當(dāng)或溝通不充分，由此而引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療問題和醫(yī)患糾紛。急診醫(yī)務(wù)人員具有豐富的預(yù)判、救治危重患者及醫(yī)患溝通能力，可以建立以急診為中心的醫(yī)院人才培養(yǎng)模式，讓部分有經(jīng)驗(yàn)、高年資的急診醫(yī)務(wù)人員分流至?？七M(jìn)行醫(yī)療工作，這將有效提高?？铺幚砗桶l(fā)現(xiàn)急危重患者的能力，減少醫(yī)療差錯，更好為患者提供醫(yī)療服務(wù)［16]。

3 結(jié) 語

以上是筆者對中醫(yī)院急診科醫(yī)生存在問題及解決方法的粗淺認(rèn)識。通過以上論述，旨在引起醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)職能部門、學(xué)者的重視，致力于推動中醫(yī)院急診醫(yī)生的中醫(yī)專業(yè)技能培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)急診學(xué)科發(fā)展，繼續(xù)傳承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化，強(qiáng)化中醫(yī)藥救治急危重病的臨床地位。