詹根龍 鄭云華

（浙江省衢化醫(yī)院，浙江 衢化 324004）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為真心痛是由“胸痹”發(fā)展而來的嚴(yán)重病證，并以劇烈而持久的胸骨后疼痛為主要特點［1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所述之不穩(wěn)定型心絞痛（UAP），作為一種急性冠狀動脈綜合征（ACS），其病理特點是以完全或不完全的閉塞性血栓為發(fā)病基礎(chǔ)，因此其病情一般會介于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）與急性心肌梗死（AMI）之間，其發(fā)病率一般可占到患有ACS總?cè)藬?shù)的45%～50%，若不經(jīng)過積極治療極易發(fā)展為AMI［2-3]?，F(xiàn)階段西醫(yī)臨床治療一般是以抗凝、抗炎、擴冠等藥物為首要治療手段，雖然多數(shù)UAP患者臨床癥狀可得到一定程度的緩解，但仍會有36%左右的UAP患者會在未來的1年內(nèi)出現(xiàn)由于不穩(wěn)定斑塊脫落而造成的不良心血管事件［4-5]。近年來隨著中醫(yī)藥研究的逐步深入，其臨床應(yīng)用范圍也日益廣泛，且在治療UAP時也取得了較為滿意的療效，基于以上多種原因，筆者開展了自擬保元止痛中藥顆粒劑聯(lián)合溫針灸療法治療寒凝心脈型真心痛療效觀察的研究。本研究依據(jù)UAP產(chǎn)生的機理并結(jié)合中醫(yī)學(xué)，進一步探究此種療法的可行性及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用內(nèi)科學(xué)（第 15版）》［6]以及《不穩(wěn)定型心絞痛-非 ST段抬高心肌梗死患者管理指南》［7]對于UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第 2 版）》［1]對于寒凝心脈型真心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；呈持續(xù)性胸骨后疼痛＞20 min，且能夠緩解；入院時經(jīng)心電圖顯示在靜息狀態(tài)下，出現(xiàn)2個及以上導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞0.1 mV，處于發(fā)作期時，顯示有一過性ST段改變，處于緩解期時，顯示ST段的缺血情況得到改善或T波倒置的情況出現(xiàn)假性正?；?；入院時經(jīng)冠脈造影或CT檢查顯示，有1支及以上的冠狀動脈或其主要部分發(fā)生狹窄，且狹窄程度＞50%；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：雖有胸痛表現(xiàn)，但是由于心臟神經(jīng)官能癥、反流性食管炎、肋間神經(jīng)痛等疾病而繼發(fā)性發(fā)生者；近1個月內(nèi)發(fā)生AMI或其他ACS者；血壓不能得到有效控制（≥180/110 mmHg）或疑似可能出現(xiàn)主動脈夾層者；患者的心功能分級（NYHA 分級［8]）在Ⅲ級或Ⅳ級者；有先天性心臟類疾病或經(jīng)過搭橋手術(shù)者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者。

1.2 臨床資料 選取2016年4月至2018年3月就診于本院的UAP患者共計74例，按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各37例，兩組患者性別、年齡、病程、疼痛分級（Braunwald 分級［9]）、危險因素等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)組：全組病例均參照《2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院關(guān)于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者治療指南》［10-11]進行西醫(yī)常規(guī)藥物治療，其中包括：（1）單硝酸異山梨酯片［由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10940039]口服，20 mg/次，每日2次；（2）鹽酸曲美他嗪片［由施維雅（天津）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20055465]口服，20 mg/次，每日3次；（3）阿司匹林腸溶片［由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20120236]口服，100 mg/次，每日1次；（4）硫酸氫氯吡格雷片［由賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083]口服，75 mg/次，每日1次；（5）阿托伐他汀鈣片［由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H20051407]口服，20 mg/次，每日 1次；（6）酒石酸美托洛爾片［由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H32025391]口服，25 mg/次，每日 2 次。 2）聯(lián)合組：在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者增加自擬保元止痛中藥顆粒劑聯(lián)合溫針灸療法。（1）自擬保元止痛中藥顆粒劑 （均由四川新綠色科技發(fā)展有限公司提供），組成：桂枝 3 g，細(xì)辛 2 g，干姜 2 g，丹參 1 g，延胡索 2 g，白芍 2 g，當(dāng)歸 2 g，人參 1 g，黃芪 2 g，三七 1 g，甘草1 g。用法：將上述中藥顆粒劑加入5 mL水中進行攪拌混合后吞服，早晚各1次。（2）溫針灸療法：穴位選擇以內(nèi)關(guān)穴、郄門穴、陰郄穴、膻中穴為主穴，以心俞穴、厥陰俞穴、命門穴為輔穴。針刺方法：內(nèi)關(guān)、郄門、陰郄穴均直刺0.5寸，膻中穴斜刺0.3寸，心俞穴、厥陰俞穴斜刺0.5寸，命門穴直刺1寸。同時在心俞穴、厥陰俞穴、命門穴上加用艾絨柱，以患者自覺有溫?zé)岣袨橐?，每?0 min，每日1次。兩組患者均以7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定 1）觀察指標(biāo)：（1）血清心肌酶譜檢查：其中包括肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Mb）。（2）血清炎性細(xì)胞因子檢查：其中包括干擾素-γ（INF-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）。 （3）UAP發(fā)作及藥物用量的情況：其中包括每周發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間、每周硝酸甘油用量。2）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［12-13]。顯效：心絞痛的癥狀消失或明顯緩解，心電圖ST段下降部分恢復(fù)正常或抬高程度＞0.1 mV，且證候的總積分減少≥70%。有效：心絞痛的癥狀有所緩解，心電圖ST段下降程度減少0.05～0.1 mV或倒置的T波變淺程度超過50%，且證候的總積分減少≥30%。無效：心絞痛的癥狀未見緩解，心電圖亦未見改善，且證候的總積分減少＜30%。加重：心絞痛癥狀及心電圖較治療前均有加重，且證候的總積分減少＜0。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段血清心肌酶譜各項指標(biāo)的比較 見表2。兩組患者治療第1、第3療程cTnⅠ、cTnT、CKMB、Mb較治療前改善明顯。兩組完成第2療程與第3療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表2 兩組各時間段血清心肌酶譜各項指標(biāo)的比較（μg/L，±s）

表2 兩組各時間段血清心肌酶譜各項指標(biāo)的比較（μg/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組同時期比較，△P＜0.05。下同

cTnⅠ cTnT CK-MB Mb 28.34±10.27 11.28±2.92 38.84±9.34 152.56±19.52 20.78±7.36 9.11±2.26 28.47±7.26 110.13±13.69 13.51±3.27* 6.73±2.27* 18.15±4.34* 67.31±10.62*第 3 療程 5.13±1.34*△ 4.43±1.52*△ 7.65±2.82*△ 24.87±6.57*△基礎(chǔ)組 治療前 27.93±10.56 10.97±2.58 39.37±9.57 150.37±20.35（n＝37）第 1療程 21.38±7.87 9.57±2.26 30.12±7.83 112.84±14.54第 2療程 15.32±4.19* 8.12±2.73* 20.86±5.47* 75.53±11.93*第 3療程 8.41±2.12* 6.13±1.69* 11.67±3.15* 37.57±8.82*組別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝37）第 1療程第2療程

2.2 兩組各時間段血清炎性細(xì)胞因子指標(biāo)的比較見表3。兩組患者治療第2、第3療程INF-γ、TNF-α、IL-2較治療前明顯降低。完成第2療程與第3療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05），但在IL-4的比較上，兩組存在的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組各時間段血清炎性細(xì)胞因子指標(biāo)的比較（ng/L，±s）

表3 兩組各時間段血清炎性細(xì)胞因子指標(biāo)的比較（ng/L，±s）

INF-γ TNF-α IL-2 IL-4 18.42±3.29 4.84±1.31 31.81±6.19 11.83±2.72 14.31±2.47 3.96±1.12 25.13±5.16 11.12±2.83 10.23±1.92* 3.03±0.87* 18.42±4.18* 10.23±2.16第 3 療程 6.37±1.78*△ 2.14±0.56*△ 11.73±2.63*△ 9.74±1.41基礎(chǔ)組 治療前 17.98±3.64 4.64±1.52 32.17±6.23 12.25±2.85（n＝37）第 1 療程 15.77±2.82 4.05±1.14 27.35±5.75 11.48±3.07第 2 療程 13.51±2.79* 3.42±0.94* 23.34±4.17* 10.85±2.57*第 3 療程 11.37±2.26* 2.82±0.63* 18.79±3.29* 10.48±2.93*組別 時間聯(lián)合組 治療前（n＝37）第 1 療程第2療程

2.3 兩組治療前后UAP發(fā)作及藥物用量情況的比較見表4。在發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量這幾方面，與治療前相比，聯(lián)合組患者有較大幅度的改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者只有一定幅度的改善（P＜0.05）；而在經(jīng)過全部療程的治療后，聯(lián)合組UAP發(fā)作及藥物用量情況的改善程度亦要明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組患者 （P＜0.05）。

表4 兩組治療前后UAP發(fā)作及藥物用量情況比較（±s）

表4 兩組治療前后UAP發(fā)作及藥物用量情況比較（±s）

組 別 時 間 硝酸甘油用量（g/周）發(fā)作頻率（次/周） 持續(xù)時間（min/次）聯(lián)合組 治療前 17.74±3.15（n＝37） 治療后 4.28±0.85*△基礎(chǔ)組 治療前 18.34±2.96 8.83±2.24 10.16±2.15 3.12±1.57*△ 3.72±1.83*△9.18±3.03 9.95±2.04（n＝37） 治療后 8.46±1.39*5.52±1.39* 6.48±1.78*

2.4 兩組經(jīng)治療后臨床療效的比較 見表5。經(jīng)全部療程的治療后，在總有效率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，有明顯的提高（P＜0.05）；在顯效例數(shù)方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，亦有明顯的提高（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

“真心痛”之病名最早見載于《靈樞·厥論》之中，并已經(jīng)對其做出了較為詳盡的論述，與“胸痹”基本相同。同時歷代醫(yī)籍對于本病的記錄也較為豐富，如《金匱要略》《圣濟總錄·胸痹門》《玉機微義·心痛》等，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多受其影響，根據(jù)病因的不同將其分為多種證型進行論治，其中以寒凝心脈型真心痛最為常見，其病機主要是由于寒凝氣滯，血瘀痰濁，阻閉心脈，氣機不通而發(fā)為本?。?]。而筆者認(rèn)為，一般在臨床中的多數(shù)真心痛患者，在其發(fā)病前均存在素體虧虛、陽氣不足、脈絡(luò)空虛的情況，因此其發(fā)病機制一般均是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，所以不會表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，一般是以本虛標(biāo)實之證最為多見，因此其治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的原則，從扶正與祛邪這兩方面共同著手進行論治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心肌的損傷情況是診斷UAP與判斷預(yù)后的首要客觀指標(biāo)之一，對于UAP有著較為重要的臨床意義，因此cTnⅠ、cTnT、CK-MB、Mb等因子的水平作為心肌酶譜的重要指標(biāo)，以其較好的敏感性與特異性，在臨床中已經(jīng)逐步替代其他幾種指標(biāo)，使臨床醫(yī)師可以及時準(zhǔn)確地判斷UAP的病情變化，從而能夠增加早期發(fā)現(xiàn)疾病向AMI發(fā)展的趨勢，以降低患者的風(fēng)險程度［14]。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多種炎性細(xì)胞因子均在整個UAP的發(fā)病過程中起到不可忽視的作用，并參與到血栓的形成過程之中，而INF-γ與IL-2作為調(diào)節(jié)機體細(xì)胞免疫的因子，IL-4作為調(diào)節(jié)機體體液免疫的因子，兩者的漂移狀態(tài)亦是導(dǎo)致斑塊破裂，發(fā)生 AMI的關(guān)鍵［15]。

自擬保元止痛中藥顆粒劑在組成上，以桂枝為君藥，本品辛散溫通，有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之效，既能助心陽通血脈，又可止悸動，且其中含有的桂皮油與桂皮醛等成分，能夠起到抑菌、強心、鎮(zhèn)痛等作用。再輔以細(xì)辛與干姜，以達(dá)溫經(jīng)散寒之效，共助君藥溫通血脈之能；丹參與延胡索，以達(dá)理氣、活血、止痛之效；白芍與當(dāng)歸，以達(dá)養(yǎng)血合營之效，同時可制約諸藥燥烈之性太過而傷及陰血；人參與黃芪，以達(dá)補益心氣之效；最后再配伍三七與甘草，既可防止諸藥活血之力太過而致出血，又可調(diào)和諸藥峻烈之性；諸藥配合共奏溫補心陽、散寒通脈、益氣活血、化瘀止痛之能［16]。在溫針灸療法的穴位選擇上，內(nèi)關(guān)與郄門均屬于手厥陰心包經(jīng)，兩穴配合以治心胸?zé)炁c心痛，而陰郄與膻中，遠(yuǎn)近相配功調(diào)心氣，再輔以心俞、厥陰俞、命門3穴，以達(dá)溫經(jīng)祛寒、通絡(luò)止痛之效，諸穴配合共奏調(diào)心氣、溫心陽、祛寒濕、止痹痛之功［17]。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸療法不僅可以達(dá)到普通針刺療法的穴位刺激作用，還可以通過置于其上的艾柱來達(dá)到溫補與溫通的作用［18]。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，不論是從兩組患者不同療程的心肌酶譜與炎性細(xì)胞因子臨床指標(biāo)水平的比較結(jié)果分析，還是從兩組患者的UAP發(fā)作與藥物用量情況的比較結(jié)果分析，抑或是從兩組患者的臨床療效的比較結(jié)果分析，在治療UAP時均更為快速且有效，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時的價值。同時中藥顆粒劑相較于普通中藥煎煮湯劑來說，還具有使用方便快捷的優(yōu)勢，對于急癥患者的治療更顯重要，但也存在著諸如藥量難以把握、刺法灸法種類繁多、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，尚需進一步研究。