戚旭飛 王志宇

（1.浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波 315040；2.浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波315000）

重癥急性胰腺炎是一類具有病情進(jìn)展迅速、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多及死亡率高等特點(diǎn)的內(nèi)科急重癥。流行病學(xué)研究顯示，世界范圍內(nèi)該病總體死亡率可達(dá)15%～30%［1]。重癥急性胰腺炎早期手術(shù)治療能夠顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但多臟器損傷控制效果較差，極易出現(xiàn)器官功能衰竭，威脅生命安全［2]。而內(nèi)科保守治療以對癥干預(yù)為主，僅能部分緩解相關(guān)癥狀體征，亦難以有效阻斷病情進(jìn)展，減輕臟器功能損傷［3]。近年來中醫(yī)藥基礎(chǔ)及臨床研究表明，中藥方劑輔助治療重癥急性胰腺炎在改善癥狀控制效果、加快胃腸功能恢復(fù)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面較單用西醫(yī)治療優(yōu)勢明顯［4]。筆者以2015年8月至2017年8月收治重癥急性胰腺炎患者共130例作為研究對象，分別采用常規(guī)西醫(yī)對癥干預(yù)和在此基礎(chǔ)上加用清熱攻下飲輔助治療，探討清熱攻下飲聯(lián)合西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎療效及對腸道微生態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥急性胰腺炎診治指南》［5]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 18～75 歲；發(fā)病至入院時(shí)間48 h以內(nèi)；APACHEⅡ評分≥8分；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物者；合并基礎(chǔ)胃腸道疾病者；自身免疫性疾病者；惡性腫瘤者；過敏體質(zhì)者；嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.2 臨床資料 選取2015年8月至2017年8月筆者所在醫(yī)院收治重癥急性胰腺炎患者共130例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各65例。對照組男性39 例，女性 26 例；年齡 32～74 歲，平均（59.41±7.75）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 3～45 h，平均（16.89±3.72） h。觀察組男性42例，女性23例；年齡30～75歲，平均（59.60±7.79）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 3～44 h，平均（16.70±3.75） h。兩組年齡、性別、發(fā)病等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)對癥干預(yù)治療，根據(jù)《重癥急性胰腺炎診治指南》［5]制定具體方案，主要包括營養(yǎng)支持、禁飲禁食、抑制胃酸分泌、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；同時(shí)給予烏司他丁靜脈滴注，每次20萬U，每天2次；觀察組在此基礎(chǔ)上加用清熱攻下飲輔助治療，組方：生大黃25 g，芒硝15 g，枳實(shí) 15 g，連翹 15 g，厚樸 15 g，柴胡 15 g，丹參 15 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，黃芩 10 g，蒲公英 10 g，金銀花10 g。每日1劑，加水300 mL煎至150 mL，早晚經(jīng)胃管注入；兩組治療時(shí)間均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄患者腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，計(jì)算平均值；其中腹痛和腹脹緩解標(biāo)準(zhǔn)判定為中醫(yī)證候積分≤2分［7]。2）記錄患者血常規(guī)、血淀粉酶及尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間，計(jì)算平均值。3）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7]計(jì)算腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸、舌紅苔薄及脈滑數(shù)積分，分值越高提示證候越嚴(yán)重。4）采用ELISA檢測試劑盒（珠海泉暉生物技術(shù)有限公司）檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-15（IL-15）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。 5）采用 AU4800全自動(dòng)生化分析儀（美國BeckmanCoulter公司）檢測血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平。6）采用培養(yǎng)皿活菌計(jì)數(shù)法檢測腸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌及乳桿菌數(shù)量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7]顯效：中醫(yī)證候積分減分率＞70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)正常。有效：中醫(yī)證候積分減分率為40%～70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以例（n）、百分率（%）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組癥狀體征緩解時(shí)間比較 見表2。觀察組癥狀體征緩解時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組癥狀體征緩解時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀體征緩解時(shí)間比較（d，±s）

組 別 腹脹緩解 腸鳴音恢復(fù)觀察組 4.50±0.67△ 2.69±0.37△對照組 6.92±0.90 4.47±0.75 n 腹痛緩解65 3.49±0.76△65 4.82±0.93

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)常時(shí)間比較 見表3。觀察組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)常時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)常時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)常時(shí)間比較（d，±s）

組 別 血淀粉酶 尿淀粉酶觀察組 4.91±0.65△ 5.90±0.79△對照組 6.54±0.84 7.69±1.01 n 白細(xì)胞計(jì)數(shù)65 10.80±1.10△65 13.47±1.46

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見表5。兩組治療前炎性細(xì)胞因子水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后炎性細(xì)胞因子水平與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組治療后炎性細(xì)胞因子水平改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 腹痛腹脹 惡心嘔吐 發(fā)熱 黃疸 舌紅苔薄 脈滑數(shù)觀察組 治療前（n＝65）治療后對照組 治療前4.15±1.08 4.02±0.96 4.13±0.87 0.80±0.19*△ 0.86±0.21*△ 0.85±0.18*△4.09±1.05 3.95±0.93 4.19±0.92 4.15±0.80 0.74±0.16*△4.22±0.83 3.80±0.89 3.97±0.84 0.75±0.18*△ 0.73±0.16*△3.87±0.92 3.90±0.81（n＝65）治療后1.45±0.45*1.23±0.38*1.32±0.39*1.28±0.34*1.28±0.36*1.26±0.35*

表5 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（μg/L，±s）

表5 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較（μg/L，±s）

組 別 時(shí)間IL-6 IL-10 IL-15 TNF-α觀察組 治療前（n＝65）治療后對照組 治療前81.67±7.19 57.11±7.30 58.70±8.66 35.69±5.30 32.19±4.04*△ 158.32±17.70*△ 15.64±3.01*△ 17.02±2.89*△81.31±7.13 56.79±7.23 58.87±8.72 35.75±5.34（n＝65）治療后48.56±5.59*112.15±13.98*32.34±5.39*23.17±3.67*

2.6 兩組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較 見表6。兩組治療前腸道屏障功能指標(biāo)血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后腸道屏障功能指標(biāo)血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組治療后腸道屏障功能指標(biāo)血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平低于對照組（均P＜0.05）。

表6 兩組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較（±s）

表6 兩組治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 D-乳酸（mg/L）血淀粉酶（U/L） DAO（U/mL）觀察組 治療前 11.96±1.97（n＝65） 治療后 6.31±1.01*△對照組 治療前 11.82±1.92 1 169.67±205.19 6.86±1.51 431.53±86.04*△ 4.10±0.70*△1 152.41±202.13 6.78±1.48（n＝65） 治療后 8.46±1.49*775.96±134.59*5.53±1.02*

2.7 兩組治療前后腸道菌群水平比較 見表7。兩組治療前腸道菌群水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后腸道菌群水平與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組治療后腸道菌群水平改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表7 兩組治療前后腸道菌群水平比較（In/g，±s）

表7 兩組治療前后腸道菌群水平比較（In/g，±s）

組 別 時(shí) 間 腸桿菌 雙歧桿菌 腸球菌 乳桿菌觀察組 治療前（n＝65） 治療后對照組 治療前11.95±2.20 3.58±0.47 6.60±1.13 38.23±3.35 6.50±1.15*△ 6.22±0.95*△ 4.33±0.55*△ 48.72±5.19*△11.82±2.16 3.65±0.50 6.52±1.10 38.52±3.40（n＝65） 治療后8.37±1.62*4.78±0.72*5.47±0.82*43.68±4.70*

3 討 論

重癥急性胰腺炎患者隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致周圍臟器及組織出現(xiàn)損傷，如未及時(shí)控制還可導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡［8]。目前醫(yī)學(xué)界對于重癥急性胰腺炎發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制尚未完全闡明，主流觀點(diǎn)認(rèn)為在胰酶自身效果外，過量炎性細(xì)胞因子釋放在加重病情方面亦發(fā)揮著關(guān)鍵作用，是導(dǎo)致SIRS和MODS發(fā)生主要原因［9]；其中TNF-α是目前最為常見炎癥反應(yīng)啟動(dòng)因子，其水平可反映重癥急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度；IL-6和IL-15均可在TNF-α誘導(dǎo)激活下加重胰腺急性期組織損傷［10]；而抗炎細(xì)胞因子IL-10水平降低則提示機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下調(diào)［11]。國外學(xué)者報(bào)道顯示，腸道黏膜屏障損傷是誘發(fā)重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展高危因素之一；其可誘導(dǎo)病原菌遷移種植和繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，而內(nèi)毒素進(jìn)入血液后能夠進(jìn)一步激活白細(xì)胞活性，刺激大量炎性介質(zhì)釋放，最終導(dǎo)致臟器功能損傷加重，形成惡性循環(huán)［12]。

對于重癥急性胰腺炎目前西醫(yī)并無特效治療手段，其中烏司他丁是一類精制糖蛋白制劑，已被證實(shí)可有效拮抗多種蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶活性，抑制自身消化程度；同時(shí)還能夠拮抗炎性細(xì)胞因子釋放，避免炎癥瀑布效應(yīng)發(fā)生；但單純西醫(yī)保守療法已被證實(shí)用于重癥急性胰腺炎治療總體效果難以滿足臨床需要，遠(yuǎn)期致死致殘率居高不下［13]。

重癥急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué) “胃心痛”“脾心病”范疇。胃心痛“以腹脹胸結(jié)發(fā)為心痛”；脾心厥痛“似錐針刺心而發(fā)病”［14]。病者多因酗酒、暴飲暴食及過度疲倦勞累等誘病，可見熱毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷陰津，日久則肝膽脾胃損傷，內(nèi)陷心包而發(fā)?。?5]；故中醫(yī)對于重癥急性胰腺炎應(yīng)將清熱通里、解毒瀉下作為主要原則。本研究所用清熱攻下飲組方中，生大黃瀉下消滯，芒硝燥濕軟堅(jiān)，枳實(shí)散痞理氣，連翹解毒散結(jié)，厚樸利濕行氣，柴胡疏肝理氣，丹參活血散瘀，川芎通絡(luò)行氣，桃仁行血祛瘀，黃芩泄熱涼血，蒲公英解毒散結(jié)，而金銀花則涼血解毒，諸藥合用共奏利濕熱、散毒邪及消積滯之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，枳實(shí)中皂苷成分能夠顯著拮抗胰酶活性，控制胰腺自身消化程度，調(diào)節(jié)膽道口括約肌，并有助于緩解腹部疼痛癥狀［16]；厚樸多酚具有擴(kuò)張胰腺毛細(xì)血管，具有增加微循環(huán)血流灌注量及促進(jìn)氧自由基清除等多種作用［17]；而大黃則可加快胰液和膽汁排泄進(jìn)程，提高胃腸道蠕動(dòng)速率，并有助于緩解腸麻痹癥狀［18]。

本研究結(jié)果示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組癥狀體征緩解時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)常時(shí)間均短于對照組（均P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分均低于對照組（均P＜0.05）；觀察組治療后炎性細(xì)胞因子水平改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合療法用于重癥急性胰腺炎患者治療在減輕相關(guān)癥狀體征，促進(jìn)機(jī)體早期康復(fù)及抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)水平方面具有優(yōu)勢。而觀察組治療后血淀粉酶、DAO、D-乳酸及腸道菌群水平改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），則顯示重癥急性胰腺炎患者加用中藥方劑輔助治療有助于改善胃腸黏膜屏障功能，筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳總體療效的重要機(jī)制所在。

綜上所述，清熱攻下飲聯(lián)合西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎可有效加快病情康復(fù)進(jìn)程，緩解相關(guān)癥狀體征，下調(diào)機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平，并有助于增強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能。