毛友兵 王青松 史朝紅 王 灑 雷 鳴

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

腰椎間盤突出癥（LDH）作為中老年人較為常見的疾病之一，以疼痛重、影響大、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)而著稱，同時(shí)隨著社會(huì)生活節(jié)奏加快、腰部姿態(tài)不良、運(yùn)動(dòng)方式過激等問題的影響，LDH亦有朝年輕化發(fā)展的方向［1]。而在臨床工作中，一般以急性期的LDH最為多見，一般是由于特定的外界因素誘發(fā)，使髓核組織被擠壓而發(fā)生位移，進(jìn)而造成與其相鄰的脊神經(jīng)根受到刺激，最終導(dǎo)致腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木、無力等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作與生活［2-3]。由于腰椎間盤的特殊生理位置與解剖結(jié)構(gòu)，臨床上LDH治療是以西醫(yī)保守治療為主，但也存在治療周期長、癥狀易反復(fù)、不良反應(yīng)多等問題，其療效往往并不盡如人意［4]?，F(xiàn)今隨著人們對中醫(yī)的重視，中醫(yī)特色療法也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床治療之中，而其中電針灸療法與中藥外敷療法均在LDH上取得了很好的臨床療效［5-6]?；诖朔N原因，筆者開展了電針療法聯(lián)合中藥外敷治療LDH的研究，旨在探討其可行性及對患者局部組織神經(jīng)電生理情況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考《實(shí)用骨科學(xué)》（第 4版）［7]對于LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》（新4版）［8]對于風(fēng)寒夾濕型LDH的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)相應(yīng)部位的CT或MRI的檢查得到確診，且病變位置在L3～L4、L4～L5、L5～S1；病變椎體旁有壓痛，其疼痛可向患側(cè)臀部及下肢部放射；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1個(gè)月內(nèi)未采用任何可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的治療；自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有游離性髓核脫出者；具有先天性腰椎部畸形者；具有馬尾神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致二便失禁，且存在任何手術(shù)指征者；患處局部皮膚出現(xiàn)破潰或損傷者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者；未能按照醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效判定者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2018年2月就診于本院骨科的LDH住院患者94例，按就診順序編號分配選取的隨機(jī)數(shù)字，再對隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處理，分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各47例。其中聯(lián)合組男性26例，女性21 例；年齡 23～65 歲，平均（41.42±15.82）歲；病程為1～15 d，平均（5.48±1.51） d；病變部位 L3～L44 例，L4～L5為27例，L5～S1為16例；伴有下肢癥狀的部位：左下肢為17例，右下肢為23例，雙下肢為7例?；A(chǔ)組男性27例，女性20例；年齡在25～68歲，平均 （42.15±16.73）歲；病程為 2～15 d，平均（5.93±1.68） d；病變部位 L3～L4為 5 例，L4～L5為 28 例，L5～S1為 14 例；伴有下肢癥狀的部位，左下肢為19例，右下肢為22例，雙下肢為6例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》［9]給予單純的西醫(yī)綜合保守療法。1）藥物治療：靜脈滴注20%的甘露醇注射液（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025228），每次劑量為250 mL，每日2次，共治療7 d；地塞米松磷酸鈉注射液［由上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41021924]，首劑靜脈推注10 mg，隨后每6小時(shí)肌內(nèi)注射4 mg，2～4 d后逐漸減量，7 d后停藥。2）物理治療：予超短波（由上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號為LDTCD-31），劑量為2級，以稍有微溫感為宜，氖燈管全亮且光線暗淡，10 min/次，每日1次；行腰椎牽引（由安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號為YHZ-Ⅱ），初始劑量為20～35 kg，可隨患者局部肌肉力量的不同而逐漸增大劑量，具體以患者的最大耐受劑量為準(zhǔn)，每次30 min，前10 min實(shí)施持續(xù)牽引，之后的10 min實(shí)施間歇牽引，最后10 min解除牽引裝置靜臥休息，每日1次。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療上，增加電針療法聯(lián)合中藥外敷。1）電針療法。穴位選擇：根據(jù)CT檢查選取患處對應(yīng)的夾脊穴、環(huán)跳穴、懸鐘穴、大鐘穴、肓俞穴、委中穴。用法：電極置于雙側(cè)夾脊穴，若伴有下肢癥狀者，可根據(jù)具體情況而增加電極置于患側(cè)下肢的環(huán)跳穴與委中穴，以連續(xù)波形選擇適量電流刺激，以肌群隨波形輕度運(yùn)動(dòng)為宜，20 min/次，每日1次。2）中藥外敷療法。中藥組成：獨(dú)活15 g，川烏 10 g，草烏 10 g，五加皮 5 g，狗脊 5 g，丹參10 g，紅花 15 g，續(xù)斷 5 g，黃芪 15 g，透骨草 5 g，將以上中藥制成散劑，以75%的乙醇將諸藥進(jìn)行調(diào)和，將其平鋪于局部疼痛處，其范圍以疼痛中央為中心，覆蓋全部疼痛部位，并超出2 cm左右，再采用TDP（由重慶華倫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號為CQJ-24）進(jìn)行照射治療，每次治療時(shí)間為25 min，每日1次。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后視覺模擬量表（VAS）評分［10]、腰椎功能活動(dòng)評分（JOA）［11]。 肌電圖檢查（EMG）：采用同心針電極檢查患側(cè)下肢的股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等肌群，在患者處于靜息時(shí)的自發(fā)電位、輕力收縮時(shí)的時(shí)限、大力收縮時(shí)的募集等情況，分析治療前后患者的異常肌肉數(shù)量 （其中基礎(chǔ)組共檢測147塊肌肉，聯(lián)合組共檢測150塊肌肉）。4）血清炎性細(xì)胞因子水平：其中包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12]擬定。治愈：在完成全部療程的治療后，患者腰部及腿部疼痛均消失，支腿抬高試驗(yàn)顯示在70°以上，且活動(dòng)自如，能夠勝任原有工作；好轉(zhuǎn)：在完成全部療程的治療后，患者腰部及腿部疼痛均有所減輕，腰部及腿部功能得到部分改善，支腿抬高試驗(yàn)顯示在60°左右，且不能勝任大負(fù)荷工作；未愈：在完成全部療程的治療后，臨床癥狀及體征均無明顯改善，甚或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者在各時(shí)間段的VAS評分、JOA評分、EMG檢測肌肉異常率、炎性細(xì)胞因子等臨床相關(guān)指標(biāo)；采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組患者治療前后VAS評分、JOA評分、EMG檢測肌肉異常率、炎性細(xì)胞因子、臨床療效等情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)期VAS評分比較 見表1。治療后兩組的VAS評分均較治療前降低，且隨著治療時(shí)間的推移，下降更為明顯（均P＜0.05）；且治療后同時(shí)期比較，聯(lián)合組顯著低于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表1 兩組不同時(shí)期VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)期VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組第1療程比較，#P＜0.05；與基礎(chǔ)組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 第1療程 第2療程聯(lián)合組 4.09±1.05*△ 1.43±0.37*△基礎(chǔ)組 5.97±1.62* 3.83±0.86*n 治療前47 8.83±2.29 47 8.52±2.67

2.2 兩組不同時(shí)期JOA評分的比較 見表2。治療后兩組主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)和JOA總分均較治療前增高，且隨著治療時(shí)間的推移，增高更為明顯（均P＜0.05）；且第2個(gè)療程治療后比較，聯(lián)合組顯著高于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)期JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)期JOA評分比較（分，±s）

組別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝47）第 1 療程第2療程主觀癥狀 臨床體征 日?；顒?dòng) 總分2.63±1.47 2.28±1.03 4.62±2.11 9.95±3.52 5.65±1.42* 3.32±1.24* 8.28±2.73* 17.12±3.15*7.83±1.19*△ 4.58±1.47*△ 10.65±2.27*△ 22.81±4.52*△基礎(chǔ)組 治療后 2.79±1.54 2.17±1.23 4.82±2.06 10.27±3.35（n＝47）第 1 療程 4.17±1.18* 2.64±1.14* 7.12±2.37* 14.29±3.72*第 2 療程 5.61±1.41* 3.21±1.16* 8.31±2.25* 18.12±3.97*

2.3 兩組不同時(shí)期EMG檢測肌肉異常率的比較 見表3。治療后兩組的肌肉異常率均較治療前降低，且隨著治療時(shí)間的推移，下降更為明顯（均P＜0.05）；且治療后同時(shí)間比較，均聯(lián)合組均顯著低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組不同時(shí)期EMG檢測肌肉異常率比較n（%）

2.4 兩組各時(shí)間段血清炎性細(xì)胞因子水平的比較見表4。治療后兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且隨著治療時(shí)間的推移，下降更為明顯（均P＜0.05）；且第2個(gè)療程治療后比較，聯(lián)合組顯著低于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。聯(lián)合組總有效率及治愈率均高于基礎(chǔ)組（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討 論

LDH作為一種在外力壓迫、氣候寒涼、腰肌乏力等因素作用下而發(fā)生的腰椎間盤損傷性疾病，常由于髓核位移而刺激或壓迫脊神經(jīng)根，造成充血性水腫、無菌性炎癥、組織液滲出等問題，從而導(dǎo)致患側(cè)腰部及下肢部出現(xiàn)疼痛、麻木、墜脹等自體感覺癥狀，所以對于LDH的治療原則應(yīng)以改善神經(jīng)根充血性腫脹、消除腰椎間盤突出后的炎性組織滲出液、緩解局部肌肉痙攣情況為主［13]。同時(shí)由于LDH的臨床表現(xiàn)主要是以自體感覺癥狀為主，因此對于大多數(shù)患者選擇的保守治療方案來說，其治療效果的判定絕大多均是按照患者的自體感覺情況為主，缺乏相關(guān)的客觀指標(biāo)支持，不利于其療效及預(yù)后的判定。而EMG檢查作為一種成熟的肌肉生物電檢查技術(shù)，可通過放置于皮膚表面適當(dāng)位置的電極來測定處于不同狀態(tài)下身體表面肌肉的電流情況，診斷出所檢測的神經(jīng)及肌肉是否處于異常狀態(tài)。而大多數(shù)LDH患者均會(huì)存在不同程度的腰骶神經(jīng)壓迫的情況，使這些神經(jīng)所支配的肌肉群發(fā)生神經(jīng)源性損害，從而使相關(guān)的神經(jīng)及肌肉處于異常狀態(tài)而導(dǎo)致疼痛、麻木、酸脹等情況的發(fā)生，因此可通過EMG的檢查結(jié)果來判斷LDH患者的恢復(fù)情況［14]。同時(shí)本項(xiàng)研究亦證明，隨著LDH患者自體感覺癥狀的恢復(fù)，其EMG檢測所知的肌肉異常率亦隨之降低，提示EMG可以作為評價(jià)LDH患者恢復(fù)情況的重要客觀指標(biāo)之一。

表4 兩組各時(shí)間段血清炎性細(xì)胞因子水平的比較（±s）

表4 兩組各時(shí)間段血清炎性細(xì)胞因子水平的比較（±s）

組 別 時(shí) 間 IL-6（μg/L）聯(lián)合組 治療前 137.43±38.52（n＝47） 第 1 療程 118.62±33.26*第 2 療程 97.72±21.64*△CRP（mg/mL） TNF-α（ng/L）23.52±3.72 2.34±0.52 16.75±2.32* 1.72±0.39*8.24±1.18*△ 1.03±0.25*△基礎(chǔ)組 治療前 141.67±39.69 22.92±3.67 2.27±0.61（n＝47） 第 1 療程 18.85±2.78* 1.95±0.46* 127.13±36.82*第 2 療程 15.42±2.17* 1.68±0.35* 115.58±31.72*

表5 兩組臨床療效比較（n）

LDH可歸類于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”“痿證”等范圍進(jìn)行論治。歷代醫(yī)家對其病因與治法的認(rèn)識均較為豐富，但對于其病名并無統(tǒng)一的認(rèn)識，因此在臨床中一般沿用西醫(yī)病名，而由于其病因的多樣性，可將其分為多種證型，但在臨床中一般以風(fēng)寒夾濕型LDH最為常見，同時(shí)絕大多數(shù)的醫(yī)家均認(rèn)為，腰為腎之府，由腎中之精所灌注，多條經(jīng)脈皆分布于其間，所以不論何種證型的LDH，其所致的疼痛皆應(yīng)與腎臟及其局部所循行的諸經(jīng)有所關(guān)聯(lián)［15]。而筆者認(rèn)為，雖然風(fēng)寒夾濕型LDH的病因病機(jī)主要是由于外感風(fēng)寒濕邪循經(jīng)侵襲而入，阻滯局部氣血運(yùn)行，經(jīng)脈拘急而發(fā)，但是由于在臨床中的絕大多數(shù)患者一般均具有LDH病史，使其存在一定程度的素體虛弱表現(xiàn) （其中以氣虛與陽虛最為常見），所以不會(huì)表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，一般是以虛實(shí)兼夾之證最為多見，因此治法也需兼顧虛實(shí)兩方面因素。同時(shí)本項(xiàng)研究亦證明，聯(lián)合組患者所采用的治療方式，由于更為注重標(biāo)本兼治的治療原則，導(dǎo)致其不論是在VAS評分與JOA評分方面，還是在臨床療效方面，改善效果均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，提示采用電針療法聯(lián)合中藥外敷的方式治療LDH更為快速有效，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時(shí)的價(jià)值。

在電針穴位的選擇上，以夾脊為局部取穴，以達(dá)理氣活血、通絡(luò)止痛之效；環(huán)跳與懸鐘皆為膽經(jīng)之穴，大鐘與肓俞皆為腎經(jīng)之穴，四者相合共同起到調(diào)理腰背部及下肢部氣血之效，以達(dá)活血止痛的目的；委中為膀胱經(jīng)之穴，作為四總穴之一，可調(diào)節(jié)循行部位之氣血；諸穴配合共達(dá)活血化瘀、舒筋通絡(luò)、理氣止痛之效［16]。同時(shí)電針灸療法作為一種傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代電刺激療法相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)針刺療法相比，更能促進(jìn)LDH患者受損傷神經(jīng)元的軸突恢復(fù)，從而使神經(jīng)根水腫的癥狀得到一定程度的減輕［17]。在中藥外敷療法的藥物組成上，以獨(dú)活為君藥，以其辛苦微溫之性，祛風(fēng)濕而止痛，尤善清除下焦及筋骨之間的風(fēng)寒濕邪，同時(shí)藥物內(nèi)所含的有效成分還能達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用；再輔以川烏與草烏，以增強(qiáng)君藥祛風(fēng)濕、止痹痛之能；五加皮與狗脊，既可增強(qiáng)諸藥祛風(fēng)除濕之效，又可達(dá)到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效；丹參與紅花，能達(dá)理氣、活血、止痛之效；續(xù)斷與黃芪，可達(dá)補(bǔ)氣升陽、強(qiáng)筋健骨之效；最后再配伍透骨草，以便引導(dǎo)諸藥之效能夠透膚入里；諸藥配合共達(dá)祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通痹止痛、補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣升陽之能［18]。同時(shí)本項(xiàng)研究亦證明，聯(lián)合組患者所采用的治療方式，在改善LDH患者血清炎性細(xì)胞因子水平方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，采用電針療法聯(lián)合中藥外敷的聯(lián)合組，在治療LDH時(shí)療效更為顯著，同時(shí)亦可有效緩解所涉及的肌肉及神經(jīng)組織的異常放電情況，對其臨床電生理檢查結(jié)果起到正向的影響作用，但也存在著諸如辨證不清，中藥化學(xué)成分復(fù)雜，電針波形情況不一等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多因素與多水平控制下的分層研究，并進(jìn)行量、時(shí)、效等問題的深入分析。