周 理 王 斌 孟艷雙 王志勤 時(shí) 波 張興超

(湖北省十堰市鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，十堰 442500)

孤立腎結(jié)石常合并腎功能不全或腎代償性增生，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，結(jié)石清除率低。經(jīng)皮腎取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療孤立腎腎結(jié)石的方法之一，安全精準(zhǔn)建立經(jīng)皮腎鏡工作通道是孤立腎經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的關(guān)鍵。我科2012年6月開始行超聲引導(dǎo)下“兩點(diǎn)定位兩步穿刺兩步擴(kuò)張法”PCNL治療孤立腎結(jié)石，至2018年6月完成28例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男18例，女10例。年齡23～76歲，平均39.6歲。左側(cè)16例，右側(cè)12例。病程1～72個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。功能性孤立腎17例，其中3例腎結(jié)石、11例輸尿管結(jié)石、1例腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、2例腎囊性病變致一側(cè)腎功能喪失，腎小球?yàn)V過率<10 ml/min；解剖性孤立腎11例，其中腎外傷3例、腎結(jié)核2例、腎盂輸尿管移行部狹窄2例、腎結(jié)石并重度積水2例、腎癌1例均已切除患腎，先天性孤立腎1例。術(shù)前CT平掃明確診斷為孤立腎或輸尿管上段(L4橫突以上)結(jié)石，其中腎盂結(jié)石5例，鹿角型結(jié)石11例，結(jié)石直徑2.2～4.6 cm，平均3.2 cm；輸尿管上段結(jié)石12例，結(jié)石最大徑1.7～2.6 cm，平均2.3 cm。無腎積水8例，輕度積水14例，中度積水6例。術(shù)前均行尿培養(yǎng)，對(duì)18例陽(yáng)性者以敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重感染、重要臟器功能障礙及凝血功能障礙的孤立腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1天常規(guī)俯臥位CT平掃檢查，明確腎與12肋位置關(guān)系、腎周臟器毗鄰關(guān)系、腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石密度及分布。硬膜外麻醉19例，氣管插管靜吸復(fù)合全麻9例。截石位，經(jīng)膀胱鏡逆行置入6F輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，用3.5 MHz凸陣超聲探頭進(jìn)行探查?！皟牲c(diǎn)定位”：中后組背側(cè)腎盞穹窿頂作為穿刺出點(diǎn)，以12肋尖為中心，于肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi)避開重要臟器選擇皮膚穿刺入點(diǎn)，此兩點(diǎn)連線即為穿刺路徑。“兩步穿刺”：選取B超探頭長(zhǎng)軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)，從皮膚至腎包膜為第一步，從腎包膜至目標(biāo)盞穹窿為第二步，見清亮尿溢出后置入J形PCNL專用導(dǎo)絲。退出穿刺針，行“兩步擴(kuò)張”：第一步，沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至16F并置入剝皮鞘，置入輸尿管鏡檢查通道入盞點(diǎn)、鞘置入方向、導(dǎo)絲置入深度無誤后，進(jìn)一步擴(kuò)張至18F，行鈥激光碎石清石。

2 結(jié)果

28例均采用“兩點(diǎn)定位兩步穿刺兩步擴(kuò)張法”建立經(jīng)皮腎鏡通道，單通道25例，2通道3例。手術(shù)時(shí)間(72.5±20.9) min，一期手術(shù)清石率89.3%(25/28)，二期3例(10.7%)，術(shù)后1周再次輸尿管軟鏡手術(shù)清除殘余結(jié)石，最終手術(shù)清石率96.4%(27/28)。腎造瘺管出血2例，夾閉造瘺管2 h及應(yīng)用止血藥物后出血停止；氣胸1例，行胸腔閉式引流5天，復(fù)查無氣胸，試夾管1天后拔除；腹膜后尿外滲1例，15天后自行吸收；術(shù)后發(fā)熱2例，加強(qiáng)抗炎治愈。無腸管、肝或脾等腹腔臟器損傷，未出現(xiàn)感染性休克。

3 討論

孤立腎結(jié)石屬于復(fù)雜性尿路結(jié)石，選擇正確的治療方式非常重要，理想方法是確保腎功能不受損的前提下，微創(chuàng)、安全、有效地將結(jié)石清除。對(duì)于孤立腎結(jié)石并發(fā)急性腎后性腎衰竭者，應(yīng)先行腎造瘺，待腎功能恢復(fù)正常后再行PCNL；并發(fā)腎積膿者，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療至少1周后再行PCNL。盡量采取單通道穿刺取石，減少腎損傷和出血，并預(yù)防膿毒敗血癥。通道的建立是PCNL的核心步驟，其技術(shù)要點(diǎn)是在清晰B超圖像監(jiān)視下避開腎周圍臟器精準(zhǔn)穿刺目標(biāo)腎盞穹窿頂，并見導(dǎo)絲達(dá)集合系統(tǒng)[1]。B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡有以下優(yōu)點(diǎn)：①無X線對(duì)人體損害；②B超操作靈活，調(diào)整穿刺點(diǎn)和角度方便，節(jié)約時(shí)間；③可清楚分辨腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石位置、腎實(shí)質(zhì)厚度、穿刺路徑結(jié)構(gòu)，以及穿刺入針角度、方向、深度。

兩點(diǎn)定位：詳細(xì)了解腎盞結(jié)構(gòu)排列，對(duì)于經(jīng)皮腎手術(shù)穿刺路徑設(shè)計(jì)、選擇十分重要。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT橫斷面滾動(dòng)影像，觀察腎與周圍器官解剖關(guān)系，12肋及肋尖位置，腎盂與輸尿管開口位置，前后組腎盞的長(zhǎng)短粗細(xì)和積水情況，結(jié)石大小和分布情況，肝、脾、肺、腸等臟器是否在擬穿刺路徑上；術(shù)中B超動(dòng)態(tài)掃描圖像與腦中CT影像融合建立三維立體構(gòu)圖，對(duì)所穿刺路徑進(jìn)行準(zhǔn)確設(shè)計(jì)，通過B超掃描選擇涵蓋腎蒂的腎臟最大切面作為穿刺層面(腎呈“C”形)，穿刺靶點(diǎn)選擇目標(biāo)盞的盞頂最寬處(“幾”字頂)。穿刺平面確定后，再移動(dòng)B超探頭按照SVOF原則，包括短距(short)、高點(diǎn)(vertex)、鈍角(obtuse)、穹窿(fornix)[2]，在12肋尖附近掃描選點(diǎn)，避開重要臟器，選擇體表穿刺點(diǎn)的位置。體表穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)(即兩點(diǎn)定位)的連線即為穿刺針路徑。

兩步穿刺：第一步，確定穿刺路徑后，固定B超探頭，穿刺針從B超頭端或尾端入針，通過“上下調(diào)角度、左右調(diào)層面”，使穿刺針從皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)針至腎包膜外，做好“瞄準(zhǔn)”步驟；第二步，根據(jù)腎隨呼吸移動(dòng)情況，選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)針入腎皮質(zhì)，完成“射擊”動(dòng)作。應(yīng)在超聲監(jiān)視下清楚觀察到穿刺針的穿刺過程并清晰顯示針尖刺中目標(biāo)盞。為進(jìn)一步確認(rèn)穿刺是否成功，可置入導(dǎo)絲，若見導(dǎo)絲在腎盞內(nèi)則證明是成功的，可以繼續(xù)擴(kuò)張。

兩步擴(kuò)張：盡量深地置入導(dǎo)絲，記住穿刺方向退針，從逆插的6F輸尿管支架管注水，第一步，預(yù)擴(kuò)張到16F并留置剝皮鞘，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，先調(diào)整導(dǎo)絲盡量入輸尿管，若在集合系統(tǒng)內(nèi)盤曲，應(yīng)至少置入10 cm，以保證通道不丟失。再觀察擴(kuò)張鞘是否到達(dá)集合系統(tǒng)，若沒到，還有多遠(yuǎn)距離，順便觀察穿刺點(diǎn)是否從穹窿頂入針。第二步，用18F或更粗的鞘沿導(dǎo)絲擴(kuò)張建立工作通道。兩步法擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)在于建立標(biāo)準(zhǔn)通道過程中增加了一次調(diào)整通道位置的機(jī)會(huì)，避免在位置不合適的狀況下盲目擴(kuò)張到24F甚至更大的通道，減少不必要的損傷，提高手術(shù)的安全性[3]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)治療孤立腎結(jié)石是風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)中選擇建立恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)通道、精準(zhǔn)且輕柔操作是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。掌握好B超引導(dǎo)下“兩點(diǎn)定位兩步穿刺兩步擴(kuò)張”通道建立方法可以提高手術(shù)的安全性。