黃保華 綜述 鐘遠(yuǎn)鳴 審校

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，南寧 530023)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 (recurrent lumbar disc herniation，RLDH)通常指椎間盤切除術(shù)后癥狀緩解，其后出現(xiàn)同一節(jié)段同側(cè)和(或)對側(cè)椎間盤再次突出，引起相應(yīng)的神經(jīng)、馬尾壓迫癥狀[1]，患病率在7%～24%[2]。RLDH患者由于初次后路手術(shù)的原因，術(shù)后通常伴有瘢痕異常增生、椎管內(nèi)廣泛粘連，合并腰椎滑脫和失穩(wěn)傾向，增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。硬脊膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥是再次手術(shù)的常見并發(fā)癥[3，4]。RLDH再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0～34.6%，是初次手術(shù)的2.5～4.7倍[3～6]。除此之外，初次后路手術(shù)破壞了局部正常解剖組織結(jié)構(gòu)，為手術(shù)安全，術(shù)者往往需要從正常解剖組織進(jìn)入，擴(kuò)大顯露范圍，后方組織結(jié)構(gòu)的遭到更多的破壞，從而增加術(shù)后腰背痛和腰椎的不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的嫻熟、理念的更新、器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)采用側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路，避免再次手術(shù)分離瘢痕組織的困難，為治療RLDH開辟了新思路。PELD 經(jīng)側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路可有效避開初次后路手術(shù)引起的瘢痕組織，從而避免脊柱后方組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，降低傳統(tǒng)再次手術(shù)分離后方瘢痕組織造成的神經(jīng)損傷及硬膜撕裂的高風(fēng)險(xiǎn)，在RLDH 翻修手術(shù)中顯示出特有的優(yōu)勢[7]。本文對脊柱內(nèi)鏡治療RLDH進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 RLDH發(fā)病有關(guān)因素

Suk等[8]認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷需要初次手術(shù)后6個(gè)月以上癥狀緩解期。RLDH通過CT和MRI平掃即可確診。對于責(zé)任節(jié)段的鑒別，應(yīng)根據(jù)病史、體征及影像學(xué)進(jìn)行綜合判斷，如仍然鑒別困難，可采用神經(jīng)根造影、核磁共振水成像、椎間盤造影等檢查進(jìn)行鑒別，必要時(shí)可行診斷性神經(jīng)根阻滯術(shù)，綜合判斷分析以明確責(zé)任節(jié)段。胡強(qiáng)等[9]認(rèn)為對于多節(jié)段腰椎退行性疾病患者，術(shù)前可通過選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段，再采取個(gè)體化的手術(shù)方式治療。一旦癥狀、體征和影像學(xué)檢查相符，再結(jié)合神經(jīng)根造影阻滯術(shù)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，以定性和定位診斷。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率7%～24%，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，復(fù)發(fā)率呈逐漸升高趨勢[2，3，5，10]。目前，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為初次手術(shù)中椎間盤突出的髓核組織切除不徹底是造成復(fù)發(fā)的主要原因，尤其是椎間盤內(nèi)一些已變性、崩裂、游離的髓核組織切除不徹底。Kuh等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為初次椎間盤切除后殘余的椎間盤組織具有再生功能，能夠再生并填充修復(fù)切除后的空間，這些再生的椎間盤組織可能成為椎間盤突出復(fù)發(fā)的因素之一。Carragee等[12]對187例單節(jié)段原發(fā)性腰椎間盤切除術(shù)進(jìn)行前瞻性研究，通過對術(shù)中纖維環(huán)完整性和突出類型預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)情況，根據(jù)術(shù)中情況分為4組：纖維環(huán)缺失組、纖維環(huán)碎裂組、碎裂包裹組、無纖維環(huán)破裂組，結(jié)果顯示纖維環(huán)缺失組(椎間盤脫出游離、后方大塊纖維環(huán)缺失)再突出和翻修比例(27.3%)較其他組高(1.1%，9.5%，12.5%)，且纖維環(huán)本身缺損大或纖維環(huán)切除廣泛者術(shù)后復(fù)發(fā)率(21.2%)會(huì)明顯升高(1.1%，4.8%，6.3%)。一些學(xué)者持不同觀點(diǎn)，他們認(rèn)為RLDH發(fā)病機(jī)制為椎間盤本身退變的生理延續(xù)。初次手術(shù)切除突出、變性的椎間盤髓核組織，未能阻斷脊柱退變本身的繼續(xù)發(fā)展，加之初次手術(shù)對椎間盤組織進(jìn)行破壞、干擾，從而加速退變的進(jìn)程。初次手術(shù)后的椎間盤纖維環(huán)切口由薄弱的瘢痕修復(fù)，椎間盤退變隨時(shí)間推移而進(jìn)一步加重，退變的椎間盤髓核組織從薄弱的瘢痕組織處再次突出，從而復(fù)發(fā)。盡管如此，RLDH的病因、機(jī)制尚存爭議，需要更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,但復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素得到基本認(rèn)同[13]。Yaman等[14]回顧分析126例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)情況，術(shù)前椎間盤突出高度[復(fù)發(fā)組(19.1±4.6)mm和非復(fù)發(fā)組(15.0±3.3)mm]，BMI(復(fù)發(fā)組24.8±0.8，非復(fù)發(fā)組23.8±1.3)是椎間盤髓核再次突出的危險(xiǎn)因素。Morgan-Hough等[15]對531例腰椎間盤突出切除術(shù)后進(jìn)行16年隨訪，椎間盤復(fù)發(fā)率與突出類型有關(guān)(突出型OR=2.6，脫出型OR=0.23，游離型OR=0.65)，突出型椎間盤復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是脫出型及游離性的3倍。Li等[16]將連續(xù)321例接受手術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出癥分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組，通過單變量分析和多重邏輯回歸分析評估變量和RLDH之間的關(guān)系，結(jié)果顯示性別、年齡、當(dāng)前吸煙、體重指數(shù)、職業(yè)、創(chuàng)傷、手術(shù)、突出類型、椎間盤高度指數(shù)、小關(guān)節(jié)方向、小關(guān)節(jié)向性與RLDH顯著相關(guān)。Shin等[17]研究顯示：腰骶移行椎和屈伸位X片上的椎間隙過度活動(dòng)也是椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤復(fù)發(fā)是多因素導(dǎo)致，各因素相互作用協(xié)同。除此之外，李柱海等[18]認(rèn)為還與術(shù)后是否有外傷史，患者術(shù)后康復(fù)鍛煉情況及患者的依從性密切相關(guān)。

2 RLDH脊柱內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

RLDH的手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，正確手術(shù)適應(yīng)證選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，關(guān)系到術(shù)后癥狀、體征、功能是否改善，直接影響到手術(shù)療效和滿意率。Suk 等[8]認(rèn)為再手術(shù)指征為：有明確的根性癥狀；嚴(yán)格保守治療無效；同時(shí)有明顯神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，并有影像學(xué)支持。Osterman等[19]和車艷軍等[20]同意Suk等提出的在手術(shù)指證，同時(shí)他們強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證中的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)相一致。RLDH再手術(shù)除上述指證外，臨床上往往會(huì)忽略患者心理狀態(tài)和心理因素，這些是再次手術(shù)需要慎重考慮的因素。一些研究[21，22]顯示大多數(shù)手術(shù)患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的生理與心理的應(yīng)激反應(yīng)，這種應(yīng)激反應(yīng)在再次手術(shù)中得到強(qiáng)化，將影響到術(shù)后較長一段時(shí)間，直接影響術(shù)后康復(fù)。脊柱手術(shù)本身有一定的危險(xiǎn)性、初次手術(shù)復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及再次手術(shù)再復(fù)發(fā)的等問題，使患者術(shù)前有可能產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，手術(shù)效果及患者的預(yù)后往往受這種術(shù)前焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒影響。因此，RLDH再手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前心理評估和干預(yù)，對于嚴(yán)重心理疾病患者應(yīng)列為相對禁忌。趙新華等[23]認(rèn)為RLDH手術(shù)治療方案的選擇應(yīng)采用個(gè)體化原則，因人而異，有多種手術(shù)方法，仍存在許多爭議[2]。目前，多數(shù)學(xué)者[23，24]采用融合手術(shù)，他們認(rèn)為內(nèi)固定融合手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①可減少椎間盤再次突出；②減少退變椎間隙的應(yīng)力；③穩(wěn)定脊柱；④可減少節(jié)段間活動(dòng)度等優(yōu)勢。車艷軍等[20]主張RLDH的手術(shù)方案選擇應(yīng)遵循有限化原則：對術(shù)前無腰椎失穩(wěn)運(yùn)動(dòng)、退變滑脫或者椎管狹窄者，且術(shù)后腰椎活動(dòng)度要求較高，可有選擇單純椎間盤切除，對術(shù)前已有腰椎失穩(wěn)、退變滑脫或者椎管狹窄者行腰椎融合及內(nèi)固定。王洪偉等[25]支持上述觀點(diǎn)。Li等[26]通過meta分析對比經(jīng)皮椎間孔鏡與開放手術(shù)治療RLDH，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，是治療RLDH一種極其有效的方法。Choi等[27]采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療RLDH，相比傳統(tǒng)手術(shù)，該手術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小，是治療RLDH極其推薦手術(shù)方式。Onyia等[28]對各個(gè)術(shù)式進(jìn)行綜合對比分析認(rèn)為：①在臨床療效方面，沒有任何研究顯示一種方法比另一種方法更有優(yōu)越性；②微創(chuàng)手術(shù)具有更少的時(shí)間，更低的成本，更快的恢復(fù)和早日恢復(fù)工作早期優(yōu)勢；③手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，該醫(yī)院的設(shè)備、設(shè)施綜合考慮；④融合手術(shù)不是必需的。

脊柱疾病的治療要取得滿意效果，前提是精確診斷，然后是正確選擇手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，RLDH由于本身疾病的特殊性，對手術(shù)方式的選擇需更加謹(jǐn)慎。白一冰等[29]認(rèn)為RLDH脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)證為：除遵循上述常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證之外，在手術(shù)適應(yīng)證選擇有其特殊性：如壓迫神經(jīng)根腹側(cè)的軟性突出物；對有內(nèi)固定裝置患者，應(yīng)考慮對椎間孔鏡工作通道建立無影響；對一些不能耐受開放手術(shù)患者(年齡大、合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病)和不能耐受全身麻醉下常規(guī)手術(shù)的70歲以上患者可考慮采用椎間孔鏡進(jìn)行治療。

徐峰等[30]提出RLDH的脊柱內(nèi)鏡禁忌證為：先天性腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)、多節(jié)段椎間盤突出壓迫、腰椎感染、腰椎腫瘤、腰椎創(chuàng)傷、馬尾綜合征等患者。白一冰等[25]認(rèn)為治療RLDH最重要的影響因素是對患者的篩選，不是所有的復(fù)發(fā)患者均適合接受椎間孔鏡手術(shù)治療：①椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連、骨質(zhì)增生嚴(yán)重者；②腰椎可能存在失穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；③內(nèi)鏡工作通道建立位置不滿意時(shí)；④再發(fā)后神經(jīng)系統(tǒng)壓迫超過1年以上。黃保華等[31]提出硬膜外和神經(jīng)根周圍纖維化瘢痕形成造成神經(jīng)根背側(cè)壓迫這一類病例選擇經(jīng)皮椎間孔鏡須謹(jǐn)慎，常提示術(shù)后療效欠佳。RLDH再次脊柱內(nèi)鏡手術(shù)同樣面臨一些難題：初次手術(shù)后瘢痕組織粘連，術(shù)中鏡下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難；術(shù)中需要對粘連的硬脊膜、神經(jīng)根進(jìn)行全長松解；加之脊柱內(nèi)鏡本身有較長的學(xué)習(xí)曲線。因此，對于RLDH脊柱內(nèi)鏡治療除嚴(yán)格把握上述適應(yīng)證和禁忌證之外，還應(yīng)考慮手術(shù)醫(yī)師的鏡下操作能力，是否有較豐富脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者需慎重選擇RLDH。

3 RLDH脊柱內(nèi)鏡治療的臨床療效及優(yōu)勢

初次手術(shù)后產(chǎn)生的瘢痕組織粘連和正常解剖結(jié)構(gòu)再次破壞是傳統(tǒng)開放面臨棘手的問題，瘢痕組織的粘連增加硬膜囊撕裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。RLDH 傳統(tǒng)開放手術(shù)有很多并發(fā)癥，Onyia 等[28]報(bào)道傳統(tǒng)開放椎間盤顯微切除手術(shù)硬膜囊撕裂的發(fā)生率高達(dá)20%以上。PELD與傳統(tǒng)開放腰椎間盤顯微切除術(shù)(open lumbar microdiscectomy，OLM)相比有很多優(yōu)點(diǎn)，PELD在局麻下進(jìn)行操作，手術(shù)過程中避免后方瘢痕組織剝離，不損傷脊柱后方組織，極大減少手術(shù)入路的膜囊撕裂和永久神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。PELD對后方組織損傷小，術(shù)后疼痛較輕，康復(fù)快，在水介質(zhì)下操作，術(shù)野清晰，故采用PELD治療RLDH能有效避免神經(jīng)、硬脊膜、脊柱后部結(jié)構(gòu)和椎旁結(jié)構(gòu)的再次損傷[6,25,27,32～34]。Liu等[35]前瞻性研究連續(xù)401例RLDH首次行PELD或微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)，分析翻修手術(shù)后的臨床和影像學(xué)結(jié)果以及并發(fā)癥。在滿意率方面，PELD組(91.3%)低于MIS-TLIF組(95.2%)，MIS-TLIF組6例硬腦膜撕裂，1例術(shù)后椎間隙感染。PELD組1例患有永久性神經(jīng)缺陷，12例再次復(fù)發(fā)。與MIS-TLIF相比，PELD具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①在局部麻醉下進(jìn)行；②很少有與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如硬腦膜撕裂；③融合疾病的罕見可能性，如鄰近節(jié)段。然而，PELD也面臨著一些問題，例如術(shù)后長期慢性腰痛的比率相對較高。Hoogland等[7]對262例RLDH施行PELD，90.84%患者通過隨訪問卷進(jìn)行2年隨訪，腰腿痛明顯改善，Macnab優(yōu)良率達(dá)到85.71%，認(rèn)為PELD治療RLDH是一種有效的方法，并發(fā)癥少，患者滿意度高。Ahn等[36]采用 PELD 治療43例RLDH，經(jīng)過31個(gè)月隨訪觀察，VAS評分由術(shù)前(8.72±1.20)分降至術(shù)后(2.58±1.55)分，Macnab優(yōu)良率達(dá)到81.4%。黃保華等[31]報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核切除術(shù)治療RLDH 32例，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率81.2%。Hoogland、Ahn及黃保華等的研究中均未出現(xiàn)硬膜囊撕裂的并發(fā)癥。徐少克等[37]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)治療32例RLDH，經(jīng)側(cè)后方入路，不需要處理后方瘢痕組織，避免更多的脊柱結(jié)構(gòu)破壞，故相對傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。他們認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡治療RLDH需要排除是否存在節(jié)段不穩(wěn)。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)皮椎間孔鏡治療RLDH可取得滿意的早期臨床療效，但遠(yuǎn)期療效報(bào)道甚少，對該技術(shù)的評價(jià)還需進(jìn)行多中心、長期隨訪研究，從而得到高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前認(rèn)為PELD治療RLDH有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)局麻下操作，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)中有效的醫(yī)患互動(dòng)對于避免神經(jīng)根的損害有積極意義，故安全性高[38]；②經(jīng)皮側(cè)后方椎間孔入路極大程度上避免傳統(tǒng)入路后方瘢痕組織的分離困難，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也避免再次剝離和牽拉瘢痕粘連的神經(jīng)根造成再次損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，避免廣泛椎旁肌剝離顯露，對脊柱穩(wěn)定性影響??；③水介質(zhì)下操作，術(shù)野清晰，出血少，鏡下利用微創(chuàng)器械有利于椎管內(nèi)瘢痕組織的松解；④近期療效可靠[6，26,27,36～41]。

4 展望

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡在治療RLDH有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但也存也存適應(yīng)證相對窄、手術(shù)視野小、減壓范圍小、暫不能鏡下融合及陡峭的學(xué)習(xí)曲線等不足，故臨床應(yīng)用相對局限。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療RLDH病例選擇非常重要，是手術(shù)成敗關(guān)鍵，醫(yī)師需要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度綜合選擇合適病例，才能將脊柱內(nèi)鏡利益最大化。經(jīng)皮椎間孔鏡在治療RLDH已取得早期滿意療效及微創(chuàng)優(yōu)勢，隨著新的影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡器械、動(dòng)力工具的進(jìn)一步改進(jìn)和發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)腰椎融合技術(shù)來臨，必將突破目前經(jīng)皮椎間孔鏡治療RLDH的手術(shù)禁忌證和相對禁忌證，也將該技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢發(fā)揮的淋漓盡致。