李 響 綜述 李智飛 王 妍 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，北京 100191)

妊娠期急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)最常見于孕中期[1]。由于妊娠期生理和解剖特征，患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查常不典型，診斷存在困難[2]。妊娠期急性闌尾炎更易發(fā)生穿孔和腹膜炎，一旦確診或高度疑似急性闌尾炎，建議立即手術(shù)[3，4]。在臨床工作中，一方面可能因診斷不明確延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致闌尾穿孔率明顯高于非妊娠期，另一方面，依靠臨床癥狀和體征決定手術(shù)而缺乏術(shù)前影像學(xué)支持時(shí)，誤診率較高，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等母嬰不良結(jié)局[3，4]。

Andersson[5]關(guān)于闌尾炎自然病程的研究顯示，并非所有無(wú)并發(fā)癥患者都會(huì)發(fā)展為闌尾穿孔，部分患者炎癥可能自然消退，這為闌尾炎的非手術(shù)治療提供病理生理基礎(chǔ)。2015年，Bhangu等[6]闡述了正常闌尾、非復(fù)雜性闌尾炎(uncomplicated acute appendicitis，UCAA)和復(fù)雜性闌尾炎(complicated acute appendicitis，CAA)的病理學(xué)大體標(biāo)本、鏡下所見以及臨床特征，其中復(fù)雜性闌尾炎包括壞疽、穿孔、盆腔或腹腔膿腫。此分類為選擇臨床治療方案提供依據(jù)，保守治療對(duì)于成人UCAA是安全、有效的，而成人CAA則不宜應(yīng)用藥物保守治療，應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)。

因此，妊娠期如何準(zhǔn)確診斷甚至判斷其嚴(yán)重程度，并據(jù)此選擇治療方案及手術(shù)時(shí)間是值得探討的問(wèn)題。本文結(jié)合相關(guān)研究對(duì)妊娠期急性闌尾炎的術(shù)前評(píng)估、治療方法及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 妊娠期急性闌尾炎的術(shù)前評(píng)估

1.1 術(shù)前臨床綜合評(píng)估

臨床綜合評(píng)估包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，可采用臨床評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行量化。針對(duì)成人的評(píng)分系統(tǒng)很多，其中應(yīng)用最廣泛的是Alvarado評(píng)分系統(tǒng)(以癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的8項(xiàng)10分制評(píng)分系統(tǒng))[7]，以及闌尾炎癥反應(yīng)(appendicitis inflammatory response，AIR)評(píng)分系統(tǒng)(7項(xiàng)12分制)。Alvarado評(píng)分系統(tǒng)在排除急性闌尾炎診斷方面有較高的敏感性，<5時(shí)可以作為排除急性闌尾炎的診斷參考，其敏感性和特異性分別為99%和43%；AIR評(píng)分系統(tǒng)增加了C反應(yīng)蛋白，針對(duì)Alvarado評(píng)分≥7的患者，AIR評(píng)分較前者的特異性由76%上升至97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值由65%上升至88%[7，8]。

評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于妊娠期急性闌尾炎的研究較少，Tatli等[9]采用Alvarado評(píng)分系統(tǒng)對(duì)48例妊娠期急性闌尾炎進(jìn)行評(píng)估，以術(shù)后病理結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，≥7時(shí)診斷的敏感性及特異性分別為79%、80%。妊娠期CAA如何準(zhǔn)確判斷尚未達(dá)成共識(shí)。上述評(píng)分系統(tǒng)均未納入影像學(xué)檢查結(jié)果，在一定程度上影響了診斷的準(zhǔn)確性。

1.2 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

影像學(xué)檢查與病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合對(duì)妊娠期急性闌尾的診斷至關(guān)重要。精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查不僅有助于早期診斷，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，而且能降低陰性闌尾切除率，改善母嬰結(jié)局。成人急性闌尾炎中腹部CT診斷的敏感性和特異性都在90%以上，能夠較為準(zhǔn)確地區(qū)分成人CAA和UCAA[6，10]。鑒于放射線和造影劑對(duì)母嬰的不良影響，妊娠期腹部CT檢查的應(yīng)用受限。妊娠期常用的影像學(xué)檢查包括腹部超聲和MRI。

超聲是妊娠期首選檢查方法，具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。對(duì)于超聲檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者[11]無(wú)需進(jìn)一步檢查，但超聲檢查陰性不能除外急性闌尾炎的診斷，因其準(zhǔn)確性受子宮增大、操作者水平、孕婦體重指數(shù)等因素的影響較大。妊娠周數(shù)是超聲診斷準(zhǔn)確率的獨(dú)立影響因素，孕周越小，準(zhǔn)確率越高，孕12周前和孕24周后不能診斷率(inconclusive result)分別為26%(5/19)和64%(7/11) (OR=2.4，95%CI：1.01～5.8，P=0.044)[12]。不區(qū)分孕周的情況下，超聲診斷妊娠期急性闌尾炎的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為61%、80%和64%[4]。因此，盡管超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)、快捷，但隨著孕周增長(zhǎng)，相當(dāng)比例的患者無(wú)法通過(guò)超聲明確診斷。

MRI診斷妊娠期急性闌尾炎的特異性和敏感性都在90%以上，可用于急性闌尾炎與泌尿科、消化科及婦產(chǎn)科疾病的鑒別，對(duì)明確腹痛原因有重要意義[10]。其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)94.4%[13]，能有效排除急性闌尾炎的診斷。與術(shù)前未做MRI者相比，MRI可顯著降低47%的陰性探查率，不增加闌尾穿孔發(fā)生率[14]。因此建議當(dāng)超聲無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)積極行MRI。也有學(xué)者[10]將MRI作為妊娠期急性闌尾炎的首選檢查手段，但受到價(jià)格和設(shè)備的限制，其應(yīng)用遠(yuǎn)沒有超聲檢查廣泛。

臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生依據(jù)臨床綜合評(píng)估和影像學(xué)檢查，在術(shù)前判斷急性闌尾炎的病理類型是比較困難的，對(duì)于妊娠期急性闌尾炎更是如此。Joo等[15]根據(jù)MRI或超聲檢查結(jié)果將妊娠期急性闌尾炎分為CAA及UCAA，但其準(zhǔn)確性仍有待研究。因此，探索有效的妊娠期急性闌尾炎嚴(yán)重程度的術(shù)前綜合評(píng)估方法，可能為選擇治療方法和確定手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

2 妊娠期急性闌尾炎的手術(shù)治療

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)可能導(dǎo)致闌尾穿孔，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎。當(dāng)發(fā)生彌漫性腹膜炎時(shí)，早產(chǎn)率由4.4%升至10.4%，流產(chǎn)率由0.4%升至6.2%[16]。闌尾未穿孔時(shí)流產(chǎn)率僅為1.5%，穿孔后高達(dá)36%[17]。Yilmaz等[1]的多因素分析顯示，癥狀出現(xiàn)到手術(shù)的時(shí)間間隔是闌尾穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Li等[3]納入7項(xiàng)研究包含成人和兒童急性闌尾炎3800例的meta分析顯示，與癥狀開始24 h內(nèi)手術(shù)相比，超過(guò)24 h、48 h手術(shù)的闌尾穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.84、7.26)。Tamir[18]針對(duì)84例妊娠期急性闌尾炎患者的回顧性分析顯示，癥狀開始24 h內(nèi)手術(shù)無(wú)闌尾穿孔發(fā)生，超過(guò)24 h手術(shù)的35例中有23例穿孔。因此，妊娠期急性闌尾炎一旦明確診斷，從癥狀開始到手術(shù)的時(shí)間間隔不宜超過(guò)24 h。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，Elniel等[19]的研究顯示，癥狀開始72 h以后手術(shù)的闌尾穿孔率顯著增加，72 h以前各時(shí)間段穿孔率無(wú)明顯差異，因此建議癥狀開始接近72 h者應(yīng)優(yōu)先手術(shù)。由于妊娠期急性闌尾炎的相關(guān)研究較少，還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，妊娠期急性闌尾炎建議在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)手術(shù)。由于最初臨床表現(xiàn)可能不典型，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前臨床綜合評(píng)估和必要的影像學(xué)檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，一旦高度疑似或確診急性闌尾炎，觀察期不宜過(guò)長(zhǎng)，否則闌尾穿孔明顯增加，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。應(yīng)用高級(jí)別抗生素治療的同時(shí)觀察時(shí)間是否可以延長(zhǎng)，以及延長(zhǎng)至多久相對(duì)安全，目前仍無(wú)定論。

2.2 手術(shù)入路的選擇

根據(jù)手術(shù)入路不同，手術(shù)方式可分為開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA)及腹腔鏡闌尾切除(laparoscopic appendectomy,LA)，兩者各有利弊，需要根據(jù)孕周、孕婦年齡和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合決定。

2.2.1 開腹闌尾切除術(shù) 以往對(duì)于診斷較明確的妊娠期急性闌尾炎，建議根據(jù)孕周選擇手術(shù)切口，即隨著孕周的增大，切口向上外方移動(dòng)[20]。但de Moya等[21]的研究顯示，隨著孕周的增大，闌尾的解剖位置基本沒有改變，即使有小范圍的上移和外移，也不影響切口的選擇。所以，目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠各期均應(yīng)采用麥?zhǔn)锨锌?，或在壓痛最明顯處切開。當(dāng)合并彌漫性腹膜炎時(shí)，建議選擇臍上或臍下垂直切口，方便腹腔探查[20]。

開腹闌尾切除術(shù)是腹腔內(nèi)操作，不可避免地會(huì)對(duì)母嬰造成影響，應(yīng)輕柔操作，避免刺激子宮，以免對(duì)胎兒造成不良影響。一般不建議留置腹腔引流管，以免刺激子宮，但若腹腔感染嚴(yán)重，如闌尾穿孔或并發(fā)彌漫性腹膜炎，可放置腹腔引流管。Cox等[22]的研究顯示，開腹闌尾切除術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%(17/441)，嚴(yán)重并發(fā)癥如感染性休克、肺炎、靜脈血栓、心血管意外等發(fā)生率為1.6%(7/441)，輕微并發(fā)癥如發(fā)熱、腹瀉等發(fā)生率為5.4%(24/441)。

2.2.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)日益普及。腹腔鏡手術(shù)既可用于治療，也可用于診斷,但對(duì)操作者的要求高。對(duì)診斷不明確的腹痛患者，腹腔鏡探查可以作出快速診斷，避免延誤治療。

與開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少、損傷小、切口美觀等優(yōu)勢(shì)。2017年，美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南[23]指出，妊娠期腹腔鏡闌尾切除術(shù)早產(chǎn)率及流產(chǎn)率均較低，是妊娠期急性闌尾炎安全、有效的治療方法，可作為首選。該指南為妊娠期急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)提供了重要依據(jù)。要注意CO2氣腹壓力不宜過(guò)高，10～15 mm Hg較安全[23]，避免因氣腹所致腹壓增大導(dǎo)致靜脈回心血量減少、心輸出量下降，進(jìn)而影響胎盤血供，同時(shí)要警惕CO2通過(guò)腹膜進(jìn)入胎兒循環(huán)引起酸中毒。

關(guān)于開腹與腹腔鏡手術(shù)哪種更優(yōu)，不同的研究結(jié)論不同。大部分研究支持腹腔鏡闌尾切除術(shù)的結(jié)局更佳，但也有研究認(rèn)為其增加流產(chǎn)率或妊娠丟失率。Prodromidou等[24]的meta分析納入1926例腹腔鏡闌尾切除術(shù)和4284例開腹闌尾切除術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯少于開腹手術(shù)(OR=0.48),而兩者的流產(chǎn)率分別為5.6%(50/900)和3.6%(136/3729)(OR=1.82)。但該meta分析納入多項(xiàng)研究時(shí)，很難將闌尾炎嚴(yán)重程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素納入分析，導(dǎo)致部分結(jié)果可能存在偏倚。影響妊娠期急性闌尾炎預(yù)后的因素包括孕婦年齡、發(fā)病孕周、病情嚴(yán)重程度(如是否發(fā)生闌尾穿孔)，以及術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)等。

因此，以最大限度減少母體和胎兒并發(fā)癥為原則，妊娠期急性闌尾炎手術(shù)方式的選擇需根據(jù)孕周、孕婦年齡、患者及家屬的決策，同時(shí)應(yīng)充分考慮術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行綜合判斷。

3 妊娠期急性闌尾炎的保守治療

近年來(lái)，大量文獻(xiàn)顯示成人UCAA進(jìn)行保守治療是安全有效的，可避免不必要的手術(shù)操作以及與之相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。目前抗生素的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素。Salminen等[25]將CT檢查證實(shí)的530例成人UCAA患者隨機(jī)分為手術(shù)組(273例)和保守組(257例)。保守組先靜脈應(yīng)用3天厄他培南(1 g/d)，再口服7天左氧氟沙星(500 mg/d)和甲硝唑(500 mg每日3次)治療，隨訪1年，保守組除1例失訪外，72.7%(186/256)保守治療成功，無(wú)需手術(shù)，保守組和手術(shù)組的總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%(6/216)和20.5%(45/220)；保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)的患者隨訪1年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7%(4/57)。

在不區(qū)分妊娠期UCAA及CAA的情況下，2項(xiàng)大樣本研究都顯示保守治療不僅沒有獲益，還增加了母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2014年Abbasi等[26]對(duì)7000余例妊娠期急性闌尾炎的研究顯示，與手術(shù)組相比，保守組(413例)腹膜炎、敗血癥和感染性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.6、2.6、6.3)。2015年Cheng等[16]的研究中妊娠期急性闌尾炎包括保守組78例、開腹手術(shù)組653例、腹腔鏡手術(shù)組128例，流產(chǎn)率分別為11.5%(9/78)、5.7%(37/653)、5.5%(7/128)，早產(chǎn)率分別為10.3%(8/78)、11.3%(74/653)、5.5%(7/128)。

鑒于對(duì)非妊娠患者的研究，有學(xué)者提出對(duì)妊娠期UCAA進(jìn)行保守治療，但相關(guān)報(bào)道很少，抗生素的選擇及保守治療是否可行仍有較大爭(zhēng)議。2017年，Joo等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，納入20例MRI或超聲證實(shí)的妊娠期UCAA，均采用保守治療，首先靜脈給予頭孢美唑(2000 mg/d)聯(lián)合甲硝唑(1500 mg/d)2天，臨床評(píng)估好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)口服抗生素2天。15例保守治療成功，3例住院期間抗生素治療無(wú)效行手術(shù)治療，2例分別于首次治療后第8和第10個(gè)月復(fù)發(fā)，行闌尾切除術(shù)，無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)等產(chǎn)科不良結(jié)局。由于妊娠期闌尾炎診斷和分類困難，很難將成人UCAA保守治療的研究結(jié)論和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)直接應(yīng)用于妊娠女性。

由此可見，在不區(qū)分妊娠期UCAA和CAA的情況下，選擇保守治療是不明智的，手術(shù)仍是首選治療方案。而對(duì)于影像學(xué)檢查確定的妊娠期UCAA，可考慮保守治療，但需密切監(jiān)測(cè)病情變化，一旦懷疑闌尾穿孔或發(fā)生腹膜炎，需立即手術(shù)。妊娠期急性闌尾炎的保守治療仍需要大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其安全性和有效性。

4 小結(jié)

妊娠期急性闌尾炎術(shù)前臨床綜合評(píng)估和影像學(xué)檢查十分重要。充分利用現(xiàn)有手段了解闌尾病變進(jìn)展程度，選擇合適的治療方案，對(duì)改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要。手術(shù)仍是妊娠期急性闌尾炎的首選治療方案，建議在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)手術(shù)，否則闌尾穿孔率顯著增加。保守治療僅建議在明確為UCAA中探索應(yīng)用。