于一龍 綜述 郭紹紅 審校

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院普外科，南京 210019)

羅-阿氏竇是膽囊壁一種獨特組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，奧地利病理解剖學(xué)家Rokitansky 1842年首先提出并描述，組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點是膽囊壁黏膜向外疝樣膨出。1905年德國病理解剖學(xué)家Aschoff發(fā)現(xiàn)膽囊壁黏膜膨出常伴有腺體增生。無論是在結(jié)石類和非結(jié)石類膽囊還是炎癥性和非炎癥性膽囊壁內(nèi)均可檢查到這種病理結(jié)構(gòu)。1927年Halpert認(rèn)為羅-阿氏竇產(chǎn)生的原因是膽囊內(nèi)壓增高使膽囊黏膜被壓向外層所致。膽囊內(nèi)壓增高的原因是“慢性膽囊炎”和“膽囊內(nèi)含有混合結(jié)石”。Halpert[1]以Rokitansky與Aschoff的名字將這種獨特的組織學(xué)結(jié)構(gòu)命名為羅-阿氏竇(Rokitansky-Aschoff sinus)，并沿用至今。本文對與羅-阿氏竇相關(guān)的膽囊疾病進行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 羅-阿氏竇結(jié)構(gòu)及其形成原因

羅-阿氏竇是膽囊壁內(nèi)的一種特殊結(jié)構(gòu)。膽囊平滑肌較胃腸道平滑肌薄且有具有像網(wǎng)篩一樣的結(jié)構(gòu)，當(dāng)膽囊腔內(nèi)壓力增高到一定程度時，膽囊黏膜上皮層陷入或穿過肌層形成壁內(nèi)疝或憩室樣結(jié)構(gòu)，壁內(nèi)疝或憩室樣結(jié)構(gòu)進一步擴張、增多后可形成羅-阿氏竇[2]，并在相關(guān)檢查(病理及影像學(xué))中被發(fā)現(xiàn)。關(guān)于羅-阿氏竇是先天性還是后天獲得仍有待進一步研究。

2 與羅-阿氏竇相關(guān)的膽囊疾病

2.1 膽囊炎

對膽囊病理標(biāo)本進行回顧性檢查結(jié)果表明，約65%膽囊切除標(biāo)本中可見羅-阿氏竇[3]，約90%慢性膽囊炎的膽囊切除標(biāo)本中可見羅-阿氏竇[4]。

2.2 膽囊壁內(nèi)結(jié)石以及與保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

王敬民等[5]對膽囊壁內(nèi)結(jié)石發(fā)生率進行回顧性研究，7500例結(jié)石性膽囊手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)結(jié)石290例，其中膽囊壁多發(fā)結(jié)石230例(79.3%)，膽囊壁單發(fā)結(jié)石60例(20.7%)，膽囊壁結(jié)石伴膽囊結(jié)石250例(86.2%)，他們認(rèn)為羅-阿氏竇是形成膽囊壁內(nèi)結(jié)石的基本條件，壁內(nèi)結(jié)石形成的病理機理一是擴大的羅-阿氏竇內(nèi)有膽泥存在，羅-阿氏竇出口的中段或黏膜面有纖維組織覆蓋，導(dǎo)致結(jié)石形成；二是膽囊腔內(nèi)小結(jié)石直接陷入羅-阿氏竇而形成壁內(nèi)結(jié)石，并認(rèn)為壁內(nèi)結(jié)石與膽囊急性炎癥有一定的關(guān)系。

王泓等[6]對112例膽囊標(biāo)本進行肉眼觀察，壁內(nèi)結(jié)石35例(31.3%)；病史明確反復(fù)膽囊炎急性發(fā)作3次及以上共78例，其中可見壁內(nèi)結(jié)石31例(39.7%)；反復(fù)膽囊炎急性發(fā)作3次以下29例，其中可見膽囊壁內(nèi)結(jié)石4例(13.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分析原因可能與急性膽囊炎時膽囊腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。沈磊[7]回顧分析912例膽囊病理切片，結(jié)果表明膽囊壁內(nèi)結(jié)石32例(3.51%)共71枚，其中黏膜層結(jié)石占7%，肌層結(jié)石占23%，漿膜層結(jié)石占70%；對108例保膽取石術(shù)中膽道鏡檢查見膽囊壁黏膜層以及“黏膜下”結(jié)石10例(9.26%)，在病理切片中看到的膽囊壁內(nèi)結(jié)石發(fā)生率為3.51%，兩者差異較大。他認(rèn)為兩個數(shù)字均不能代表膽囊壁內(nèi)結(jié)石的實際發(fā)生率，因為在膽囊病理切片的研究中，未注意取材部位，而在保膽取石術(shù)中膽道鏡無法看到全部的漿肌層結(jié)石。

關(guān)于羅-阿氏竇是膽囊壁內(nèi)結(jié)石形成的基礎(chǔ)這一觀點，王敬民等[5]和沈磊[7]的觀點是一致的，認(rèn)為膽囊壁結(jié)石都在羅-阿氏竇內(nèi)，羅-阿氏竇源自膽囊黏膜，膽囊黏膜層侵入膽囊壁形成疝或憩室樣結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡下觀察到的“黃色飄帶征”[8]來自膽囊壁羅-阿氏竇內(nèi)淤積的膽汁，羅-阿氏竇內(nèi)淤積的膽汁可能是形成膽囊壁結(jié)石的因素之一。病理檢查結(jié)果提示大部分含有結(jié)石的羅-阿氏竇都是與膽囊腔相通的[7]。李斌輝等[9]2011年研究結(jié)果表明，膽囊切除術(shù)標(biāo)本中壁內(nèi)結(jié)石占3.9%～35%，發(fā)生率在10%左右，在內(nèi)鏡保膽手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為9.3%。這可能與內(nèi)鏡下看不全壁內(nèi)結(jié)石、標(biāo)本取材不夠及臨床醫(yī)師對壁內(nèi)結(jié)石未充分認(rèn)識有關(guān)。

郭紹紅[10]2011年報道1例膽囊羅-阿氏竇內(nèi)黑色素結(jié)石，提出膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)因素之一。沈巍[11]、劉京山等[12]保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析認(rèn)為，膽囊壁間結(jié)石與保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系。沈巍[11]168例保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率的隨訪研究顯示，膽囊壁內(nèi)有結(jié)石10例，復(fù)發(fā)3例(30%)，膽囊壁內(nèi)無結(jié)石158例，復(fù)發(fā)11(7%)，統(tǒng)計結(jié)果顯示膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。劉京山等[12]對保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率進行隨訪，膽囊壁內(nèi)結(jié)石無膽囊壁增厚時術(shù)后5年復(fù)發(fā)率與壁內(nèi)結(jié)石的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(6.2%～7.5%)，膽囊壁間結(jié)石合并膽囊壁增厚術(shù)后5年復(fù)發(fā)率最高可達(dá)12.5%，膽囊壁間結(jié)石合并膽囊分隔時，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達(dá) 16.9%，這也說明膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。

2.3 膽囊腺肌瘤

膽囊腺肌瘤又稱膽囊腺肌增生癥，何瀟等[13]報道膽囊腺肌瘤在膽囊切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)率為3.2%。膽囊腺肌瘤的病理特征為膽囊壁羅-阿氏竇增殖，導(dǎo)致膽囊壁呈局限型增厚或彌漫型肌層增厚，膽囊壁增厚，可達(dá)正常的3～5倍，增生、擴張的羅-阿氏竇深達(dá)黏膜下層和肌層，竇隙襯以柱狀上皮，呈腺樣結(jié)構(gòu)，竇隙周圍被增生而排列混雜的平滑肌纖維包繞，位置較深的羅-阿氏竇易發(fā)生膽汁淤滯和感染，或形成結(jié)石[14]。長期的炎癥及結(jié)石刺激，竇上皮增生及周圍平滑肌纖維的增生，形成一種局限或彌漫性的病變。Golse等[15}研究認(rèn)為膽囊腺肌瘤是一種獲得性疾病，50歲以后發(fā)生率隨年齡增加。一部分學(xué)者如Golse等[15}、Kai等[16]認(rèn)為無論膽囊腺肌瘤是何種類型、是否存在潛在惡變可能，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。何瀟等[17]認(rèn)為只有合并結(jié)石或有癥狀的膽囊腺肌瘤才應(yīng)行切除術(shù)?？梢姡瑢δ懩蚁偌×鍪欠駪?yīng)該切除目前還未達(dá)成統(tǒng)一意見。

2.4 黃色肉芽腫性膽囊炎

流行病學(xué)調(diào)查研究證實，黃色肉芽腫性膽囊炎的發(fā)病率較低，在膽囊炎中占0.7%～13.2%，在中老年人群中的發(fā)病率較高[18]。吳曄等[19]認(rèn)為黃色肉芽腫性膽囊炎是在羅-阿氏竇黏膜上皮層被破壞的情況下形成的，是慢性膽囊炎的一種少見的特殊類型，以膽囊壁明顯增厚，正常結(jié)構(gòu)不同程度破壞，形成特征性黃色肉芽腫為病變特點，術(shù)前及術(shù)中均易誤診為膽囊癌。黃色肉芽腫性膽囊炎的病因及發(fā)病機制目前尚不清楚，Cui等[20]認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽道梗阻和慢性感染是導(dǎo)致該病發(fā)生的關(guān)鍵因素。膽汁與黏液經(jīng)破裂的羅-阿氏竇和潰瘍病灶，浸潤至膽囊壁及周圍組織引起炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞聚集吞噬膽汁中的膽固醇、磷脂及膽色素等形成特有的泡沫細(xì)胞，隨著病程進展，纖維組織增生，逐漸形成炎性肉芽腫性結(jié)構(gòu)，進而膽囊壁出現(xiàn)局灶或彌漫性增厚，形成黃色肉芽腫性膽囊炎[21,22]。黃色肉芽腫性膽囊炎確診依賴病理診斷[23]。鏡下成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞雜以纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)，為病理學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。Ghosh等[25]在黃色肉芽腫是否為癌前病變的分子遺傳學(xué)研究中認(rèn)為，黃色肉芽腫性膽囊炎存在癌變可能性，膽囊癌中有10%存在黃色肉芽腫性膽囊炎，黃色肉芽腫性膽囊炎標(biāo)本中也有10%發(fā)現(xiàn)膽囊癌。黃色肉芽腫性膽囊炎不易診斷，有時在術(shù)中直視下亦難與膽囊癌進行鑒別[26]。因此，對確診的黃色肉芽腫性膽囊炎主張早期手術(shù)治療，切除病變膽囊后能夠達(dá)到良好的預(yù)后[20,25,26]。

2.5 膽囊穿孔

膽囊羅-阿氏竇穿孔是膽囊穿孔的一種特殊形式，臨床中較為罕見，且術(shù)前不易確診，膽囊穿孔多見于急性膽囊炎患者，急性膽囊炎并發(fā)穿孔的發(fā)生率為 2%～11%[27]。鄧海山等[28]認(rèn)為在膽囊慢性炎癥修復(fù)過程中形成羅-阿氏竇，當(dāng)膽囊發(fā)生急性炎癥或梗阻時，導(dǎo)致膽囊壁水腫、膽囊內(nèi)壓力升高而發(fā)生穿孔，進而膽汁溢出引起腹膜炎，這種羅-阿氏竇所致的穿孔由于穿孔處內(nèi)襯黏膜上皮，術(shù)中難以找到穿孔位置；對既往有膽囊結(jié)石病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，肝下有稀薄膽汁而不含腸內(nèi)容物且周圍臟器正常者，應(yīng)診斷為膽囊羅-阿氏竇穿孔。膽囊羅-阿氏竇穿孔易被誤診，其中一個重要原因可能就是對于羅-阿氏竇的概念了解較少，術(shù)中很難考慮到本病。

2.6 膽囊癌

Tetsuya[29]研究認(rèn)為羅-阿氏竇與膽囊腺肌瘤相關(guān)，羅-阿氏竇在膽囊腺肌瘤的基礎(chǔ)上有可能衍生出腺癌。Albores-Saavedra等[30]認(rèn)為原位膽囊癌涉及羅-阿氏竇管狀腺瘤對患者的預(yù)后有一定的影響，侵入羅-阿氏竇內(nèi)的15例中高分化的膽囊癌中，8例在術(shù)后2～4年死亡，7例存活1～8年。de Aretxabala等[31]對371例病理確診為膽囊癌中早期膽囊癌(early gallbladder carcinomas，EGBC)進行回顧性研究，有羅-阿氏竇的EGBC與無羅-阿氏竇的EGBC 5年生存率有統(tǒng)計學(xué)差異，其中pT1b的5年總生存率87.6%，有羅-阿氏竇5年生存率為66.6%，無羅-阿氏竇5年生存率為88.9%(P=0.0187)；pT1a的5年總的生存率86.4%，有羅-阿氏竇的5年生存率為42.8%，無羅-阿氏竇的5年生存率為94.5%(P=0.0024)，該研究認(rèn)為羅-阿氏竇是EGBC臨床預(yù)后的一個獨立危險因素，有羅-阿氏竇的EGBC 是否需進一步手術(shù)當(dāng)時存在爭議。Juan等[32]在190例EGBC回顧性研究中得出相似的結(jié)果，當(dāng)去除涉及羅-阿氏竇的病患時，膽囊癌分期Tis/T1a患者10年生存率從92%變?yōu)?00%，T1b膽囊癌患者10年生存率從88%變?yōu)?3%，具有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究同樣建議將羅-阿氏竇視作EGBC臨床預(yù)后的獨立危險因素，不同的是其建議此類患者在膽囊切除術(shù)后需進一步擴大手術(shù)。

3 小結(jié)

關(guān)于羅-阿氏竇的獨立研究較少，一般都是對膽囊切除標(biāo)本的病理研究，也有通過儀器檢查進行研究(如B超、CT、MRCP[33，34]、CEUS[35]等)，目前，診斷羅-阿氏竇的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理學(xué)。有羅-阿氏竇不一定存在膽囊壁內(nèi)結(jié)石，但膽囊壁內(nèi)結(jié)石基本都存在于羅-阿氏竇內(nèi)。羅-阿氏竇實際存在率多于膽囊壁內(nèi)結(jié)石的發(fā)生率，具體數(shù)字還需要進一步研究分析，羅-阿氏竇在膽囊各個部位的分布情況及膽囊壁內(nèi)結(jié)石在膽囊各個部位的分布情況都需要進一步研究。

膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一，原因可能是保膽取石時未能取凈膽囊壁內(nèi)結(jié)石，也可能是膽囊羅-阿氏竇內(nèi)新形成壁內(nèi)結(jié)石，新形成的壁內(nèi)結(jié)石可能是膽囊內(nèi)結(jié)石的復(fù)發(fā)原因。羅-阿氏竇的存在是否會增加膽囊壁內(nèi)結(jié)石的形成，對于無膽囊壁內(nèi)結(jié)石的羅-阿氏竇，是否影響保膽取石后的膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)仍需要進一步研究。對羅-阿氏竇的形成機制進一步研究，或許能從源頭上減少膽囊壁羅-阿氏竇的形成，減少膽囊壁內(nèi)結(jié)石的形成，最終從一定程度上降低因膽囊壁內(nèi)結(jié)石引起的保膽取石術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

羅-阿氏竇與多種膽囊疾病的發(fā)生及治療相關(guān)，隨著研究技術(shù)的不斷更新和深入，相信在不遠(yuǎn)的將來，能有更多的研究結(jié)果涌現(xiàn)，并將有意義的研究結(jié)果應(yīng)用到臨床工作中去。