孫小麗 趙春梅 牛 靜 胡 婷 曾俐琴 譚曉嫦 羅喜平

(廣東省婦幼保健院婦科，廣州 511442)

諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)通過(guò)射頻消融破壞子宮內(nèi)膜治療月經(jīng)過(guò)多，屬于第二代整體性子宮內(nèi)膜去除術(shù)。諾舒自2011年引入國(guó)內(nèi)，我們于2016年報(bào)道2011年8月～2014年3月349例月經(jīng)過(guò)多患者接受諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的近期隨訪結(jié)果[1]，術(shù)后1年有效率94.8%(128/135)，子宮切除率1.5%(2/135)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，顯示近期有效性及安全性均較好。本文對(duì)349例中完成4年以上隨訪的204例進(jìn)行回顧性分析，探討諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多的遠(yuǎn)期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組204例，年齡27～53歲，平均43.7歲。孕次0～10次，平均2.9次；產(chǎn)次0～6次，平均2.0次。病程1個(gè)月 ～20年，中位數(shù)2.0年。術(shù)前3個(gè)月平均月經(jīng)評(píng)分100～3183分[月經(jīng)失血圖法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[3]]，中位數(shù)440.5分。術(shù)前血紅蛋白(HGB)53～146 g/L，平均106.5 g/L。術(shù)前診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理：子宮內(nèi)膜單純性增生81例，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生13例，子宮內(nèi)膜息肉27例，子宮內(nèi)膜息肉樣增生23例，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生過(guò)長(zhǎng)17例，增生期子宮內(nèi)膜19例，分泌期子宮內(nèi)膜11例，出血性子宮內(nèi)膜5例，2例未刮出內(nèi)膜組織，6例外院病理排除內(nèi)膜癌及內(nèi)膜增生性病變(具體結(jié)果不詳)。超聲提示合并子宮腺肌病44例，子宮肌瘤58例。

月經(jīng)過(guò)多診斷標(biāo)準(zhǔn)：因月經(jīng)過(guò)多影響正常生活和缺鐵性貧血導(dǎo)致慢性衰弱[2]，PBAC評(píng)分>100分。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。

1.2 手術(shù)方法

諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的操作和術(shù)后處理見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。

1.3 隨訪

術(shù)后每年門診復(fù)查一次(未復(fù)查者電話隨訪)，包括月經(jīng)狀況如月經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)類型等，以及有無(wú)子宮切除等。術(shù)后月經(jīng)的判斷采用PBAC評(píng)分，按照月經(jīng)情況分為閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血、月經(jīng)量少、月經(jīng)量正常、月經(jīng)量過(guò)多5種類型。術(shù)后閉經(jīng)、點(diǎn)狀出血、月經(jīng)量少或月經(jīng)量正常且無(wú)需再次行諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮切除術(shù)為手術(shù)有效。

2 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)期療效

204例隨訪時(shí)間(63.5±8.1)月(52～81個(gè)月)。

總有效率93.1%(190/204)，其中閉經(jīng)138例(67.6%)，月經(jīng)呈點(diǎn)滴出血20例(9.8%)，規(guī)律的少量月經(jīng)22例(10.8%)，正常月經(jīng)量10例(4.9%)。

手術(shù)無(wú)效14例，均切除子宮，子宮切除率6.9%。均發(fā)生在內(nèi)膜去除術(shù)后3年內(nèi)，其中術(shù)后1年內(nèi)3例，1～2年7例，2～3年4例。子宮切除的原因：①子宮腺肌病8例(57.1%)，其中4例痛經(jīng)加重難以忍受，4例月經(jīng)增多或不規(guī)則陰道流血伴痛經(jīng)；②異常子宮出血4例(28.6%)，其中3例月經(jīng)再次增多，1例月經(jīng)紊亂；③子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征2例(14.3%)，分別于術(shù)后33、13個(gè)月出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛，于術(shù)后36、47個(gè)月行全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中均見(jiàn)左側(cè)輸卵管腫脹伴積血。

2.2 手術(shù)滿意情況

手術(shù)滿意度91.2%(186/204)。18例對(duì)手術(shù)不滿意的原因：4例不希望閉經(jīng)，14例手術(shù)無(wú)效。94.6%(193/204)希望推薦同類患者行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)。

3 討論

3.1 遠(yuǎn)期療效

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示[4～6]，諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多的有效率為95%～100%，1年閉經(jīng)率為41%～69%，5年以上閉經(jīng)率為75%～97.1%，子宮切除率為2.8%～9.8%。諾舒自2011年引入國(guó)內(nèi)，尚屬于新技術(shù)，多數(shù)臨床病例觀察時(shí)間短，且樣本量少。本研究報(bào)道204例平均隨訪時(shí)間超過(guò)5年的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有效率93.1%，閉經(jīng)率67.6%，與文獻(xiàn)相近。李秀蘭等[7]對(duì)肝病合并異常子宮出血行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，其中12例完成5年隨訪，有效率(100%)、閉經(jīng)率(75%)較高，可能與研究對(duì)象合并肝病不能耐受子宮切除手術(shù)，以及例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后子宮切除

本研究由于手術(shù)無(wú)效僅14例，未進(jìn)行多因素分析，尚不明確遠(yuǎn)期療效的影響因素。梅奧診所[8]對(duì)816例子宮內(nèi)膜去除術(shù)(射頻/熱球)的研究顯示，年齡<45歲、產(chǎn)次>5次、輸卵管絕育史以及痛經(jīng)者失敗率增加。Lybol等[9]對(duì)486例諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)進(jìn)行平均45個(gè)月的隨訪，19.3%(94例)需要再次處理(包括再次內(nèi)膜去除術(shù)、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等)，年輕、輸卵管絕育史、痛經(jīng)以及超聲提示肌壁間肌瘤是手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，子宮切除均發(fā)生在內(nèi)膜去除術(shù)后3年內(nèi)，子宮腺肌病是子宮切除的主要原因。Simon等[10]觀察164例子宮內(nèi)膜去除(其中射頻消融117例)術(shù)后子宮切除的病理標(biāo)本，內(nèi)膜去除至子宮切除間隔時(shí)間平均22個(gè)月，病理表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜表面和相鄰區(qū)域消融壞死組織致密纖維化和玻璃樣變，宮腔被大量表淺、充血、顯露并伴有動(dòng)脈粥樣硬化的血管覆蓋；宮角區(qū)域存在殘存的內(nèi)膜。其中145例因內(nèi)膜去除術(shù)失敗(陰道流血、痛經(jīng)等)接受子宮切除術(shù)，52.4%(76/145)合并子宮腺肌??；19例因非內(nèi)膜去除術(shù)相關(guān)因素(如附件腫物、壓力性尿失禁、子宮脫垂等)接受子宮切除術(shù)，僅26.3%(5/19)合并子宮腺肌病。本研究合并子宮腺肌病44例中8例(18.2%)行子宮切除，無(wú)腺肌病的160例中僅6例(3.8%)需要子宮切除。Mengerink等[11]隨訪諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)213例，子宮切除率為10.3%(22/213)，子宮內(nèi)膜去除術(shù)失敗病例中深肌層子宮腺肌病發(fā)生率[40.9%(9/22)]明顯高于因月經(jīng)過(guò)多直接行子宮切除術(shù)的對(duì)照組[21.4%(37/173)]。Philip等[12]隨訪43例因子宮腺肌病行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)后3年內(nèi)子宮切除率為19%(8例)，與本研究結(jié)果類似。李丹等[13]認(rèn)為諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)可破壞淺肌層，因此子宮腺肌病的病灶表淺時(shí)效果好，而深肌層的子宮腺肌病病灶治療效果不佳。這對(duì)術(shù)前評(píng)估腺肌病的治療效果有一定的指導(dǎo)意義，但目前研究多為小樣本的回顧性研究，需要大樣本前瞻性研究以進(jìn)一步探討。鄭杰等[14]開(kāi)展宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)(TCRE)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病，認(rèn)為可有效防止單純放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)所引起的淋漓出血，同時(shí)防止TCRE術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。尚未見(jiàn)諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病的報(bào)道。

本組2例子宮切除的原因是子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征(postablation tubal sterilization syndrome，PATSS)。PATSS指有輸卵管絕育史患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)后，宮角內(nèi)膜出血會(huì)造成輸卵管近端積血，月經(jīng)期持續(xù)疼痛。PATSS多在子宮內(nèi)膜去除術(shù)后2～3年內(nèi)發(fā)生[15]。此病文獻(xiàn)報(bào)道不多[16]，可能與臨床醫(yī)生重視程度不高有關(guān)。該病保守治療效果不佳，最終有效治療是子宮切除術(shù)。本組1例先行宮腔鏡手術(shù)引流積血，但術(shù)后癥狀反復(fù)，最終行子宮切除術(shù)。值得注意的是，術(shù)后宮腔積血不等同于PATSS，常見(jiàn)的宮腔積血是由于術(shù)后宮頸粘連導(dǎo)致宮腔積血無(wú)法排出；而PATSS是指宮角處粘連，宮角區(qū)域殘存內(nèi)膜引起的出血無(wú)法從宮角排出，而輸卵管結(jié)扎導(dǎo)致積血亦無(wú)法從輸卵管遠(yuǎn)端排出，因此在輸卵管近端積血導(dǎo)致周期性腹痛。PATSS尚無(wú)有效的預(yù)防方法，只能早期診斷、處理。

本研究報(bào)道大樣本諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，證實(shí)其遠(yuǎn)期療效肯定，有效率高，子宮切除率低。子宮腺肌病是諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后子宮切除的主要原因，提示臨床醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估和告知時(shí)，要高度重視子宮腺肌病。此外，通過(guò)開(kāi)展諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)聯(lián)合其他治療方案的臨床研究，可能進(jìn)一步提高諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)的有效性，降低子宮切除率。