王成日 綜述 黃保華 審校

(廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院脊柱外科，來賓 546100)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumber disc herniation，F(xiàn)LLDH)指脫出的椎間盤組織位于椎間孔外，機械性壓迫或炎性刺激同節(jié)段神經(jīng)根后節(jié)和神經(jīng)根，造成同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，伴受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度皮膚感覺或運動功能損傷[1]。本病最早由Abdullah等[2]于1974年報道，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型。文獻[3,4]報道FLLDH占所有腰椎間盤突出癥的2.6%～11.7%，以L4/5最為常見，其次為L3/4，而L1/2、L2/3及L5/S1較少見。由于病變位置特殊，其臨床表現(xiàn)容易與上位節(jié)段后外側(cè)型腰椎間盤突出癥混淆，易出現(xiàn)漏診、誤診，Montinaro[5]報道誤診率約30%。同時，其手術(shù)顯露困難，技術(shù)要求相對較高，臨床治療棘手。傳統(tǒng)手術(shù)方式雖然能很好地顯露和切除位于椎間孔內(nèi)或外的椎間盤組織，但均需要比較廣泛的切口顯露，軟組織過度牽拉，破壞骨性結(jié)構(gòu)，勢必造成后方組織結(jié)構(gòu)更多的破壞，從而增加術(shù)后腰背痛和腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的成熟、理念的更新、器械的不斷改進和發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)可采用側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路，避免傳統(tǒng)手術(shù)切口廣泛顯露、破壞骨性結(jié)構(gòu)的不足，為治療FLLDH開辟了新途徑。本文對FLLDH及其椎間孔鏡治療進展進行綜述。

1 FLLDH的解剖基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)

腰骶神經(jīng)根從硬脊膜囊前外側(cè)穿出，在椎管內(nèi)斜向外下走行，經(jīng)由同節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)后出椎間孔。L1～L4神經(jīng)根發(fā)出位置較低，常于相同節(jié)段椎體中上1/3處發(fā)出。腰神經(jīng)根在出椎間孔后分為2支，分別為腰神經(jīng)前支及后支，腰神經(jīng)前支向外下方走行，在走行過程中與腰節(jié)段動脈前支相伴行，向下走行過程中會經(jīng)過下位腰椎橫突的前方，之后繼續(xù)向下走行。神經(jīng)根自離開硬膜囊到出椎間孔的一段路程總稱為“神經(jīng)根管”，其外側(cè)份為椎間孔，內(nèi)側(cè)份為側(cè)隱窩。側(cè)隱窩的前壁是椎體和纖維環(huán)的后外側(cè)，外壁為椎弓根內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)為硬膜外脂肪及馬尾神經(jīng)囊，后壁為上關(guān)節(jié)突和黃韌帶的側(cè)份。側(cè)隱窩向外下延續(xù)為椎間孔。椎間孔邊界的特點是有2個可活動關(guān)節(jié)，即椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。其邊界如下：頂部，上一椎體的椎弓下切跡，黃韌帶的外側(cè)緣；底部，下一椎體的椎弓上切跡，下一椎體的后上緣；前界，相鄰椎體的后緣、椎間盤、后縱韌帶的外展部分、前縱靜脈竇；后界，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上下關(guān)節(jié)突，黃韌帶的外側(cè)延伸部分；內(nèi)側(cè)邊界，硬膜囊；外側(cè)邊界，筋膜層和髂腰肌。腰椎間盤突出、小關(guān)節(jié)突滑膜腫脹及骨性增生均可造成“神經(jīng)根管”狹窄，引起相應(yīng)的臨床癥狀。隨著椎體序數(shù)的增大，腰神經(jīng)根逐漸增粗，由上至下，椎間孔的前后徑越小，腰神經(jīng)根越大，因此發(fā)生腰神經(jīng)根壓迫時，多會發(fā)生在前后徑上。由于極外側(cè)椎間盤突出的部位與常見的后外側(cè)椎間盤突出不同，因此受累的神經(jīng)根為同序列的神經(jīng)根，而非下位神經(jīng)根。

FLLDH典型的臨床表現(xiàn)為下肢劇烈放射性、根性疼痛，腰部側(cè)屈或后伸時疼痛加重，具有以下臨床特點：①下肢放射性疼痛劇烈，這可能與背根神經(jīng)節(jié)及根靜脈直接受壓，加之突出的髓核產(chǎn)生的無菌性炎性刺激有關(guān)。由于椎間孔內(nèi)部空間有限，加上神經(jīng)節(jié)位于此處，椎間盤突出越靠近背根神經(jīng)節(jié)，引發(fā)的疼痛程度越重。②FLLDH好發(fā)于老年人，發(fā)病年齡在60歲左右，更傾向于急性發(fā)病，病程短于椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥[6]。③椎間盤突出在椎管內(nèi)后外側(cè)和極外側(cè)同時出現(xiàn)時，壓迫同序數(shù)“出口根”，同時累及下序數(shù)“行走根”，引起雙神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)。④由于突出壓迫在椎管外，臨床上無馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，大小便功能正常。

2 FLLDH的分型與診斷

FLLDH屬于形態(tài)學(xué)分型的一種，在病理改變上與其他分型無明顯差異。該分型最早于1987年由Jackson提出，他將腰椎間盤突出分為中央型、后外側(cè)型、椎間孔型及椎間孔外型，后2型統(tǒng)稱為FLLDH。陳仲強等[7]根據(jù)CT和MRI上的椎間盤突出與上位椎弓根相對位置關(guān)系將FLLDH分為2型：Ⅰ型，突出的椎間盤向頭側(cè)移位至椎弓根下緣；Ⅱ型，椎間盤向外側(cè)突出為主，伴有輕微的頭側(cè)移位。又根據(jù)其是否合并后外側(cè)突出，將每型分為a、b兩個亞型：單純椎間孔或椎間孔外突出為a亞型；合并后外側(cè)突出為b亞型。Ⅰ型神經(jīng)根損害較重，非手術(shù)治療效果差。這種分型對于FLLDH臨床癥狀輕重、指導(dǎo)手術(shù)治療有很重要意義，尤其是開放手術(shù)。周躍等[8]的研究顯示，在FLLDH中，有些椎間盤突出或脫出位置不僅位于椎間孔內(nèi)，而且也脫出或突出到椎間孔外，造成雙神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征。他根據(jù)不同的突出位置與椎間孔的關(guān)系將FLLDH分為3型：椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。不同F(xiàn)LLDH分型，為椎間孔鏡穿刺位置和方向提供依據(jù)，采用不同的經(jīng)皮穿刺點和進針角度來處理椎間盤突出。

FLLDH的診斷原則與臨床常見腰椎間盤突出癥相同，即臨床癥狀、體征與影像學(xué)“三結(jié)合”原則。如根性癥狀重，影像學(xué)提示椎管內(nèi)椎間盤突出不明顯，不足以解釋患者的癥狀，應(yīng)警惕本病可能。依靠臨床癥狀診斷困難時，系統(tǒng)的影像學(xué)資料是必備的。高分辨率CT和MRI的應(yīng)用使FLLDH的確診率大幅度提高，同時為治療及手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)。但由于FLLDH發(fā)生率相對較低，加之臨床醫(yī)師閱片時習(xí)慣關(guān)注椎管內(nèi)壓迫情況，而忽視椎間孔區(qū)及椎間孔外區(qū)的情況，易導(dǎo)致漏診和誤診。薄層、高分辨率CT可清楚顯示突出物的部位、大小及程度，外側(cè)椎間孔內(nèi)或椎間孔外區(qū)可見低密度軟組織團塊，出口根被擠壓或移位，與健側(cè)相比更容易發(fā)現(xiàn)其異常之處，目前已成為診斷FLLDH的首選方法[9]。MRI對軟組織分辨率較高，能清晰顯示突出髓核組織形態(tài)、位置、信號特點及神經(jīng)繼發(fā)性改變，可提供矢狀位、冠狀位和橫斷面的影像，其中矢狀位斷層診斷價值較高。毛松偉[10]的研究認(rèn)為，對于FLLDH的診斷，CT與MRI在診斷率、病變部位診斷以及影像學(xué)征象3個方面的檢查效果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胡迎光[11]報道70例FLLDH，MRI診斷準(zhǔn)確率為81.4%(57/70)，認(rèn)為MRI對軟組織具有較高分辨率，通過T1WI、T2WI成像對脂肪抑制序列進行矢狀面或冠狀面掃查，有效提高FLLDH診斷準(zhǔn)確率。薄層CT結(jié)合肌電圖檢查可能對診斷更有幫助。如仍然鑒別困難，可采用神經(jīng)根造影、磁共振水成像、椎間盤造影等檢查進行鑒別，必要時可行診斷性神經(jīng)根阻滯，綜合判斷分析以明確責(zé)任節(jié)段。唐曉軍等[12]報道使用椎間盤造影及亞甲藍(lán)染色有助于明確責(zé)任椎間盤節(jié)段和受累神經(jīng)根，提高FLLDH診斷的準(zhǔn)確性，也可指導(dǎo)術(shù)中發(fā)現(xiàn)髓核突出及神經(jīng)根致壓部位，提高手術(shù)療效。

3 FLLDH的椎間孔鏡療效及并發(fā)癥

FLLDH傳統(tǒng)的后路經(jīng)椎板間入路常需要剝離椎旁肌肉及軟組織，切除部分椎板及關(guān)節(jié)突，以獲得比較充分的顯露，相比常規(guī)后外側(cè)腰椎間盤突出，需要更廣泛剝離顯露，從而增加手術(shù)入路副損傷，引起遠(yuǎn)期腰背痛或腰椎不穩(wěn)等。椎間盤鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有切口小、組織損傷輕等優(yōu)點，但仍需破壞小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，不是治療FLLDH的最佳選擇。Chen等[13]將153例腰椎間盤突出癥隨機分為椎間盤鏡(MED)組80例和椎間孔鏡(PTED)組73例，突出類型包括中央型(15 vs. 19例)、旁中央型(56 vs. 48例)、極外側(cè)型(9 vs. 6例)，隨訪超過1年，對于中央型突出MED組Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)優(yōu)于PTED組，而極外側(cè)型突出則相反，作者認(rèn)為PTED是治療極外側(cè)型突出的最佳選擇。Cho等[14]采用PTED治療41例FLLDH，平均隨訪34.1月，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)降至1.9分，ODI降至11.5%，優(yōu)良率達(dá)92%。徐峰等[15]報道25例經(jīng)皮椎間孔鏡治療FLLDH，平均隨訪16.3月，腿痛VAS由9.10±2.03降至2.18±0.91，ODI從71.30±21.73降至10.27±6.34，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，優(yōu)良率92.0%(23/25)，無神經(jīng)根損傷等重大并發(fā)癥發(fā)生。Telfeian等[16]報道211例腰椎間盤突出癥，其中5例極外側(cè)型椎間盤突出導(dǎo)致足下垂，行PETD并取得良好療效，認(rèn)為PETD是治療極外側(cè)型突出的有效方法，在自然通道對椎間盤和神經(jīng)根進行減壓，且不破壞脊柱穩(wěn)定性。Zhang等[17]對23例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥行PETD(改良TESSYS技術(shù))，隨訪1年以上，采用改良MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率95.7%(22/23)，并發(fā)癥2例(8.7%)，其中1例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例術(shù)后8周內(nèi)麻痛。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且長期療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)[18,19]。朱小龍等[20]報道36例FLLDH，其中17例采用PELD，19例采用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，結(jié)果顯示PELD組手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)日常生活時間均明顯短于TLIF組，末次隨訪2組MacNab優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(82.4% vs. 89.5%)。鐘遠(yuǎn)鳴等[21]報道45例FLLDH，其中24例采用PELD，21例采用TLIF，PELD組優(yōu)良率高于TLIF組(95.8% vs. 81%)。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)[包括開窗髓核摘除術(shù)、TLIF、后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)]相比，目前認(rèn)為PELD治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥有如下優(yōu)點：①手術(shù)在局麻下操作，術(shù)中有效的醫(yī)患互動對于避免神經(jīng)根損害有積極意義，故安全性高[22,23]，且創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快；②無需破壞關(guān)節(jié)突，較好地保留脊柱后方結(jié)構(gòu)，避免廣泛椎旁肌剝離顯露，對脊柱穩(wěn)定性影響??；③水介質(zhì)下操作，術(shù)野清晰，出血少，利用椎間孔鏡下微創(chuàng)器械有利于椎管內(nèi)瘢痕組織松解；④無需進入椎管，避免對硬膜囊和神經(jīng)的干擾或誤傷；⑤近期療效可靠[6,8,15,24,25]。

由于椎間孔鏡下操作難度相對較高，視野和操作空間有限，容易發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、出血增加及手術(shù)切除不徹底等并發(fā)癥[26]。鄭文杰等[27]報道68例PELD，12例術(shù)后減壓神經(jīng)支配皮膚感覺區(qū)麻木或麻木加重，9例支配區(qū)痛過敏、燒灼感、蟻爬、發(fā)冷等感覺異常，8例減壓神經(jīng)根支配肌肉的肌力減退或肌力減退加重，但多數(shù)(11例)在1周～3個月內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)生并發(fā)癥的原因主要有2點：①置入工作通道過程中對出口根及神經(jīng)節(jié)的擠壓傷；②減壓過程中射頻電極在神經(jīng)節(jié)附近過多騷擾，造成副損傷。段麗群等[28]報道PELD治療21例FLLDH，術(shù)后3例感覺異常，1例髓核殘留，1例術(shù)后9個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)和殘留的2例行經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)翻修，癥狀緩解。術(shù)后感覺異常的可能原因同樣認(rèn)為與置管損傷和射頻電極使用有關(guān)。由于FLLDH的髓核常向頭側(cè)移位，同時穿刺偏向腹側(cè)，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)注意，避免腰椎節(jié)段血管和脊柱前方血管損傷，一旦損傷可能造成嚴(yán)重的腹膜外血腫[29,30]。周躍等[31]指出，使用內(nèi)鏡治療FLLDH需要具備良好的局部解剖知識和病理狀態(tài)下的神經(jīng)根與椎間盤關(guān)系辨認(rèn)能力，需重視術(shù)中透視精確定位，術(shù)中精細(xì)操作，避免損傷神經(jīng)，同時強調(diào)開展微創(chuàng)手術(shù)需要具有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗。

4 展望

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療FLLDH具有微創(chuàng)、安全、有效、康復(fù)快的優(yōu)勢，但也存在手術(shù)視野小、減壓范圍小、學(xué)習(xí)曲線陡峭等不足，術(shù)前準(zhǔn)確診斷、術(shù)中精確穿刺和輕柔精細(xì)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，有利于提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥。隨著影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡器械、動力工具的改進，經(jīng)皮椎間孔鏡下可視化技術(shù)、鏡下融合技術(shù)逐漸發(fā)展，治療FLLDH將會更加安全、有效。