歐煒，鄒小華*，呂潔，吳金麗，蔣柯，王湛

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科，貴州 貴陽 550001）

術(shù)前訪視是考察麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師理論知識水平、臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，是麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的規(guī)定內(nèi)容之一。麻醉專業(yè)與其他臨床專業(yè)不同在于：臨床診療過程中，麻醉醫(yī)師與患者接觸的時間僅限于術(shù)前訪視。了解患者病情，與患者進(jìn)行有效的溝通，恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險交代是緩解患者術(shù)前焦慮、提高整體滿意度和降低醫(yī)療糾紛的重要保障，是提高麻醉安全性和患者滿意度的重要前提[1]。有研究顯示，目前住院醫(yī)師在術(shù)前訪視過程中存在病史采集不夠全面、對手術(shù)方式和范圍的關(guān)注較少、對手術(shù)和麻醉相關(guān)風(fēng)險的評估能力及風(fēng)險交待能力欠佳等問題[2]。由于麻醉科工作的特殊性，難以同時組織批量的醫(yī)師到各?？撇》颗c患者進(jìn)行面對面教學(xué)查房。采用標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patient，SP）是較為理想的方式[3-8]。但是，招募或培訓(xùn)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化患者需要一定的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)周期，需要投入較高的成本[9]，而教師有系統(tǒng)的專業(yè)知識，只需根據(jù)查房的病例及培訓(xùn)內(nèi)容稍做準(zhǔn)備就能作為標(biāo)準(zhǔn)化患者投入教學(xué)。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院嘗試將教師標(biāo)準(zhǔn)化患者應(yīng)用于麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房中，取得了良好的效果。

1 準(zhǔn)備工作

挑選有扎實(shí)專業(yè)理論基礎(chǔ)，熟悉臨床麻醉工作的流程并具有較好交流能力的高年資教師作為SP 人選。教學(xué)查房前一天，主持教學(xué)查房的教師和教師SP，在手術(shù)患者中選擇典型或疑難的病例作為查房對象，并通知住院醫(yī)師。選擇對象的范圍是細(xì)則中要求掌握的病種或具有重要知識點(diǎn)的病例。主持查房的老師要提前了解患者病情，做好教學(xué)計劃。（1）針對本病例設(shè)計評估要點(diǎn)。（2）教師SP 準(zhǔn)備：熟悉查房病例的臨床癥狀，也要注意表現(xiàn)該例患者情緒，盡可能做到臨床情境再現(xiàn)。（3）確定病例相關(guān)重點(diǎn)基本理論，也應(yīng)準(zhǔn)備目前最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展資料，拓展學(xué)員思路。（4）進(jìn)行實(shí)際模擬訓(xùn)練以熟悉流程。（5）主管住院醫(yī)師要準(zhǔn)備患者資料，掌握患者近期病情演變及診療全過程，以便在查房中匯報及解答。（6）其他住院醫(yī)師知曉查房主題，提前了解患者基本信息，以便查詢書籍及必要的文獻(xiàn)資料，可提高住院醫(yī)師教學(xué)查房的參與程度。

2 教學(xué)查房實(shí)施

2.1 病史匯報 由主管住院醫(yī)師匯報病史，包括：患者一般資料、主訴和簡要的現(xiàn)病史、重要的既往史、個人史、家族史；訪視時的查體情況：生命征、主要的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。

2.2 術(shù)前訪視 教師SP 配合一名或多名住院醫(yī)師完成術(shù)前訪視。住院醫(yī)師了解病史、臨床癥狀、手術(shù)方式及范圍，評估麻醉風(fēng)險，交代術(shù)前注意事項(xiàng)、交代麻醉相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書。期間教師SP除了配合住院醫(yī)師詢問病情，還模擬提出患者或家屬需要了解的問題；在被告知風(fēng)險時提出相關(guān)的問題。通過這個環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師要學(xué)會根據(jù)患者情況評估病情和風(fēng)險、練習(xí)溝通技巧并與患者建立良好的關(guān)系、緩解患者緊張焦慮的情緒。

2.3 概括病史特點(diǎn) 由主管住院醫(yī)師簡明扼要地概括病史特點(diǎn)，主持教師進(jìn)行補(bǔ)充和點(diǎn)評。

2.4 制訂麻醉計劃 教學(xué)查房要結(jié)合科室常用的麻醉方法進(jìn)行，以住院醫(yī)師為主導(dǎo)，患者為主體，而不是以某種疾病為主題。可以選擇實(shí)施一種或多種麻醉方法，要根據(jù)患者自身情況及手術(shù)的情況，選擇最適合的麻醉處理方式。

2.5 提出麻醉管理要點(diǎn) 結(jié)合患者的病史特點(diǎn)、麻醉方法、手術(shù)方式以及術(shù)中可能出現(xiàn)的各種狀況，制訂相應(yīng)的管理方法和應(yīng)對措施。

2.6 上級醫(yī)師點(diǎn)評 參加查房的所有住院醫(yī)師在上述各環(huán)節(jié)中可以提出問題或提出不同的意見及方案，主持的上級醫(yī)師予以回顧性總結(jié)此次教學(xué)查房的效果，提出不足及優(yōu)化的措施。

2.7 示例 冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉前訪視。主管住院醫(yī)師匯報病歷：患者孫某某，女，83 歲，住院號：01603641，身高150 cm，體重58 kg。診斷：胸8 水平椎管內(nèi)腫瘤?；颊咭颉白笙轮弁礋o力20 天”入院，擬于全麻下行“椎管內(nèi)病損切除術(shù)”。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，跛行步態(tài)，全身皮膚、黏膜無黃染及出血點(diǎn)，雙肺呼吸音清，無啰音，心臟聽診心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

一年級住院醫(yī)師詢問病史，教師SP 根據(jù)昨日訪視患者所得信息進(jìn)行回答，得到完善后的病史：患者為高齡女性，20 天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢間歇性疼痛，伴左下肢乏力、麻木，休息時稍緩解，活動后加重。外院胸椎MR 示“胸椎管內(nèi)占位”。門診以“胸8 水平椎管內(nèi)腫瘤”收入院，病來精神、飲食、睡眠尚可，二便如常，體重?zé)o明顯減輕。既往高血壓病史20+年，規(guī)律口服左旋氨氯地平、厄貝沙坦，血壓控制可；既往冠心病、心房顫動病史1年，規(guī)律口服美托洛爾、阿托伐他汀、曲美他嗪、氫氯噻嗪、振源膠囊、華法林治療。無其他特殊病史。輔助檢查：ECG：竇性心動過緩HR 53 bpm。胸部CT 提示雙肺上葉、右肺中葉小結(jié)節(jié)，心影增大。胸椎MRI 增強(qiáng)：T8/9 水平脊膜瘤。心臟超聲提示：左房增大，主動脈瓣鈣化并少中量反流，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。

教師SP 點(diǎn)評：（1）訪視前應(yīng)該向患者做自我介紹，取得患者信任與配合。（2）未詢問患者心功能狀況。（3）訪視患者時應(yīng)測量血壓，不能只參考病房測量值。（4）未了解抗凝藥具體使用情況，什么時候停用，有無替代藥物?；颊咂剿鼗顒恿靠?，心功能I 級，肺通氣儲備功能為76%，目前華法林已停用1 周。處理：積極控制血壓，常規(guī)服用心血管藥物。

二年級住院醫(yī)師向患者及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書，教師SP 模擬患者狀況與住院醫(yī)師交流，詳細(xì)詢問麻醉風(fēng)險和并發(fā)癥。

教師SP 點(diǎn)評：（1）與患者交流過于書面化，患者文化程度較低，可能無法理解。（2）患者術(shù)前明顯對麻醉和手術(shù)有畏懼心理，應(yīng)對其進(jìn)行心理安慰，緩解恐懼感。

二年級住院醫(yī)師根據(jù)病史特點(diǎn)制訂麻醉計劃：手術(shù)麻醉按冠心病非心臟手術(shù)麻醉方案執(zhí)行，交代相關(guān)風(fēng)險（圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷及出血可能誘發(fā)心肌缺血，心肌梗死；圍術(shù)期發(fā)生惡性心律失常；術(shù)后觀察意識及呼吸功能恢復(fù)情況，若欠佳可能送ICU 進(jìn)行治療）與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)方式、預(yù)計出血量、有無備血、術(shù)前是否橋接抗凝藥等。

三年級住院醫(yī)師提出麻醉管理要點(diǎn)：（1）降低心率，保持心率在較低及正常范圍內(nèi)（50 bpm ～80 bpm）。（2）維持正常血壓，血壓維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)可有效的維持冠狀動脈的灌注：平均動脈壓75 mmHg ～95 mmHg 和（或）舒張壓65 mmHg ～85 mmHg）。（3）維持正常左室舒張末期容積，液體超負(fù)荷導(dǎo)致的左室過度擴(kuò)張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。（4）充足的動脈血氧含量：維持正常的血紅蛋白氧飽和度、動脈血氧分壓、血紅蛋白含量（≥80 g/L），將最大程度的提高冠狀動脈血氧含量。（5）維持正常體溫：圍術(shù)期應(yīng)避免低體溫的發(fā)生。低體溫的不良反應(yīng)如寒顫將增加心肌氧耗，有導(dǎo)致心肌缺血的風(fēng)險。（6）術(shù)后管理：大多數(shù)非心臟手術(shù)患者的心血管事件發(fā)生在術(shù)后。缺血性心臟病患者高危手術(shù)后，建議加強(qiáng)監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測心電圖及血壓，及時發(fā)現(xiàn)并處理心肌缺血、心律失常和低血壓，防止心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。（7）疼痛管理：圍術(shù)期有效的疼痛管理可消除應(yīng)激及其相關(guān)不良的血流動力學(xué)波動以及高糖狀態(tài)。

上級醫(yī)師點(diǎn)評：此次教學(xué)查房基本達(dá)到預(yù)期效果。不足之處：參加查房的所有住院醫(yī)師參與度不足，應(yīng)在各環(huán)節(jié)中更多地提出不同意見或方案。

3 優(yōu)勢及存在的挑戰(zhàn)

在麻醉教學(xué)查房術(shù)前訪視環(huán)節(jié)中引入教師SP，可以根據(jù)麻醉科臨床工作的時間特點(diǎn)安排教學(xué)，有效地解決由于麻醉醫(yī)師不能在外科病房進(jìn)行術(shù)前訪視教學(xué)的問題。教師SP 及主持查房老師可以通過模擬住院醫(yī)師與患者交流的過程，及時發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師診療行為中不規(guī)范甚至錯誤的地方，并予以正確的引導(dǎo)和糾正。這種方法相對于傳統(tǒng)講授的方式更生動、更貼近臨床；老師對于住院醫(yī)師的表現(xiàn)有全面地了解和掌握，可以有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)，可以有效地改變目前住院醫(yī)師溝通技巧和人文關(guān)懷方面的培訓(xùn)相對比較薄弱[10]的現(xiàn)狀。

由于專業(yè)特點(diǎn)，麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師往往基礎(chǔ)知識面窄、接觸患者時間和機(jī)會較少，造成住院醫(yī)師在查房過程中也常表現(xiàn)出接觸患者時緊張，在詢問病史時出現(xiàn)抓不住重點(diǎn)，詢問時間過長，次序顛倒、遺漏，或是醫(yī)患溝通過程中缺乏禮貌、未注重儀表儀容等問題。指導(dǎo)老師需要就以上問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)，作為SP 的老師需要飽滿的教學(xué)熱情和一定的表現(xiàn)能力，否則在查房過程中容易轉(zhuǎn)變成指導(dǎo)老師而不是“患者”。教師準(zhǔn)備工作不夠充分、相關(guān)知識不足會導(dǎo)致術(shù)前訪視內(nèi)容空洞、思路局限；若住院醫(yī)師準(zhǔn)備不充分，在查房過程中不能主動參與，甚至不能有針對性地提出相關(guān)問題，則在教學(xué)過程中就不能起到主導(dǎo)的作用，變成以老師講授為主的傳統(tǒng)的講授方式而達(dá)不到教學(xué)目的。

采用教師標(biāo)準(zhǔn)化患者準(zhǔn)確模擬臨床情景，其核心價值在于將“患者”引入教學(xué)現(xiàn)場，可以模擬真實(shí)與患者溝通的過程[5]，使住院醫(yī)師能夠得到身臨其境的培訓(xùn)和鍛煉，有效地增強(qiáng)培訓(xùn)的效果。