陳璐，黎尚榮，王倩，唐宗玲，林尚雄，姚瑤*，張萌

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院繼續(xù)教育科；2.臨床技能中心，廣東 廣州 510630；3.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有效途徑和必經(jīng)之路[1]。住培管理是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，涉及學(xué)員管理、師資管理、課程管理、考核管理等多個(gè)環(huán)節(jié)[2-3]。隨著培訓(xùn)人數(shù)的增加以及國家住培管理要求的提高，在多方借鑒后，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院建立了住培信息管理平臺(tái)以滿足日常管理需要。隨著平臺(tái)的使用及功能的完善，本院充分利用信息系統(tǒng)搭建規(guī)范化的管理流程，以“同質(zhì)化”培養(yǎng)為目標(biāo)，以出科管理為抓手，規(guī)范管理住培的各個(gè)環(huán)節(jié)。

1 鏈條式出科管理路徑

根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)定制系統(tǒng)，設(shè)計(jì)鏈條式出科管理體系（圖1），做到流程化、信息化，實(shí)現(xiàn)“培訓(xùn)同質(zhì)化”的目標(biāo)。第一階段：由住培學(xué)員進(jìn)行操作，日?？记诤细?、有效參加課程數(shù)量達(dá)標(biāo)、上傳專業(yè)要求的手寫大病歷、完成專業(yè)要求的管床數(shù)和病例病種數(shù)并完成對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)后，方可提交出科申請(qǐng)。以上材料均需在系統(tǒng)登記存檔，待結(jié)業(yè)考核前統(tǒng)一審核完成進(jìn)度。第二階段：進(jìn)一步完善360°評(píng)估，由帶教老師及住培秘書完成對(duì)住培學(xué)員的評(píng)價(jià)，在住培秘書審核住培學(xué)員的培訓(xùn)完成情況（即第一階段完成情況）后，方可同意出科申請(qǐng)。第三階段：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科基地學(xué)員參加出科技能統(tǒng)考，其他基地自行組織出科技能考核，技能考核通過后，預(yù)約并參加理論考試。技能考核與理論考試均通過才視為出科完成。

以上出科流程中涉及的任一環(huán)節(jié)未完成，均視為未出科。住培學(xué)員需完成所有輪轉(zhuǎn)科室的出科才能參加結(jié)業(yè)考核。

圖1 出科流程鏈條式管理路徑Figure1 The chain-type management path

2 主要管理模塊

2.1 輪轉(zhuǎn)管理模塊 規(guī)范輪轉(zhuǎn)是“培訓(xùn)內(nèi)容同質(zhì)化”的先決條件，是出科管理的基礎(chǔ)內(nèi)容。輪轉(zhuǎn)規(guī)則本著“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理”的方針，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，制定不同培訓(xùn)年限學(xué)員的輪轉(zhuǎn)規(guī)則，做到輪轉(zhuǎn)亞?？埔恢?、病例學(xué)習(xí)種類與例數(shù)一致、臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)種類與例數(shù)一致，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。每月輪轉(zhuǎn)安排由醫(yī)院管理科室發(fā)布，科室管理人員月初為學(xué)員分配帶教老師，并負(fù)責(zé)出科時(shí)審核學(xué)員考勤。以上流程全部在信息平臺(tái)完成，歷史數(shù)據(jù)可追溯，學(xué)員可查看已輪轉(zhuǎn)情況，科室管理人員可掌握每月人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整工作安排，管理人員可根據(jù)歷史信息對(duì)輪轉(zhuǎn)安排作出精細(xì)化、個(gè)體化管理。

2.2 課程管理與督導(dǎo)模塊 教學(xué)活動(dòng)的數(shù)量與質(zhì)量是培養(yǎng)過程的決定因素，是實(shí)現(xiàn)“培訓(xùn)過程同質(zhì)化”的重要環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師每月至少參與5 次有效教學(xué)活動(dòng)是申請(qǐng)出科的必要條件。建立標(biāo)準(zhǔn)化課程管理與督導(dǎo)模塊，利用信息系統(tǒng)強(qiáng)化帶教活動(dòng)規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)課程設(shè)置、發(fā)布、報(bào)名、督導(dǎo)、評(píng)價(jià)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)功能，實(shí)現(xiàn)PC 端與移動(dòng)端協(xié)同管理，確保帶教內(nèi)容、時(shí)間與人員三落實(shí)，避免以醫(yī)療活動(dòng)代替教學(xué)活動(dòng)。

各專業(yè)基地根據(jù)要求每月定期開設(shè)小講課、教學(xué)查房、病例討論等各類課程。帶教老師在系統(tǒng)發(fā)布課程后，限期內(nèi)可調(diào)整內(nèi)容、負(fù)責(zé)人等信息。輪轉(zhuǎn)學(xué)員可自由選擇報(bào)名課程，可以選擇所輪轉(zhuǎn)科室的課程，也可選擇其他科室的課程。上課當(dāng)天系統(tǒng)自動(dòng)生成每8 秒更新一次的二維碼簽到，系統(tǒng)可自動(dòng)生成簽到表。課程結(jié)束后3 個(gè)工作日內(nèi)，授課老師完成資料上傳，學(xué)員完成課程評(píng)價(jià)。

院內(nèi)外督導(dǎo)人員可在課程發(fā)布后隨機(jī)選擇課程進(jìn)行督導(dǎo)，并在系統(tǒng)反饋督導(dǎo)意見及評(píng)分，實(shí)現(xiàn)對(duì)教學(xué)活動(dòng)的抽查與反饋，保證教學(xué)質(zhì)量與水平。管理人員對(duì)督導(dǎo)庫及督導(dǎo)安排進(jìn)行管理和分配，保證督導(dǎo)數(shù)量與督導(dǎo)效果。

經(jīng)過上述“課程發(fā)布→學(xué)員報(bào)名→簽到并上課，督導(dǎo)隨機(jī)抽課督導(dǎo)→課后完成資料上傳及評(píng)價(jià)”等一系列過程的管理，才視為有效組織/參加課程。自課程管理模塊上線以來，課程管理趨于完善，授課老師積極性顯著提高，認(rèn)真履行授課職責(zé)[4]，學(xué)員參與度逐步上升，課程數(shù)量大幅增加，培訓(xùn)質(zhì)量得到保證。

2.3 360°評(píng)估模塊 360°評(píng)估構(gòu)建了溝通與反饋渠道，是出科管理的重要一環(huán)，可為住培管理的動(dòng)態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。360°評(píng)估對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)過程管理是一個(gè)行之有效的工具[5]。本院360°評(píng)估工作尚處于起步階段，目前僅包含學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)、帶教老師對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)以及科室管理人員對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的定期反饋有助于科室?guī)Ы坦ぷ鞯恼?，也有助于加?qiáng)對(duì)學(xué)員輪轉(zhuǎn)過程的管理。評(píng)價(jià)過程采用雙盲方式，為避免學(xué)員產(chǎn)生顧慮而造成評(píng)價(jià)偏倚，學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)結(jié)果僅管理部門可見。常規(guī)每半年統(tǒng)計(jì)并公布一次，帶教老師可根據(jù)評(píng)分結(jié)果適當(dāng)調(diào)整帶教工作，保證培訓(xùn)效果，提高學(xué)員滿意度。如評(píng)分不合格，將啟動(dòng)調(diào)查程序，一經(jīng)核實(shí)將采取相應(yīng)處理。接下來，本院將豐富360°評(píng)估維度，增加科室主任對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)、護(hù)理人員對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)、學(xué)員之間的評(píng)價(jià)，并探索患者對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)工作。

2.4 出科考核模塊 出科考核是檢驗(yàn)培訓(xùn)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)“培訓(xùn)結(jié)果同質(zhì)化”的主要方法，是出科管理的核心內(nèi)容。出科考核是培訓(xùn)過程中次數(shù)最多的考核，是檢驗(yàn)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)質(zhì)量的基礎(chǔ)核心環(huán)節(jié)，對(duì)出科考核的嚴(yán)格規(guī)范管理是提高住培質(zhì)量的關(guān)鍵。本院自2015年開始，緊扣國家標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行臨床科室輪轉(zhuǎn)與考核，有計(jì)劃、分步驟地推行了“教-考分離”的培訓(xùn)考核模式，以“統(tǒng)考”“模擬”為主要手段，實(shí)現(xiàn)“培訓(xùn)結(jié)果同質(zhì)化”。

2.4.1 理論考統(tǒng)考 不同專業(yè)的學(xué)員在同一科室出科，但由于國家對(duì)不同專業(yè)要求掌握的理論內(nèi)容有差異，因此理論考核的內(nèi)容、范圍、深度也同樣存在差異。根據(jù)住培大綱要求，本院住培專家小組根據(jù)學(xué)員身份、專業(yè)及輪轉(zhuǎn)時(shí)間等因素制定了出科理論考核的組題規(guī)則（包括考核范圍與考核難度等）。利用信息系統(tǒng)組織出科理論考統(tǒng)考，具有組織方便、管理高效、考試成本低、考試效果好等優(yōu)勢(shì)[6]。本院充分利用信息系統(tǒng)組織考試的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)組題規(guī)則個(gè)性化設(shè)置出科理論考核題目，有針對(duì)性地考核學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。

整個(gè)考核的考務(wù)安排基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核系統(tǒng)進(jìn)行。每月末由醫(yī)院管理部門統(tǒng)一組織考核，發(fā)布統(tǒng)考安排，符合報(bào)名條件的學(xué)員自主報(bào)名參加考試，系統(tǒng)自動(dòng)組題、自動(dòng)評(píng)分、自動(dòng)分析考核結(jié)果，考核更公正、評(píng)分更客觀、結(jié)果反饋更迅速。

2.4.2 實(shí)踐技能模擬統(tǒng)考 模擬教學(xué)與模擬考核是公認(rèn)的較好的技能教學(xué)與考核方法[7-9]。通過制定統(tǒng)考辦法、規(guī)范統(tǒng)考流程、建立題庫、制定統(tǒng)一的操作流程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)、智能化考核終端準(zhǔn)備、成立考官組等大量籌備工作，本院開始實(shí)施出科實(shí)踐技能模擬統(tǒng)考。出科實(shí)踐技能考核課程包含培訓(xùn)課程與正式考核課程，課程發(fā)布后，學(xué)員自主選擇課程，考官組老師自主選擇授課/監(jiān)考課程，技能中心根據(jù)課程安排做好相關(guān)準(zhǔn)備。所有住院醫(yī)師均可按照?qǐng)?bào)名場(chǎng)次前往技能中心參加培訓(xùn)課程。正式考核課程由兩位教官考核一名學(xué)員，現(xiàn)場(chǎng)技能操作結(jié)束后，考官立刻通過智能化終端打分并上傳至系統(tǒng)，并自動(dòng)生成成績(jī)單。目前正在統(tǒng)籌其他基地線上技能考核工作，未來將實(shí)現(xiàn)所有基地的線上技能考核統(tǒng)考功能。

出科考核模塊的使用具有客觀、標(biāo)準(zhǔn)、易于組織等特點(diǎn)，改變了以往考點(diǎn)分散、考務(wù)復(fù)雜、耗費(fèi)人力的狀況，避免出科考核“走過場(chǎng)”，做到考核制度嚴(yán)格，考核水平統(tǒng)一，考核結(jié)果真實(shí)客觀。通過“教-考分離”客觀評(píng)價(jià)各專業(yè)基地的培訓(xùn)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中的問題，促進(jìn)帶教老師有針對(duì)性地制訂培訓(xùn)方案，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3 結(jié) 論

以規(guī)范化培訓(xùn)提升師資帶教水平，以規(guī)范化培訓(xùn)促進(jìn)醫(yī)療水平提升，以規(guī)范化培訓(xùn)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，是當(dāng)前規(guī)范化培訓(xùn)的新形勢(shì)與新常態(tài)。作為教學(xué)醫(yī)院，本院始終以“規(guī)范化”和“同質(zhì)化”為目標(biāo)精心打造住培體系。建立并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化培訓(xùn)制度，從培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)年限與培訓(xùn)方式的把握，到醫(yī)院住培管理體系及各專業(yè)基地住培管理體系的建立，均嚴(yán)格遵守各級(jí)管理規(guī)定。培訓(xùn)期間做到培訓(xùn)內(nèi)容同質(zhì)與培訓(xùn)過程同質(zhì)，并通過“統(tǒng)考”與“模擬”的手段達(dá)到培訓(xùn)結(jié)果同質(zhì)的目標(biāo)。

在完善的制度與管理體系框架下，進(jìn)一步強(qiáng)化教學(xué)活動(dòng)的規(guī)范性，加強(qiáng)出科考核的規(guī)范性，利用信息化系統(tǒng)提高工作效率，推進(jìn)精細(xì)化管理，才能為持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)管理工作奠定基礎(chǔ)[10]，使基地建設(shè)由規(guī)模發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵建設(shè)。信息系統(tǒng)的使用為日常工作帶來諸多便利，學(xué)員的培養(yǎng)過程可追溯，各基地教學(xué)活動(dòng)可落實(shí)，管理部門可根據(jù)系統(tǒng)提供的信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，環(huán)環(huán)相扣，進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)管理過程。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)師崗位勝任力的唯一途徑[11-12]，未來需繼續(xù)探索住培管理與考核的新形式，把握好住培管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以造就合格住院醫(yī)師為目標(biāo)，以提升崗位勝任力為主線，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。