戴紅蕾，盧崇蓉，裘力鋒，范敏華，喬曉光，姚文標(biāo)*

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016；2.浙江省杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310020）

近年來(lái)，國(guó)家大力加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，在政策上給予了很大的支持。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》要求：通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)師培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，加大全科醫(yī)師培養(yǎng)力度；2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》提出全科醫(yī)師培養(yǎng)的工作目標(biāo)，到2020年，適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度基本建立，適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制基本健全，全科醫(yī)師職業(yè)吸引力顯著提高，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2 ～3 名合格的全科醫(yī)師。到2030年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師隊(duì)伍基本滿足健康中國(guó)建設(shè)需求。

現(xiàn)階段我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)師的主要途徑是“5+3”模式的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)公布的2017年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估結(jié)果，目前較多地區(qū)全科師資隊(duì)伍不能滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求，無(wú)論學(xué)歷、職稱還是培訓(xùn)方面都相差較遠(yuǎn)、臨床基礎(chǔ)薄弱[1-4]；社區(qū)臨床醫(yī)師工作繁重沒(méi)有時(shí)間帶教、師資普遍沒(méi)有教學(xué)意識(shí)、不熟悉培訓(xùn)大綱、沒(méi)有掌握教學(xué)方法、不懂得教學(xué)評(píng)價(jià)；沒(méi)有經(jīng)費(fèi)支持師資外出參加師資培訓(xùn)，缺乏必要的教學(xué)激勵(lì)機(jī)制，帶教師資沒(méi)有積極性[5-6]。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，自1999年開(kāi)展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐，形成了獨(dú)特的“醫(yī)院與社區(qū)（Hospital-Community，H-C）一體化教學(xué)管理”模式[3]，在提高本院師資教學(xué)水平的同時(shí)，也促進(jìn)了社區(qū)師資帶教能力的持續(xù)提升，取得卓越的成果。現(xiàn)就具體做法進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 分層遞進(jìn)社區(qū)門診帶教實(shí)踐

門診接診帶教是全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，實(shí)施醫(yī)院與社區(qū)一體化教學(xué)管理[7-9]。對(duì)于一年級(jí)住院醫(yī)師，每周醫(yī)院資深全科師資到社區(qū)實(shí)踐基地開(kāi)展教學(xué)門診，社區(qū)基地安排帶教師資輪流跟隨帶教，提前預(yù)約適合帶教的病例，通過(guò)視頻觀摩的形式，按照標(biāo)準(zhǔn)“四步教學(xué)法”進(jìn)行帶教。社區(qū)師資在跟隨帶教的過(guò)程中學(xué)習(xí)如何帶教，從“門外”走到“室內(nèi)”，掌握帶教方法；二年級(jí)住院醫(yī)師每周1 天在社區(qū)基地，三年級(jí)住院醫(yī)師連續(xù)2 個(gè)月在社區(qū)基地，均由社區(qū)師資獨(dú)立帶教，二年級(jí)和三年級(jí)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、時(shí)間安排、考核要求都不相同，層層遞進(jìn)，這對(duì)帶教師資提出了更高的要求。通過(guò)分層遞進(jìn)社區(qū)門診帶教實(shí)踐，社區(qū)師資由跟隨帶教到獨(dú)立帶教，在整個(gè)過(guò)程中了解了帶教內(nèi)容，掌握了帶教方法，提高了帶教意識(shí)，進(jìn)一步提升了帶教能力。

2 參與醫(yī)院教學(xué)活動(dòng)培養(yǎng)全科帶教思維

教學(xué)查房和病例討論都是以真實(shí)病例為教授內(nèi)容、以師生互動(dòng)并行總結(jié)歸納的教學(xué)活動(dòng)。雖然社區(qū)工作非常繁重，但是社區(qū)醫(yī)師依然要克服門診繁忙、公共衛(wèi)生任務(wù)重、各種體檢任務(wù)多等困難，遵照社區(qū)基地的安排，輪流參加浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科的教學(xué)查房、醫(yī)療查房和病例討論。每2 個(gè)月為一輪，每一輪結(jié)束后，均舉辦教學(xué)會(huì)議反饋學(xué)習(xí)成果。

社區(qū)師資參加教學(xué)查房可以拓展全科診療思維，提高基層全科門診診療能力，同時(shí)學(xué)習(xí)教學(xué)方法。參與病例討論，通過(guò)觀摩、學(xué)習(xí)臨床基地的病例討論的方式方法，結(jié)合社區(qū)教學(xué)重點(diǎn)和社區(qū)醫(yī)療特點(diǎn)，用于社區(qū)門診病例討論的教學(xué)活動(dòng)，不斷提高社區(qū)開(kāi)展2 周1 次的病例討論質(zhì)量，逐步形成全科的帶教思維。

3 以考促學(xué)帶教能力持續(xù)提升

社區(qū)基地定期組織對(duì)帶教師資門診接診帶教能力的考核。提前預(yù)約真實(shí)病例，被考核的帶教師資通過(guò)一對(duì)一“四步教學(xué)法”現(xiàn)場(chǎng)帶教住院醫(yī)師。全體帶教師資和本院全科資深師資一起通過(guò)視頻教學(xué)系統(tǒng)觀看整個(gè)帶教過(guò)程，按照國(guó)家基地的門診帶教考核標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行考核打分?？己私Y(jié)束，本院師資和社區(qū)帶教師資進(jìn)行座談反饋，提出帶教過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足，每位師資均提出自己觀摩的感受和意見(jiàn)，查漏補(bǔ)缺提高每一位社區(qū)帶教師資的門診帶教能力。

考核結(jié)果，見(jiàn)表1?；鶎訉?shí)踐基地的帶教師資在教學(xué)指導(dǎo)和教學(xué)方法上還有所欠缺，尤其在問(wèn)診、體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)的示范性指導(dǎo)和歸納總結(jié)方面還需要進(jìn)一步提高。

此外，社區(qū)基地定期組織社區(qū)師資進(jìn)行教學(xué)演講比賽，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的全科專家和社區(qū)基地的領(lǐng)導(dǎo)作為評(píng)委，根據(jù)既定考核方案和限定范圍，師資提前一個(gè)月準(zhǔn)備好教學(xué)PPT，通過(guò)層層把關(guān)，按照統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)從專業(yè)水平、教學(xué)效果、表達(dá)能力和綜合評(píng)估4 個(gè)方面對(duì)社區(qū)帶教師資的教學(xué)演講進(jìn)行考核。通過(guò)教學(xué)演講的考核，提升了社區(qū)帶教師資的PPT 制作能力，提高了在公共場(chǎng)合演講的能力，提升了語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)也提高了教學(xué)能力。帶教師資之間相互交流、相互比較，找到自己的強(qiáng)項(xiàng)與不足，也更進(jìn)一步的提高社區(qū)基地開(kāi)展教學(xué)小講課的規(guī)范和質(zhì)量。考核結(jié)果提示帶教師資在表達(dá)能力和教學(xué)效果方面還需要進(jìn)一步提高，見(jiàn)表2。

表1 基層實(shí)踐基地全科師資門診帶教考核評(píng)分匯總Table1 Summary of assessment scores for general practice teaching of outpatient department at training bases of gross-roots level

表2 基層實(shí)踐基地全科師資教學(xué)演講評(píng)分匯總Table2 Summary of the teaching lectures from the general teaching staff at the training bases of grassroots level

考核結(jié)果作為社區(qū)基地帶教師資年終評(píng)選評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)，優(yōu)秀帶教師資給予職稱評(píng)聘加分的激勵(lì)措施，在完善考核制度的同時(shí)，也完善了激勵(lì)制度，成為社區(qū)基地教學(xué)質(zhì)量強(qiáng)有力的保障。

到2030年城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民擁有5 名合格的全科醫(yī)師，任重道遠(yuǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科聯(lián)合基層實(shí)踐基地進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索實(shí)踐，通過(guò)分層遞進(jìn)的門診教學(xué)實(shí)踐讓社區(qū)基地的帶教師資了解帶教，提升帶教意識(shí)，掌握帶教方法，進(jìn)一步提升帶教能力。通過(guò)參加浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院教學(xué)查房、醫(yī)療查房和病例討論的學(xué)習(xí)，不斷提高社區(qū)基地開(kāi)展的每2 周1 次的病例討論水平和臨床診療能力，逐步形成全科的臨床帶教思維；通過(guò)門診帶教能力考核、教學(xué)演講比賽的考核進(jìn)一步的促進(jìn)社區(qū)基地開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的規(guī)范。通過(guò)這種“走下去”和“送上來(lái)”的培養(yǎng)模式，社區(qū)帶教師資逐漸從“門外”走到“室內(nèi)”，樹(shù)立全科教學(xué)理念，掌握并更好地運(yùn)用常用教學(xué)方法，提升基層實(shí)踐基地教學(xué)質(zhì)量，體會(huì)到教學(xué)的獲得感、成就感，以教學(xué)促進(jìn)醫(yī)療水平提升，為“首診在基層”“雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師。

全科專業(yè)師資，尤其是社區(qū)全科師資，是培養(yǎng)基層全科人才、保障全科專業(yè)方向的主要力量[10-14]，我們還將繼續(xù)不斷探索，打造更優(yōu)秀的師資團(tuán)隊(duì)，并且不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推廣“醫(yī)院與社區(qū)（Hospital-Community，H-C）一體化教學(xué)管理”模式。