袁義，張波，楊超，羅浩，陳巧杰，楊驥，章海均

（中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院骨科中心，浙江 寧波 315000）

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）工作自20 世紀開展以來，現(xiàn)已經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展及優(yōu)化。通過住培工作的實施與開展，已為臨床輸送了大量優(yōu)質(zhì)臨床醫(yī)師。

1 目前骨科醫(yī)師教育現(xiàn)狀

目前我國醫(yī)學(xué)生教育模式不一，有專科、五年制本科、七年制碩士、八年制博士等多種培養(yǎng)模式。相應(yīng)的，畢業(yè)后從事骨科工作的臨床醫(yī)師，其教育背景也存在差異。?？萍氨究漆t(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后欠缺骨科專業(yè)臨床能力及專業(yè)知識儲備，七年制及八年制的骨科專業(yè)研究生，在學(xué)習(xí)期間通常重科研、輕臨床，部分研究生雖完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但臨床技能及診療思維往往不足。同時隨著骨科專業(yè)的發(fā)展，亞?？圃\療應(yīng)運而生，對應(yīng)的教學(xué)也更加細化與專業(yè)，骨科專業(yè)從原有的大專科又細分為脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、手外科、足踝外科、運動醫(yī)學(xué)科、骨腫瘤科等亞專科，普通住培模式已無法滿足骨科專業(yè)發(fā)展的需要[1]。此外，除西醫(yī)外，國內(nèi)各級中醫(yī)院、基層醫(yī)院及中醫(yī)骨傷科醫(yī)師，其院校教育是完全不同的教育模式。因此，區(qū)別于其他?？平逃强漆t(yī)師的培養(yǎng)與教學(xué)專業(yè)性強、任務(wù)重、涉及面廣[2]，相較于其他專業(yè)，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育對于骨科專業(yè)而言也更為重要。

醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生進入骨科專業(yè)臨床工作前，由于教育的模式不同導(dǎo)致專業(yè)知識儲備和臨床能力良莠不齊，在一定程度上影響了臨床水平同質(zhì)化[3]。通過統(tǒng)一教學(xué)，分專業(yè)制訂輪訓(xùn)計劃，從而進行同質(zhì)化、規(guī)范化、周期化教學(xué)指導(dǎo)，可全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素養(yǎng)與臨床水平[4]。

骨科專業(yè)尤其是創(chuàng)傷骨科、手外科等科室，工作內(nèi)容中涉及急診較多，患者通常以就近醫(yī)治為主，這對基層醫(yī)院骨科醫(yī)師臨床診療能力提出了更高的要求。如何有效地建立骨科專業(yè)同質(zhì)化教育模式，在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中尤為重要。基層醫(yī)院由于缺乏醫(yī)務(wù)人員，對新入職骨科醫(yī)師在外單位進行長期骨科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)接受度較低，更愿意選擇將其留在本單位通過外科專業(yè)住培完成。但目前外科專業(yè)住培計劃中，學(xué)員在3年的學(xué)習(xí)周期中，骨科單元輪訓(xùn)時限一般只有3 個月，遠遠低于骨科專業(yè)培訓(xùn)需要的2 ～4年時間，無法滿足醫(yī)師進入骨科臨床的知識及技能儲備需要。

2 骨科住培模式探索

骨科學(xué)屬于二級學(xué)科外科學(xué)下的三級學(xué)科，但相對于其他三級學(xué)科，骨科學(xué)與傳統(tǒng)意義的外科學(xué)有所不同，這使骨科專培基地的建設(shè)變得更有意義[3]。國家衛(wèi)生計生委（現(xiàn)更名為國家衛(wèi)生健康委員會）于2015年12月頒布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》[5]明確指出：?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（專培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住培基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，并指出，專培以住培為基礎(chǔ)和前提。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以參加本?？频呐R床實踐能力培訓(xùn)為主，同時接受相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和有關(guān)臨床科研與教學(xué)訓(xùn)練。

中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院骨科中心作為浙江省首批國家級骨科專業(yè)基地，自開展住培工作至今，從參照書本經(jīng)驗到現(xiàn)今形成教學(xué)內(nèi)容、帶教模式及住培制度為一體的系統(tǒng)化教學(xué)模式，從師資培訓(xùn)到學(xué)員教學(xué)工作安排，一直進行不斷探索與改良，旨在為臨床輸送更多優(yōu)質(zhì)的骨科醫(yī)師。住培是臨床醫(yī)學(xué)人才成長的特有階段，對于培養(yǎng)高層次骨科醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。由于不同地區(qū)衛(wèi)生投入不同導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不均衡，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，整體醫(yī)師隊伍存在人員缺乏、學(xué)歷偏低和硬件設(shè)施缺乏等問題，開展專科醫(yī)師培訓(xùn)存在一定的困難[6]。有別于骨科專培，骨科住培的目標是同質(zhì)化的培養(yǎng)具備骨科基本臨床決策能力及專業(yè)操作能力的臨床醫(yī)師，以更好地服務(wù)于基層醫(yī)院及地區(qū)中心醫(yī)院。本院骨科住培工作針對招收對象學(xué)員的特點，進行了詳盡的計劃制訂與教學(xué)安排實施[7]。根據(jù)學(xué)員畢業(yè)學(xué)歷、既往學(xué)習(xí)進修情況、目前所掌握骨科相關(guān)知識及操作基礎(chǔ)等個人情況，為學(xué)員制訂了個性化培訓(xùn)計劃。通過計劃內(nèi)的強化學(xué)習(xí)，每位學(xué)員可在有限的培訓(xùn)中強化個人所長，彌補專業(yè)短板，同時結(jié)合專業(yè)教學(xué)、理論夯實、技能操作等多方面教學(xué)，在短時間內(nèi)迅速提高了學(xué)員的專業(yè)知識儲備，不斷強化專科內(nèi)容的傳授。個性化的住培計劃從學(xué)員畢業(yè)學(xué)歷、既往實習(xí)見習(xí)經(jīng)歷以及學(xué)員骨科日后發(fā)展亞?？品较虺霭l(fā)，安排相應(yīng)輪轉(zhuǎn)科室，對放射科、康復(fù)科等重點相關(guān)科室適當延長學(xué)習(xí)時間，確保帶教老師學(xué)員全程互動，實時反饋學(xué)習(xí)疑問。住培期間，每位學(xué)員需按要求完成2年的骨科各亞專業(yè)的輪轉(zhuǎn)，包括脊柱外科及骨質(zhì)疏松科、關(guān)節(jié)外科及運動醫(yī)學(xué)科、手外科及足踝外科、創(chuàng)傷外科及骨腫瘤科等，也必須參加普外科、麻醉科、急診科、重癥監(jiān)護科、放射科等相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，不同于外科專業(yè)住培計劃，骨科住培學(xué)員無需參加其他外科學(xué)亞?？频妮嗈D(zhuǎn)。同時本院為提高學(xué)員科研思維能力，在原有住培計劃中增加了干細胞實驗室輪訓(xùn)，針對文獻解讀、標書書寫、課題申報等科研問題專項強化培訓(xùn)，構(gòu)建了學(xué)員的科研思維，強化了學(xué)員臨床科研能力。

3 住培基地構(gòu)建的思考

骨科專業(yè)基地的建設(shè)，目的是依照學(xué)員現(xiàn)有情況通過培訓(xùn)后協(xié)助全體學(xué)員達到同質(zhì)化教育水平，在完成并掌握骨科住培大綱要求的骨科基本技能和臨床決策能力的同時，構(gòu)建住院醫(yī)師臨床診療思維，培養(yǎng)住院醫(yī)師對待病患的溝通能力[8-9]。骨科專業(yè)高年資住院醫(yī)師，水平堪比美國醫(yī)學(xué)生教育中的Senior Resident，可獨立處理骨科急診，對科內(nèi)多數(shù)常見疾病可做出迅速臨床判斷并給予初步處理意見[10-11]?；谏鲜鼋虒W(xué)基本原則和目標，本院骨科專業(yè)基地在住培教學(xué)過程中著重骨科急診相關(guān)內(nèi)容的教育，強化骨科基本技能的訓(xùn)練。此外，人文溝通、危急重癥的學(xué)習(xí)等板塊作為住院醫(yī)師教學(xué)工作的重點，在醫(yī)師成長中有著不可或缺的作用[12]。本院骨科專業(yè)基地針對骨科住培的要求及本單位特點建立了包括脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、運動醫(yī)學(xué)科、手外科、足踝外科6 大亞科，以及骨腫瘤、骨科康復(fù)、小兒骨科等亞專業(yè)小組，進行相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)。利用大專科教學(xué)，亞?？茙Ы?，分小組學(xué)習(xí)的模式讓骨科全體學(xué)員深入了解骨科各亞專科的工作特點與內(nèi)容，同時為骨科住院醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展起到一定輔助作用。

4 教學(xué)設(shè)備及相關(guān)器械

教學(xué)工作的順利開展，除教學(xué)團隊的優(yōu)質(zhì)帶教外，專科教學(xué)設(shè)備及相關(guān)器械作用十分重要[13]。骨科教學(xué)常用的教學(xué)設(shè)備及器械包括常見的石膏、小夾板、牽引弓等傳統(tǒng)器具，還包括關(guān)節(jié)鏡、椎間孔鏡等教學(xué)設(shè)備[14]。鑒于學(xué)員在手術(shù)時進行各類操作的可能性較少，教學(xué)操作模具或workshop 對骨科住院醫(yī)師成長起到了輔助性作用[15-16]。本院住培基地通過科教科、設(shè)備科協(xié)同工作，將部分淘汰的腔鏡器械放置于教學(xué)基地內(nèi)，通過每月一次手術(shù)模擬工作坊[17]，不僅強化了學(xué)員臨床診療思維及病例處理能力，也在操作中提高了學(xué)員動手能力，同時避免了手術(shù)過程中實體教學(xué)操作可能帶來潛在的手術(shù)風險。通過配備了人工智能教學(xué)配套設(shè)施，手術(shù)模擬過程中[18]學(xué)員可利用手持設(shè)備的App 自帶的AR 技術(shù)，實現(xiàn)部分操作的可視化教學(xué)，大幅提高學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，此項教學(xué)成果斐然，學(xué)員在省市級各類比賽中成績卓越。

5 帶教師資團隊建設(shè)

師資建設(shè)作為住培重點板塊，是住培的靈魂和核心[6]，良好的師資團隊對于住培工作的順利開展必不可少[19]。本單位骨科專業(yè)基地通過骨科中心制度的制定，定期開展師資培訓(xùn)與考評，持續(xù)強化住培師資整體水平，讓全體帶教老師在教學(xué)中與學(xué)員共同進步。通過參加高級師資培訓(xùn)，確保高級師資比例超過80%，多名帶教醫(yī)師在高級師資培訓(xùn)中獲得優(yōu)秀學(xué)員稱號。同時本院骨科專業(yè)基地實行導(dǎo)師制，每位學(xué)員在住培期間與導(dǎo)師雙向選擇，導(dǎo)師全程指導(dǎo)學(xué)員住培過程。手機住培軟件的開發(fā)與應(yīng)用促使住培工作得到了進一步反饋與完善[20]，通過專業(yè)住培軟件問卷調(diào)查，學(xué)員對帶教老師進行動態(tài)評價與意見轉(zhuǎn)述，增加了學(xué)員老師的有效溝通。多項措施不同程度提高了帶教師資團隊的整體建設(shè)與發(fā)展。

保持住培工作高水平，同國際接軌勢在必行，本院骨科本專業(yè)基地將英語學(xué)習(xí)貫徹教學(xué)全程，帶教老師同學(xué)員共同成長。本培訓(xùn)基地在日常交班、大查房、幻燈片授課等環(huán)節(jié)采取全英文交流，以此強化專業(yè)英語的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，建立良好的語言學(xué)習(xí)氛圍，由此推動學(xué)員提高英語水平。

本單位骨科住培教學(xué)工作經(jīng)過探索與改進，積累了寶貴的經(jīng)驗，形成了自有的特色。我們將鍥而不舍，在做好臨床工作的同時繼續(xù)優(yōu)化教學(xué)培訓(xùn)的各個環(huán)節(jié)，為骨科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作盡綿薄之力。

住培你問我答

如何開展教學(xué)查房

教學(xué)查房是臨床教師通過對典型病例診治過程的集體示教和分析，對臨床上的各類醫(yī)學(xué)生（含低年資醫(yī)師）的臨床思維方法、動手操作能力、交流溝通能力、語言表達能力等進行系統(tǒng)培養(yǎng)的重要臨床教學(xué)活動，也是提高各級醫(yī)師工作能力和診治水平的重要環(huán)節(jié)。其目的是通過某個病例的教學(xué)查房，使學(xué)員掌握某一癥狀或相似病例的診療思維[1]。

針對以住院醫(yī)師為教學(xué)對象的教學(xué)查房，應(yīng)特別強調(diào)以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)的教學(xué)理念，著重解決3 個核心問題：①如何將理論運用于實踐；②如何提高解決問題的能力；③如何學(xué)會批判性思維[1]。具體要注意以下幾個方面。

（一）教學(xué)查房的要素

1.準備充分：病歷、資料、教案設(shè)計、物品等；學(xué)員應(yīng)事先熟悉病史。

2.目的明確：圍繞大綱和“三基”，結(jié)合實際，依托典型、常見、診斷明確的病例，解決某一具體臨床問題，突出診療思維培訓(xùn)。

3.過程規(guī)范：程序、方法、手法；總時間控制在60 ～90 分鐘。

4.臨床分析：結(jié)合實際分析診療計劃。

5.啟發(fā)教學(xué)：引導(dǎo)式提問，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力。

6.歸納總結(jié)：階段式總結(jié)，承上啟下；最后總結(jié)點評。

7.為人師表：禮貌、關(guān)心、溫雅、整潔。

（二）教學(xué)查房三步驟與內(nèi)容

步驟1：

1.查房教師介紹查房病種、目的與要求。

步驟2：

2.住院醫(yī)師匯報病史（床邊或示教室）。

3.床邊核實病史，體格檢查。

步驟3：

4.補充/修改病史。

5.指導(dǎo)讀片和分析報告單。

6.總結(jié)病例特點。

7.引導(dǎo)診斷與鑒別診斷分析。

8.引導(dǎo)治療計劃制訂。

9.疑難解答與新進展介紹。

（三）教學(xué)查房中教學(xué)能力培養(yǎng)要點

1.主查教師的考察與示教（主要用于病史采集/體格檢查環(huán)節(jié)）的規(guī)范展示，關(guān)鍵問題的講解。

2.互動式學(xué)習(xí)的方法與技巧，包括：運用針對性和開放式提問來逐級引領(lǐng)討論的展開與深入；運用啟發(fā)式提問來培養(yǎng)、完善學(xué)員的思維能力；注意創(chuàng)造學(xué)員間互動機會來考察與培養(yǎng)高年資學(xué)員的帶教能力等。

3.總結(jié)與歸納的有效開展，提倡階段式歸納總結(jié)，適時總結(jié)要點，起到承上啟下的作用。

（四）教學(xué)查房床邊環(huán)節(jié)要點

1.床邊環(huán)節(jié)用時：15 ～20 分鐘。

2.床邊站位：注意主查教師站患者右邊；匯報病史住院醫(yī)師站患者左邊顯要位置，待體檢時到患者右邊；其他住院醫(yī)師、各級醫(yī)師及主管護士站患者左邊，避免站在患者床尾。

3.床邊環(huán)節(jié)要點：①匯報病史，核實病史，體格檢查；②考察與示范為主，避免分析病情；③注重愛傷觀念，隱私保護，醫(yī)患互動、醫(yī)護互動；④查房行為規(guī)范，準備充分；⑤學(xué)員脫離病歷匯報，全面查體，突出?？?；⑥教師復(fù)核病史、體征，示范與糾正。

（五）教學(xué)查房的常見問題

1.將教學(xué)查房混同于其他臨床查房（如三級查房）。

2.沒有牢記教學(xué)查房的主體是學(xué)生，教師應(yīng)起引導(dǎo)作用；教師以課堂搬家式的小講課代替教學(xué)查房。

3.教學(xué)查房缺乏計劃性和目的性，具體表現(xiàn)在：①目的不明確，沒有開宗明義；②病例不適當，如選擇少見、疑難病例；③步驟不完整，如缺少輔助檢查分析、未做病例總結(jié)等；④提問不精準，未依據(jù)學(xué)員的知識結(jié)構(gòu)與水平展開針對性提問。

（六）分級引導(dǎo)式教學(xué)查房

以住院醫(yī)師為主體的教學(xué)查房，針對同一病例，讓不同年級的2 ～3 位學(xué)員做主要準備，教師設(shè)計問題和考核目標，進行分級引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員的自學(xué)能力、教學(xué)能力，促進其臨床綜合能力的提升。以內(nèi)科專業(yè)為例，針對一年級學(xué)員以大內(nèi)科癥狀學(xué)為導(dǎo)向，注重思維的廣度；針對二、三年級學(xué)員應(yīng)注意引導(dǎo)向亞專業(yè)深入，注重思維的深度。

1.分級引導(dǎo)教學(xué)查房計劃的設(shè)計

（1）教學(xué)查房項目名稱：根據(jù)本次教學(xué)查房教學(xué)目標（即：擬解決的問題）而設(shè)定。

（2）教學(xué)查房的對象：應(yīng)關(guān)注參加本次教學(xué)查房的學(xué)員背景（專業(yè)、年級等）。

（3）依托的病例：應(yīng)根據(jù)住培標準要求的病種進行選擇。

（4）關(guān)鍵提問：整理相關(guān)知識點、技能，根據(jù)培訓(xùn)要求，對不同級學(xué)員設(shè)計問題進行分級引導(dǎo)。

（5）評估的要點：分級評估。

2.分級引導(dǎo)教學(xué)查房的準備要點

（1）2 ～3 個不同年級學(xué)員準備同一份病例。

（2）以病例為主體，大多從癥狀入手分析（避免直接從疾病入手）。

（3）充分準備，整理相關(guān)知識點、技能，并分級。

（4）設(shè)計引導(dǎo)問題，分級引領(lǐng)。

（5）事先提煉關(guān)鍵知識點和思路。

（6）必須有病例特點的總結(jié)。

3.分級引導(dǎo)教學(xué)查房的實施要點

（1）堅持學(xué)員為主體，教師要“多問少說”。

（2）注意程序的規(guī)范化。具體要求：學(xué)員匯報（教師適時插入提問或鼓勵學(xué)員間提問），學(xué)員討論（創(chuàng)造學(xué)員間互動機會，尤其注意培養(yǎng)高年資學(xué)員的帶教能力），教師歸納小結(jié)并引導(dǎo)進入下一步；學(xué)員討論（期間穿插證據(jù)收集和顯示），教師總結(jié)點評。

（3）采取針對性提問。根據(jù)知識點、技能的分級設(shè)計，針對性地對不同級學(xué)員進行提問?？刹捎瞄_放性問題，引導(dǎo)不同階段的討論；也可以采用啟發(fā)式提問，培養(yǎng)并完善學(xué)員的思維能力及綜合治療能力。

（4）階段式小結(jié)：教師應(yīng)在學(xué)員討論時，適時進行階段性概括，提煉知識點和思路。

（5）對教學(xué)查房目標完成情況的評估，教師可準備兩份病例，第一份主要用于“教”；第二份主要用于“考”，即評估學(xué)員是否達到本次教學(xué)查房所要求的教學(xué)目標與要求。