孟 丹,張永臣△,賈紅玲

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250001)

華佗夾脊穴，又作夾脊穴、挾脊穴、俠脊穴、佗脊穴及肘椎等，指并行于脊柱兩旁的一組穴位。“華佗夾脊穴”之命名首見于承淡安所著《中國(guó)針灸學(xué)》[1]，歸納入經(jīng)外奇穴范疇。夾脊穴治療痛證較早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》[2]所載灸泰(太)陽(yáng)脈可治“腰痛，夾脊痛，□痛，項(xiàng)痛，手痛”?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸靶翱陀谧闾?yáng)之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，內(nèi)引心而痛，刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之傍三痏，立已”。1958年上海市衛(wèi)生局《中醫(yī)研究工作資料匯編》(第2輯)[3]中記載了針刺“佗脊穴”治療病人劇烈的腰背疼痛療效顯著，這也是國(guó)內(nèi)應(yīng)用夾脊穴的首次文字記載。夾脊穴治療痛證由來(lái)已久，臨床治療痛證效果顯著，現(xiàn)代臨床與實(shí)驗(yàn)研究正不斷開展夾脊穴針刺鎮(zhèn)痛的探索，并獲得了豐碩的成果，現(xiàn)將20年來(lái)夾脊穴的針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制研究成果總結(jié)如下。

1 對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的影響

1.1 對(duì)經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)的影響

單胺類遞質(zhì)是體內(nèi)具有生物活性的經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)，具有廣泛的生理作用，通過在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的代謝可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其中5-HT、5-HIAA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，NA在腦內(nèi)拮抗針刺鎮(zhèn)痛，但在脊髓內(nèi)可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。王勝等[4]電針坐骨神經(jīng)根壓迫模型大鼠雙側(cè)L4～L6夾脊穴使腦組織中5-HT、NA水平不斷增高，在治療后痛感降低、神經(jīng)修復(fù)的過程中，二者含量逐漸降至正常水平，說(shuō)明電針夾脊穴在針刺鎮(zhèn)痛過程中，可對(duì)腦內(nèi)5-HT、NA的水平起到雙向調(diào)節(jié)作用。β-EP是一種疼痛抑制性遞質(zhì)，參與外周鎮(zhèn)痛。張紅星等[5]電針刺激LDH患者病變椎體的夾脊穴，可有效提高血漿β-EP含量，鎮(zhèn)痛效應(yīng)可及時(shí)產(chǎn)生并長(zhǎng)效維持。

劉叢叢[6]電針炎癥痛(AA)模型大鼠右側(cè)L3、L5華佗夾脊穴，中樞神經(jīng)系統(tǒng)β-EP、5-HT水平上升，IL-6水平下降，疼痛減輕，但側(cè)腦室注射抗TRH血清后β-EP、5-HT、IL-6水平發(fā)生反轉(zhuǎn)，說(shuō)明電針鎮(zhèn)痛與內(nèi)源性TRH的參與有關(guān)。陸琪赟等[7]對(duì)脛骨癌痛大鼠L3～L5夾脊穴給予不同強(qiáng)度的電刺激，可通過影響外周血β-EP含量，作用于傳入神經(jīng)元外周末梢上的阿片受體而鎮(zhèn)痛。SP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于NK-1R，參與痛覺的傳導(dǎo)與調(diào)控。房芳等[8]在CT指導(dǎo)下深刺病變相應(yīng)夾脊穴治療血瘀型下腰痛，與傳統(tǒng)夾脊穴針刺治療相較，疼痛評(píng)分較低，SP下降的水平和幅度有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.01)。

1.2 對(duì)炎性相關(guān)因子的影響

C3、C4、內(nèi)源性的ATP等相關(guān)炎性因子的濃度水平可影響機(jī)體痛閾的高低，針刺可通過控制其代謝水平而調(diào)整機(jī)體對(duì)于疼痛的耐受水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。程黎[9]電針夾脊穴可有效降低血清C3、C4水平，減弱痛覺過敏。內(nèi)源性的ATP與小膠質(zhì)細(xì)胞上的P2X4、P2X7受體結(jié)合后，可釋放大量的炎性因子，興奮痛覺神經(jīng)元而致痛。陳慧娥[10]電針坐骨神經(jīng)慢性壓迫損傷模型模型大鼠雙側(cè)L3、L5夾脊穴，與空白組相較熱痛閾顯著增高(針后即刻組、2 h組：P<0.05，0.5 h組：P<0.01，1 h組、空白組：P<0.01)，4 h、12 h、24 h后升高不明顯(P>0.05)，電針夾脊穴后有即刻鎮(zhèn)痛作用，并可持續(xù)保持。通過免疫印跡技術(shù)和免疫組化雙重檢測(cè)發(fā)現(xiàn)右側(cè)脊髓腰膨大組織P2X4、P2X7和OX42的均值以1 h為波谷，先下降(0～1 h)后緩慢回升(1 h后)，熱痛閾會(huì)隨之相應(yīng)先上升至峰值后緩慢下降。電針夾脊穴可降低細(xì)胞外ATP的濃度，減少與P2X4、P2X7受體結(jié)合，抑制小膠質(zhì)細(xì)胞痛敏活動(dòng)的激活而鎮(zhèn)痛。

1.3 對(duì)免疫相關(guān)因子的影響

針刺夾脊穴可通過影響NF-KB、NK-1R、血清IgM、IgG、IgA等免疫相關(guān)因子的激活與表達(dá)，作用于機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛作用。NF-KB活化和表達(dá)的增強(qiáng)可促進(jìn)免疫和炎癥遞質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)和損傷。周興[11]電針足底切口痛SD模型大鼠L4、L6雙側(cè)夾脊穴，采用100 Hz與2 Hz各2 s交替的電針頻率，在治療6 h、24 h、48 h后與模型組比較，大鼠的機(jī)械痛與熱痛閾值顯著升高(P<0.05)；NK-1R的激活可刺激炎性熱痛覺的產(chǎn)生，本實(shí)驗(yàn)中電針組與正常組比較，發(fā)現(xiàn)NK-1R的陽(yáng)性表達(dá)率在脊髓背角Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ層顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明電針夾脊穴可抑制NK-1R的激活從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。李雪薇等[12]找到帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)造模大鼠的病變神經(jīng)節(jié)段，對(duì)病變相應(yīng)脊椎及上下各一椎體的夾脊穴進(jìn)行火針治療，有效減低了轉(zhuǎn)錄因子NF-KBp65的表達(dá)和含量，抑制脊髓NF-KB核反應(yīng)的激活，進(jìn)而減輕疼痛。

曹夢(mèng)[13]將PNH患者隨機(jī)分為A組(毫火針點(diǎn)刺聯(lián)合夾脊電針組)、B組(夾脊電針組)、C組(西藥組)，其中均選自病變病位上、下各一組神經(jīng)節(jié)夾脊穴，研究發(fā)現(xiàn)A組的綜合療效(包含VAS評(píng)分)優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組(P<0.05)，且治療后血清IgM、IgG、IgA水平較治療前均明顯升高，A組>B組>C組(P<0.05)，說(shuō)明電針夾脊穴可減輕PHN，毫火針點(diǎn)刺聯(lián)合夾脊電針優(yōu)于單純夾脊電針和口服西藥治療，其機(jī)制與提高血清IgM、IgG、IgA水平、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、有效抵抗帶狀皰疹病毒從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)。

1.4 對(duì)自由基與血管舒縮因子的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)NO的產(chǎn)生與痛覺形成密切相關(guān)，NOS抑制劑對(duì)抗組織損傷[14]，針刺夾脊穴可通過調(diào)整血清自由基與血管舒縮因子的水平，進(jìn)而起到針刺鎮(zhèn)痛作用。黃榮[15]以?shī)A脊穴為主穴和配穴兩組間對(duì)比電針后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)血漿NO下降的水平并無(wú)差異(P>0.05)，證明電針夾脊穴可以對(duì)腰椎間盤突出(LDH)患者腰腿痛治療有效。研究表明，電針華佗夾脊穴可調(diào)節(jié)血管的舒縮，總體趨向于血管舒張[16]。黃國(guó)付等[17]電針LDH患者病變椎體雙側(cè)夾脊穴，可迅速起效并長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，外周血漿NO和MDA水平下降，促進(jìn)了血液微循環(huán)，修復(fù)自由基的功能與正常代謝，抑制了對(duì)椎間盤的進(jìn)一步損傷。劉亞男等[18]研究發(fā)現(xiàn),針刺大鼠L3～L5夾脊穴可使后肢皮膚血流量增加、血運(yùn)加快，起針后隨著刺激的后遺效應(yīng)仍可加大血流量，電刺激量逐漸得以積累，可提高血漿N0、6-K-PGF1α水平，降低ET-1、TXB2水平。說(shuō)明在夾脊穴累積電針刺激量可通過調(diào)控血管舒縮因子水平，從而有效影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的生理狀態(tài)，增大皮膚血管的舒張與血流量而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

1.5 對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)與微循環(huán)的影響

夾脊穴在接受電刺激的條件下，可促使內(nèi)源性阿片肽與相應(yīng)受體的結(jié)合，影響血漿致痛離子的濃度和分布進(jìn)而對(duì)抗疼痛。背根神經(jīng)節(jié)有著直接來(lái)自脊髓節(jié)段動(dòng)脈的高密度血管，其血流量是神經(jīng)根的兩倍[19]。王美琴[20]針刀操作于LDH模型大鼠雙側(cè)L4～L5華佗夾脊穴，發(fā)現(xiàn)針刀組背根神經(jīng)節(jié)血流量較模型組顯著升高，與電針組相較更能改善背根神經(jīng)節(jié)血流。針刀刺激夾脊穴可有效松解瘢痕組織粘連，通過椎間孔外口及坐骨神經(jīng)出口較強(qiáng)刺激脊神經(jīng)而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，改善血液微循環(huán)代謝，減輕受損神經(jīng)根的水腫，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。徐若男[21]電針夾脊穴配合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可加快坐骨神經(jīng)損傷局部的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)來(lái)降低兔受損神經(jīng)對(duì)痛覺的敏感。

2 對(duì)疼痛相關(guān)基因表達(dá)的影響

痛覺這一傷害性刺激可通過激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元，從而促進(jìn)c-fos原癌基因的表達(dá)，生成Fos蛋白導(dǎo)致疼痛。針刺可通過抑制c-fos原癌基因的激活與表達(dá)，從而減少傷害性疼痛刺激的傳導(dǎo)而鎮(zhèn)痛。傷害性刺激通常在脊髓背角Ⅰ、Ⅱ?qū)虞^為集中，王升旭等[22]通過電針佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠L3～L5夾脊穴，發(fā)現(xiàn)電針加模型組大鼠與模型組比較尤以脊髓背角的Ⅰ、Ⅱ?qū)觙os樣免疫反應(yīng)陽(yáng)性細(xì)胞(FLI)活性明顯得到抑制，推測(cè)電針夾脊穴有抑制痛感傳導(dǎo)有關(guān)神經(jīng)元激活的作用。

3 對(duì)細(xì)胞信號(hào)通路的影響

3.1 對(duì)p38MAPK信號(hào)通路的影響

p38MAPK信號(hào)通路的激活可有效維持炎性熱痛覺過敏[23]，針刺夾脊穴可有效減少p-p38MAPK含量而起到鎮(zhèn)痛作用。辣椒素受體1(VR1)參與體內(nèi)痛覺和組織損傷所致熱增敏反應(yīng)[24]，神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過激活背根神經(jīng)節(jié)胞體內(nèi)的p38MAPK通路，增加VR1蛋白含量而致熱痛敏[25]。王航等[26]電針佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠雙側(cè)L3～L5夾脊穴，治療后發(fā)現(xiàn)針刺組、預(yù)處理后針刺組痛閾與空白對(duì)照組相較均提高，但后者痛閾相對(duì)低于前者(P<0.01)，體現(xiàn)出電針刺激夾脊穴對(duì)大鼠痛閾有雙向調(diào)節(jié)作用，不僅可以提高痛閾，還能適度降低被拮抗劑升高的痛閾；電針組、預(yù)處理后電針組p-p38MAPK含量均明顯低于預(yù)處理組(P<0.01)，但兩組間無(wú)顯著差異，說(shuō)明電針夾脊穴可能通過p38MAPK信號(hào)通路和另一條與VR1調(diào)控相關(guān)的通路有關(guān)。

3.2 對(duì)cAMP-PKA信號(hào)通路的影響

針刺夾脊穴可通過作用于cAMP-PKA信號(hào)通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。腰椎退行性病變(IDD)是引發(fā)腰痛的常見原因，廖明軒[27]將IDD造模大鼠分為C組(模型組)、D組(模型+電針組)、E組(模型+電針+阻斷組)，通過電針T4～T5雙側(cè)夾脊穴發(fā)現(xiàn)D組AQP1、AQP3蛋白表達(dá)、cAMP水平及PKA活性均高于同期C、D組，表明PKA活性抑制劑可降低椎間盤組織中PKA的活性，進(jìn)而減少AQP1、AQP3的表達(dá)，電針夾脊穴可通過影響cAMP-PKA信號(hào)通路中PKA、cAMP的水平，增多AQP1、AQP3的表達(dá)，從而減輕由于IDD引發(fā)的疼痛；本實(shí)驗(yàn)還證實(shí)電針夾脊穴使PfirrmannⅡ級(jí)IDD在VAS、ODI評(píng)分對(duì)比中降幅最大，PfirrmannⅢ級(jí)遠(yuǎn)期療效較好，PfirrmannⅣ級(jí)的復(fù)發(fā)率低，因此針刺夾脊穴可通過cAMP-PKA信號(hào)通路蛋白的表達(dá)以鎮(zhèn)痛保護(hù)腰椎。

3.3 對(duì)ERK/NK-1信號(hào)通路的影響

細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶ERK、NK-1的激活可誘發(fā)炎性痛敏的形成，針刺夾脊穴可有效影響ERK/NK-1信號(hào)通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。王春雷[28]電針佐劑性關(guān)節(jié)炎(AA)大鼠雙側(cè)L3～L5夾脊穴，治療后與模型組相較，電針組的痛閾、同側(cè)脊髓背角內(nèi)p-ERK及NK-1R蛋白表達(dá)均明顯提高，大鼠足腫脹等炎性反應(yīng)減輕，電針夾脊穴可降低p-ERK水平，減少SP受體NK-1在脊髓背角的表達(dá)，從而抑制傷害刺激和機(jī)械傷害所造成的痛敏形成與傳導(dǎo)，發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛作用。

4 討論

華佗夾脊穴是分布在人體背腰部的一組腧穴，其腧穴定位、針刺方式、電針頻率在鎮(zhèn)痛研究中不盡相同。關(guān)于其定位，有棘突下旁開正中2 mm[16]、棘突下旁開0.3寸[7,10,18,22,26]、棘突旁開0.3寸[11,28]、棘突旁開0.5寸[5]、棘突下旁開0.5寸[8-9,13]、脊柱正中線旁開1.5寸[27]、以椎間孔外口為夾脊穴定位[20]，另有研究[15]未說(shuō)明其具體定位。關(guān)于腧穴配伍，多以?shī)A脊穴配伍痛證局部取穴為主，如治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛選取病變部位對(duì)應(yīng)的夾脊穴并取局部阿是穴治療[12]，治療坐骨神經(jīng)痛選取夾脊穴配伍坐骨神經(jīng)分布區(qū)的環(huán)跳、陽(yáng)陵泉。針刺方式多選取電針刺激，也有在CT指導(dǎo)下的夾脊穴2.5～3.0寸深刺治療[8]，電針有疏密波刺激[6-7,10-11,18,20-22]、連續(xù)波刺激[4,9,13,15,26-28]、交替波刺激[17]。夾脊穴定位源于華佗取背俞法“點(diǎn)背數(shù)十處，相去或1寸，或5寸，縱邪不相當(dāng)”[29]，1955年由承淡安先生主編的《中國(guó)針灸學(xué)》討論了關(guān)于夾脊穴定位，記載：“自第一胸椎之下之第五腰椎之下為止，每椎從脊中旁開五分”[1]。李鼎教授在《針灸學(xué)釋難》認(rèn)為夾脊穴應(yīng)從后正中線旁開1寸直刺較為得當(dāng)，可刺入大骨間的肉中而發(fā)揮療效[30]。山東中醫(yī)藥大學(xué)劉玉檀教授亦認(rèn)為夾脊穴應(yīng)為距正中1寸較安全有效。研究表明，電針刺激程度不等，針刺鎮(zhèn)痛效果不同[31]。有研究認(rèn)為2 Hz與15 Hz或100 Hz的刺激頻率各3 s互相交替的疏密波鎮(zhèn)痛最佳[32]。

綜上所述，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)研究已證實(shí)針刺夾脊穴有良好的鎮(zhèn)痛效果，可通過影響神經(jīng)-內(nèi)分泌遞質(zhì)的形成與傳導(dǎo)，調(diào)控血漿炎性因子、免疫相關(guān)因子、自由基與血管舒縮因子的水平，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)與微循環(huán)，抑制疼痛相關(guān)基因的表達(dá)以及影響細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路從而發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)。通過上述研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前研究階段存在不足，比如：多集中于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)缺少基因水平的研究，臨床試驗(yàn)研究多以NRS評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分、MPQ評(píng)分、VAS評(píng)分等客觀指標(biāo)來(lái)量化評(píng)價(jià)療效，缺乏對(duì)細(xì)胞分子學(xué)、生物化學(xué)水平的深入研究；研究結(jié)果多側(cè)重于鎮(zhèn)痛的即時(shí)與短期效應(yīng)，對(duì)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果的維持關(guān)注不夠；病癥相對(duì)多樣、證型較不統(tǒng)一、腧穴定位方法不同、針刺深度相對(duì)不一、研究結(jié)果的針對(duì)性較不專一。因此在今后的研究過程中應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，加大分子生物學(xué)水平的研究，開展標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的疾病分類、辨證分型、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等，注重鎮(zhèn)痛的短效與長(zhǎng)效機(jī)制，評(píng)定夾脊穴的針刺深度、腧穴配伍、刺激方式和刺激頻率，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究來(lái)提高研究質(zhì)量，進(jìn)一步探索夾脊穴的針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制。