李雷，巨積輝，侯瑞興

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104）

我國(guó)手外科起步于上世紀(jì)六十年代，工農(nóng)業(yè)的發(fā)展促進(jìn)了我國(guó)手外科事業(yè)的誕生[1]，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷進(jìn)步，手外科事業(yè)取得了蓬勃的發(fā)展，由單純的手外傷治療發(fā)展至現(xiàn)在的各類創(chuàng)面修復(fù)、神經(jīng)損傷修復(fù)及通過(guò)各類組織工程學(xué)進(jìn)行組織移植等治療，手外科人才的需求量也不斷增加，要求更高，所以對(duì)于手外科新入職醫(yī)師的帶教與培養(yǎng)尤為重要。蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院是一家以手外科、骨外科為特色的綜合性醫(yī)院，在手外科新入職醫(yī)師的帶教和培養(yǎng)方面，形成了以（副）主任醫(yī)師主導(dǎo)、主治醫(yī)師協(xié)助、專科醫(yī)師參與的教學(xué)方法，夯實(shí)了新入培手外科醫(yī)師的理論、實(shí)踐基礎(chǔ)，以臨床勝任力為導(dǎo)向創(chuàng)新培訓(xùn)模式，強(qiáng)化?？漆t(yī)師臨床教學(xué)訓(xùn)練[2]，完善了醫(yī)院的人才梯隊(duì)建設(shè)?，F(xiàn)就本院對(duì)新入培手外科醫(yī)師的培養(yǎng)做經(jīng)驗(yàn)和方法報(bào)道。

1 精挑帶教團(tuán)隊(duì)

外科醫(yī)師，包括手外科醫(yī)師與其所在的臨床醫(yī)學(xué)人才群體相互之間存在著一種特殊的師承關(guān)系，即緊密的上下級(jí)、教與學(xué)性質(zhì)的相互關(guān)系[3]，年輕醫(yī)師在該相互關(guān)系中處于相對(duì)薄弱地位，本院帶教團(tuán)隊(duì)組建需經(jīng)過(guò)德、才、技嚴(yán)格挑選。挑選標(biāo)準(zhǔn)：首先，要有良好的品德修養(yǎng)、工作責(zé)任心強(qiáng)、能起帶頭表率作用；包括職業(yè)道德考察、個(gè)人素質(zhì)考察，家庭、社會(huì)責(zé)任感考察等，并定期由科教科做相關(guān)核查；其次，要有豐富的理論知識(shí)，包括本?？频睦碚撝R(shí)、相關(guān)?？频睦碚撝R(shí)，及本?？谱钚逻M(jìn)展情況等，定期由科教科組織考評(píng)；再次，具備嫻熟的技能，特別是手術(shù)能力、醫(yī)患溝通能力、急診創(chuàng)傷應(yīng)急處置能力等，由科教科組織定期考評(píng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)教師職業(yè)榮譽(yù)感和責(zé)任感[4]。師道傳承解惑，優(yōu)秀的師資團(tuán)隊(duì)，為新入職手外科醫(yī)師做好榜樣。

2 新入職手外科醫(yī)師帶教與培養(yǎng)

2.1 人文精神培養(yǎng) 希波克拉底誓言是每名醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)師職業(yè)所宣誓言，確定醫(yī)生對(duì)患者、對(duì)社會(huì)的責(zé)任及醫(yī)生行為的規(guī)范，對(duì)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)做了很好的闡釋。人文精神培養(yǎng)就要醫(yī)師時(shí)刻牢記敬畏生命、敬畏患者、敬畏自然的原則[5]，培養(yǎng)求真、求是、求新、求精的工作作風(fēng)，培養(yǎng)精誠(chéng)團(tuán)結(jié)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，培養(yǎng)吃苦耐勞、甘于奉獻(xiàn)、一心為患的工作責(zé)任感。手外科學(xué)是骨科學(xué)重要的分支之一，受傷的多數(shù)為勞動(dòng)者，其創(chuàng)傷較重、周期長(zhǎng)，要讓新入職醫(yī)師充分接觸患者，體會(huì)患者的疾苦，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要[6]，培養(yǎng)其同情心，培養(yǎng)他們能將復(fù)雜而生疏的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)變成患者能夠理解和接受的語(yǔ)言[7]，提高人文素養(yǎng)。

2.2 理論基礎(chǔ)培養(yǎng) 目前，在江蘇蘇州地區(qū)，住院醫(yī)師均已經(jīng)開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，手外科醫(yī)師入培之前均已參加骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培），對(duì)骨科的常見(jiàn)疾病有一定掌握。由于手外科在骨科住培的輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有2 個(gè)月，?？浦R(shí)仍然掌握不足、掌握不透，尚不滿足崗位需要[8]。本院要求對(duì)新入職手外科醫(yī)師定期完成指定4 本必讀書籍：王澍寰著《手外科學(xué)》、顧玉東著《手外科手術(shù)學(xué)》、程國(guó)良著《再植與再造》和侯春林著《皮瓣外科學(xué)》，通過(guò)學(xué)習(xí)，讓其初步了解手外科學(xué)理論知識(shí)，為臨床實(shí)踐打好理論基礎(chǔ)。

2.3 實(shí)踐技能能力培養(yǎng) （手）外科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的科學(xué)，屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的范疇。在我國(guó)，由于許多醫(yī)院和大學(xué)培養(yǎng)的外科人才大多是從進(jìn)入臨床外科科室工作或考取外科研究生之后開(kāi)始實(shí)踐技能培養(yǎng)，在臨床實(shí)踐中形成“三高”醫(yī)生（高學(xué)歷、高學(xué)位、高智商）和“三低”醫(yī)生（低技能、低實(shí)踐、低情商）人群[9]，如何提高他們實(shí)踐技能水平，豐富他們的操作經(jīng)驗(yàn)成為關(guān)鍵。本院在對(duì)新入職手外科醫(yī)師實(shí)踐技能培養(yǎng)從以下方面實(shí)施：

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室期 這一階段，新入培醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下主要完成實(shí)驗(yàn)室模擬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從最基本的消毒、鋪巾、手術(shù)、撤臺(tái)，培養(yǎng)無(wú)菌觀念。術(shù)中需完成基礎(chǔ)切皮、組織分離、骨折固定、肌腱修復(fù)、血管吻合、皮膚縫合等技能，由于手外科所吻接血管纖細(xì)，血管吻合技術(shù)能力培養(yǎng)尤其重要，主要通過(guò)吻合小老鼠尾巴段動(dòng)脈血管、雞頸部動(dòng)脈血管等，著重訓(xùn)練醫(yī)師顯微鏡下吻合血管的手眼協(xié)同能力，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。實(shí)驗(yàn)期結(jié)束組織考試，通過(guò)者進(jìn)入臨床。

2.3.2 臨床期 （1）初期，以跟臺(tái)為主，等同于器械護(hù)士，手術(shù)中帶教老師詳細(xì)講解手術(shù)方案及器械使用，這一階段，新入職醫(yī)師需認(rèn)識(shí)并掌握所有手外科常用器械的使用、保養(yǎng)，熟悉常規(guī)創(chuàng)傷手術(shù)步驟，每一臺(tái)手術(shù)結(jié)束必須有完善的手術(shù)步驟記載（非手術(shù)記錄），并記錄于培養(yǎng)手冊(cè)。（2）中期，以助手搭臺(tái)為主，配合帶教老師完成手外科常規(guī)創(chuàng)傷急診手術(shù)，培養(yǎng)其手術(shù)配合能力，并完成一部分手術(shù)輔助操作，如骨折固定時(shí)擰入螺釘（相當(dāng)一部分新入職醫(yī)師不知道擰螺釘?shù)恼矗?、血管吻合時(shí)的打結(jié)、剪線等。（3）后期，在帶教老師嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)下完成部分手術(shù)，培養(yǎng)其“主刀意識(shí)”[10]，如血管吻合、小型皮瓣切取等。

2.3.3 患者管理期 這一時(shí)期，新入職醫(yī)師參與患者管理，參與完成手外科急診患者的初步處置及手術(shù)方案制定，分析每一個(gè)手術(shù)方案制定的優(yōu)缺點(diǎn)，深入理解手術(shù)方案[11]，學(xué)習(xí)與患者的溝通技巧和各類醫(yī)療文書的書寫，鍛煉其患者管理能力等。

帶教老師主要通過(guò)教學(xué)查房、病例討論、每日晨間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、多媒體交班時(shí)手術(shù)點(diǎn)評(píng)，完成對(duì)新入培醫(yī)師的帶教培養(yǎng)，提高臨床入培醫(yī)師的實(shí)踐技能水平。

2.4 綜合能力培養(yǎng) 綜合能力培養(yǎng)主要包括病情綜合分析能力、應(yīng)急處理能力、學(xué)習(xí)科研能力、創(chuàng)新能力、休息能力培養(yǎng)。

2.4.1 病情綜合分析能力培養(yǎng) 隨著手外科的發(fā)展，手外傷的類型及手外科的診治范圍發(fā)生明顯變化，類型增加、范圍變大、多發(fā)傷明顯增多，這就要求?？漆t(yī)師培養(yǎng)時(shí)要有一定的綜合分析能力，能對(duì)疾病、外傷的病情做詳細(xì)的分析，提出可行、優(yōu)質(zhì)的治療方案，如涉及手部洞穿傷、復(fù)合性組織缺損傷、全手皮膚套脫傷以及涉及胸腹部的復(fù)合性損傷的治療，涉及術(shù)后肢（指）體、皮瓣的血運(yùn)觀察、血管危象的處理等，對(duì)病情的分析、處理至關(guān)重要，不能坐井觀天，顧此失彼或南轅北轍。本院著重在帶教老師指導(dǎo)下，組織?？漆t(yī)師，選擇典型病例進(jìn)行病情、治療方案、隨訪結(jié)果分析，以反復(fù)強(qiáng)化的方式進(jìn)行不間斷地循環(huán)訓(xùn)練[12]，提高他們病情分析能力。

2.4.2 應(yīng)急處理能力培養(yǎng) 專科醫(yī)師面對(duì)的多為急診創(chuàng)傷，對(duì)急診醫(yī)師提出的要求相對(duì)較高，雖然?？漆t(yī)師不承擔(dān)急診患者的主要接診工作，但是要協(xié)助帶教老師完成接診，專科醫(yī)師同樣也需要掌握常見(jiàn)手外傷的臨時(shí)處置技能及面對(duì)創(chuàng)傷的穩(wěn)定心態(tài)，包括如何包扎、止血、臨時(shí)固定骨折、安撫患者及家屬等，醫(yī)院定期組織?？漆t(yī)師進(jìn)行接診培訓(xùn)，注重實(shí)戰(zhàn)，做到臨危不亂。

2.4.3 學(xué)習(xí)科研能力培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)是一門不斷學(xué)習(xí)、積累的科學(xué)，每一位醫(yī)師都需要不斷學(xué)習(xí)及知識(shí)更新，?？漆t(yī)師要養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和科研能力，結(jié)合自身在臨床上遇到的實(shí)際情況，不斷總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。本院要求每一位?？漆t(yī)師每年上交一篇總結(jié)性論文，主要目的是培養(yǎng)專科醫(yī)師學(xué)習(xí)和科研能力，培養(yǎng)其邏輯思維、語(yǔ)言組織和文獻(xiàn)檢索能力，為?？漆t(yī)師的發(fā)展及解決臨床中面臨的問(wèn)題奠定基礎(chǔ)。本院還組織專科醫(yī)師參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、沙龍平臺(tái)等活動(dòng)[13]，并參與帶教老師的科研項(xiàng)目，讓專科醫(yī)師了解醫(yī)學(xué)前沿與動(dòng)態(tài)，正確認(rèn)識(shí)自身差距、開(kāi)闊視野。

2.4.4 創(chuàng)新能力的培養(yǎng) 專科醫(yī)師在不斷汲取前輩醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，仍需要培養(yǎng)其在臨床上的創(chuàng)新能力。臨床創(chuàng)新能力的培養(yǎng)可以激發(fā)?？漆t(yī)師動(dòng)腦、動(dòng)手能力，特別是手外科手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、手術(shù)方式的創(chuàng)新改進(jìn)，可以明顯提高患者的治療效果，因此，培養(yǎng)手外科?？漆t(yī)師創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力是目前?？漆t(yī)師培養(yǎng)的一項(xiàng)重要教學(xué)任務(wù)[14]。本院在鼓勵(lì)全員創(chuàng)新的同時(shí)對(duì)手外科?？漆t(yī)師創(chuàng)新也提供較大的激勵(lì)機(jī)制，如每年組織?？漆t(yī)師優(yōu)秀創(chuàng)新手術(shù)病例評(píng)比、提供專項(xiàng)資金獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師改進(jìn)醫(yī)療器械并進(jìn)行相關(guān)專利申請(qǐng)等，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制激發(fā)?？漆t(yī)師創(chuàng)新能力。

2.4.5 休息能力培養(yǎng) 急診手外科的工作是一個(gè)特殊的臨床醫(yī)學(xué)科目，多為急診損傷，手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)專科醫(yī)師的體力要求也相對(duì)較高。王澍寰院士曾說(shuō)過(guò)，手外科醫(yī)師永遠(yuǎn)都是看著太陽(yáng)升起的醫(yī)生。良好的休息和正確的釋放壓力是保證?？漆t(yī)師良好體魄和心理的關(guān)鍵，所以從專科醫(yī)師開(kāi)始就要培養(yǎng)其休息能力，讓他們學(xué)會(huì)如何釋放自己的壓力，本院定期組織他們鍛煉身體，組織籃球、羽毛球比賽，每年組織全員性的運(yùn)動(dòng)比賽及體能測(cè)試，保證專科醫(yī)師勞逸結(jié)合，形成鍛煉習(xí)慣。

3 小 結(jié)

專科醫(yī)師是未來(lái)學(xué)科發(fā)展的主力軍和接班人，是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力[15]，如何培養(yǎng)出優(yōu)秀的手外科?？漆t(yī)師關(guān)乎到手外科未來(lái)的發(fā)展，本文總結(jié)了本院對(duì)新入職的手外科?？漆t(yī)師的帶教與培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，效果良好，值得借鑒和推廣。