朱軼，華媛媛，吳煥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育之后，在經(jīng)過省級及以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的培訓(xùn)基地，以住院醫(yī)師的身份接受以提高臨床能力為目的的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。本科生畢業(yè)培訓(xùn)時間3年，臨床碩士培訓(xùn)時間為2年，臨床博士培訓(xùn)時間為1年。婦產(chǎn)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，也列入了住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)之中。由于學(xué)員入培時所具備的臨床基礎(chǔ)各不相同，我院婦產(chǎn)科專業(yè)基地因材施教，對不同基礎(chǔ)的本科生、臨床碩士及臨床博士實(shí)行分層次培訓(xùn)的方法，使學(xué)員在原有基礎(chǔ)上有不同程度的提高。

婦產(chǎn)科具備一定的外科性質(zhì)，也是一門需要不斷實(shí)踐的學(xué)科，需要在實(shí)際臨床工作中培訓(xùn)住院醫(yī)師的專業(yè)技能。且婦產(chǎn)科具有其特殊性，一方面涉及患者隱私，給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來困難；另一方面由于性別差異，有些患者拒絕或回避男性醫(yī)生的檢查，以至于男性住院醫(yī)師的實(shí)踐機(jī)會減少[1]。加之醫(yī)療環(huán)境日益復(fù)雜，相繼出臺的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》等醫(yī)療法規(guī)強(qiáng)調(diào)對患者的保護(hù)，使年輕醫(yī)生在患者身上學(xué)習(xí)各種技能的機(jī)會進(jìn)一步減少。在這種情況下，模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)運(yùn)而生。模擬醫(yī)學(xué)教育是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)建出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實(shí)患者的教育活動[2]。廣義的模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)化病人、模型模擬和復(fù)雜臨床環(huán)境的模擬等[3]。它具有時間的便捷性、可調(diào)節(jié)性、無風(fēng)險性、可重復(fù)性等特點(diǎn)。接受培訓(xùn)的學(xué)員可以在盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境中學(xué)習(xí)。

我們將模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并與分層次培訓(xùn)相結(jié)合，以增加規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的訓(xùn)練機(jī)會，從而更快、更全面地掌握婦產(chǎn)科專科知識和臨床能力。本文就模擬醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化分層培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行介紹。

1 模型模擬在婦產(chǎn)科技能分層培訓(xùn)中的應(yīng)用

婦產(chǎn)科學(xué)是一門臨床技能要求較高的學(xué)科。為高質(zhì)量完成婦產(chǎn)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則中提出的對婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床技能的要求，本院將婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)分為兩個層次。對于基礎(chǔ)較差的學(xué)員，從第一層次開始，是婦產(chǎn)科基本臨床技能的掌握。運(yùn)用基礎(chǔ)解剖模型、局部功能性訓(xùn)練模型對學(xué)員進(jìn)行婦科、產(chǎn)科、計劃生育等方面的常見檢查及手術(shù)如四步觸診、婦科檢查、診斷性刮宮、人工流產(chǎn)、上環(huán)取環(huán)、后穹隆穿刺等進(jìn)行講解和訓(xùn)練，其重點(diǎn)在規(guī)范化操作。在學(xué)員掌握了第一層次要求的各項(xiàng)技能的基礎(chǔ)上，進(jìn)入第二層次的臨床技能培訓(xùn)。在此我們增加了技能操作難度，加入了模擬腹腔鏡手術(shù)、雙人配合手術(shù)等環(huán)節(jié)。在培訓(xùn)及考核中，技能操作與臨床病例結(jié)合，學(xué)員需要對病例進(jìn)行分析以后，自行決定進(jìn)行何項(xiàng)操作，并實(shí)施，將臨床思維和臨床技能進(jìn)行了較好結(jié)合。在臨床帶教中我們發(fā)現(xiàn)，通過模型模擬進(jìn)行技能學(xué)習(xí)的學(xué)員，在真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中，面對患者顯得更有自信。對于手術(shù)操作的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作的流程更為熟悉。有研究[4]指出，在研究生的培養(yǎng)中，運(yùn)用腹腔鏡模擬訓(xùn)練模型的學(xué)生，實(shí)踐操作得分（85.45±8.05）明顯高于對照組得分（75.95±9.05），滿意度也更高。在本科生教育的婦產(chǎn)科教學(xué)中，運(yùn)用模型模擬臨床技能訓(xùn)練也提高了學(xué)生雙合診、四步觸診、骨盆外測量等臨床操作技能，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)組操作平均得分為87.17，明顯高于對照組的69.34[5]。在新形勢下的醫(yī)療環(huán)境，模擬醫(yī)學(xué)教育很好的為我們解決了教學(xué)資源匱乏的問題，將其運(yùn)用于住院醫(yī)師分層次技能培訓(xùn)中，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

2 虛擬病人軟件在婦產(chǎn)科臨床思維分層培訓(xùn)中的應(yīng)用

臨床思維又稱診斷思維，是以患者為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查獲得所需臨床資料，并對相關(guān)信息進(jìn)行分析綜合判斷和鑒別的過程[6]。婦產(chǎn)科醫(yī)師不僅要具備外科醫(yī)生的手術(shù)技能，同時還要具備內(nèi)科醫(yī)生的思維。中國近幾年高危孕產(chǎn)婦如疤痕子宮妊娠，輔助生殖孕婦等增加，給產(chǎn)科的危急重癥救治帶來挑戰(zhàn)，而孕產(chǎn)婦死亡很多時候是由于就診延遲、診斷延遲、治療延遲造成[7]。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師的臨床思維培訓(xùn)尤為重要。

醫(yī)學(xué)虛擬系統(tǒng)是一種運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬臨床場景的計算機(jī)軟件，學(xué)員可通過計算機(jī)與模擬患者進(jìn)行溝通采集病史，且進(jìn)一步獲得患者體格檢查和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)而制定診療方案。操作結(jié)束后，系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)操作進(jìn)行評分和總結(jié)，學(xué)員可根據(jù)反饋評價重復(fù)練習(xí)。

在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的婦產(chǎn)科培訓(xùn)細(xì)則里指出，住院醫(yī)師在經(jīng)過培訓(xùn)后要求能夠獨(dú)立完成婦產(chǎn)科常見疾病的診斷、治療、預(yù)防及隨訪，對婦產(chǎn)科少見或疑難病癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急救與搶救具備初步認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)。因此，我們將臨床思維的培訓(xùn)也分為兩個層次，在第一層次中，對虛擬系統(tǒng)進(jìn)行編寫，主要以婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病為主，較少合并其他的合并癥，培養(yǎng)目的在于對常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診治。第二層次采用以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)的疑難病例診治思維訓(xùn)練。醫(yī)療資源是有限的，每位醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯中所遇到的病種也是有限的。如何保證住院醫(yī)師在培訓(xùn)中得到少見或疑難病例的學(xué)習(xí)，我們利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的個案報道，提煉其中的重要元素（含目標(biāo)、事件、背景、時間、評價表、討論內(nèi)容等基本要素），利用虛擬病人軟件進(jìn)行病例編寫。由于病例的復(fù)雜性或罕見性，住院醫(yī)師還需要借助循證醫(yī)學(xué)的方法，查找資料，以尋求最佳的治療方案。而對于循證醫(yī)學(xué)方法的掌握，也恰是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的。在模擬訓(xùn)練結(jié)束后，要求住院醫(yī)師對相關(guān)知識進(jìn)行整理，進(jìn)一步鞏固專業(yè)知識的掌握。此外，在第二層次臨床思維訓(xùn)練中，我們以病例為基礎(chǔ)，利用虛擬病人軟件編輯，加入手術(shù)環(huán)節(jié)，模擬臨床上術(shù)前診斷與術(shù)中不符合的情景。住院醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)中所見的情況重新做出判斷，訓(xùn)練臨床思維，并提高了他們的應(yīng)變能力及與患者家屬的溝通能力。

根據(jù)不同難度，運(yùn)用該虛擬系統(tǒng)對住院醫(yī)師進(jìn)行分層次臨床思維訓(xùn)練，大大提高了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性及學(xué)習(xí)效率，通過疑難病例虛擬系統(tǒng)訓(xùn)練，使學(xué)員的臨床思維得到進(jìn)一步的提升。在虛擬系統(tǒng)中成功的診療經(jīng)驗(yàn)也有助于提高住院醫(yī)師的自信心。

3 利用虛擬病人進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)

在婦產(chǎn)科領(lǐng)域SimMom 可模擬孕期生理變化及病理變化表現(xiàn)出抽搐、頭暈、頭痛、腹痛、陰道流血等癥狀，同時還可模擬整個順產(chǎn)及難產(chǎn)的過程，查體可觸及宮縮、宮頸口擴(kuò)張、胎頭下降等，并可監(jiān)測胎心變化。在分層次培訓(xùn)中，將SimMom 運(yùn)用于第二層次的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培訓(xùn)中，集“以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法”，“視頻反饋教學(xué)法”為一體，多人一組進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，進(jìn)行產(chǎn)后出血，子癇發(fā)作、羊水栓塞等危急重癥的搶救演練，以提高住院醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人在人文素質(zhì)培養(yǎng)中的應(yīng)用

在現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境下，運(yùn)用模型模擬、高仿真模擬人對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)很重要，但也有弊端。盡管綜合模擬病人具有高度仿真性，但有些癥狀和體征仍然不能模擬，與真實(shí)患者相比有一定差距。模擬過程也帶有一定的表演性質(zhì)，學(xué)生難免出現(xiàn)不嚴(yán)肅和重視程度不夠的現(xiàn)象。另外，對于每一個真實(shí)的病人而言，他們的疾病背景、臨床依從性和就診心理等諸多方面是不同的，模型和高仿真模擬人并不利于醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練。因此，在第二層次的培訓(xùn)中，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬真實(shí)就診情景，并把重點(diǎn)放在醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷培養(yǎng)上。我們鼓勵住院醫(yī)師提出在臨床工作遇到的難以溝通的情況，讓住院醫(yī)師親自扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，由小組成員共同討論溝通方案，并由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對溝通方案進(jìn)行指導(dǎo)。讓學(xué)員們在體驗(yàn)中領(lǐng)悟，在扮演中自省，在討論中發(fā)現(xiàn)，掌握以患者為中心的溝通技能，培養(yǎng)住院醫(yī)師的愛傷觀念，使他們成長為既有臨床技術(shù)又有溫度的醫(yī)生。

模擬醫(yī)學(xué)教育在現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境下已是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。針對不同基礎(chǔ)的學(xué)員，運(yùn)用多種形式的模擬醫(yī)學(xué)于住院醫(yī)師分層次規(guī)范化培訓(xùn)中，不僅有助于學(xué)員盡快掌握常見疾病的診斷、治療，更有助于學(xué)員對少見或疑難癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急救等知識和技能的掌握，也利于學(xué)員對循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)及人文素質(zhì)、醫(yī)患溝通技能的訓(xùn)練。因此，充分靈活地運(yùn)用模擬醫(yī)學(xué)教育方式，對學(xué)員進(jìn)行分層次培訓(xùn)，由易到難，逐層遞進(jìn)，為學(xué)員高質(zhì)量的完成規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容，成為合格的醫(yī)師提供了有力保障。