董靖竹，薄紅，康凱，周佳，周瑩，胥嬌，徐丹，王剛*

（1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院繼續(xù)教育科；2.外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

2014年8月，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會在全國范圍內開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認證工作，2014年8月25日《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》出臺，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進入新的里程，并逐步提出了住院醫(yī)師“過程規(guī)范化，結果同質化”的培訓目標。為了實現(xiàn)這一目標，要求培訓基地開展高效的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，合理應用各項考評工具，構建完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核評價體系，以客觀、合理、可測量、操作性強為原則，評測住院醫(yī)師培訓效果，保障住院醫(yī)師培訓質量[1]。

1 柯氏評估模型

柯氏培訓評估模式，簡稱“4R”，由美國的Kirkpatrick 于1959年提出，是世界上應用最廣泛、操作性最強的培訓評估工具。主要內容包括Level 1 反應評估（Reaction）（L1）：評估被培訓者的滿意程度；Level2 學習評估（Learning）（L2）：測定被培訓者的學習獲得程度；Level3 行為評估（Behavior）（L3）：考察被培訓者的知識運用程度；Level4 成果評估（Result）（L4）：計算培訓創(chuàng)出的效益[2]?！?R”將培訓效果分為4 個遞進層次：反應層評估（一級），主要是了解學員對培訓項目的滿意度；學習層評估（二級），主要是用來了解學員培訓前后知識層面的變化；行為層評估（三級），主要是測定學員是否能將培訓所學知識和技能運用于日常工作中；成果層評估（四級），主要用來判斷培訓給機構和學員可能帶來的變化。這種層級的劃分依據(jù)行為學的研究結果，由觀念到行為，直至最終結果的變化，評估循序漸進，從個人素質能力提高的評估上升到組織績效的改善評估[3]。

2 多種評估工具的運用

目前全國各基地醫(yī)院都在對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果評價方法進行探索，但大多數(shù)的效果評價也都僅限于第一和第二層級的評估，并未開展深入反映學員行為轉變和組織績效變化的第三和第四層級評估。建立全程化、科學化的考核評價體系是實現(xiàn)住院醫(yī)師培訓同質化、內涵化的發(fā)展要求，推行多元化考核評價工具的應用是對住院醫(yī)師進行知識、能力、素質（K、A、Q）綜合評價的必然需求，且對完善住院醫(yī)師培訓模式、提高培訓質量具有重要意義。為此，本文對住院醫(yī)師培訓過程中綜合運用的多種考核評價工具進行闡述分析，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供有力支持。

2.1 日考核 住院醫(yī)師在日常臨床培訓中，學習掌握臨床常見病、多發(fā)病的病史收集與書寫、診斷、鑒別診斷、治療方法和基本操作，并將完成的培訓內容如實記錄，由帶教老師按《大綱》要求考核平時工作量是否達標。

2.2 月匯報 實行月匯報制度，學員每月填寫報表，向本專業(yè)基地指導教師匯報當月培訓量，包括臨床實踐、理論聽課、病例討論、教學查房、學術講座情況，并由輪轉學科的帶教老師認定，指導教師進行審核，同時提出下個月輪轉培訓的具體建議和要求，督促住院醫(yī)師按計劃完成培訓任務。

2.3 輪轉出科考核 實行住院醫(yī)師輪轉出科考核制度，制定方案，力爭在出科考核中積極運用多方法考核和多維度評估，對住院醫(yī)師培訓進行全程監(jiān)督，同時提升輪轉學科師資的帶教能力和水平。

2.3.1 專業(yè)理論考試 建立符合住院醫(yī)師輪轉培訓與考核需求的題庫。將信息化手機APP 考核方式運用于理論考試。增加輔助檢查判讀考核，比如對影像學圖像、心電圖圖像、檢驗報告等的判讀進行考核，提升住院醫(yī)師的臨床綜合能力。

2.3.2 臨床接診能力考核 引入基于標準化病人（SP）的考核和問診觀察評價（COT）模式。由SP扮演門診患者，帶教老師對住院醫(yī)師的接診過程做出評價并進行打分。評估項目包括：病史采集、體格檢查、臨床評估、檢查及其相關性、處置、整體表現(xiàn)等，反映了L1、L2 和L3 的評估水平。在全科專業(yè)醫(yī)師出科考核中，進行SOAP（Subjective-Objective-Assessment-Plan）病例匯報，并進行評估。

2.3.3 臨床操作技能考核（DOPS） 在出科考核中，輪轉學科需根據(jù)《大綱》要求，設定本專業(yè)要求掌握的操作技能進行DOPS，要求考官進行實時反饋。DOPS 量表包括多項內容：適應證、知情同意、準備工作、實際操作能力、熟練程度、無菌技術、適時尋求協(xié)助、操作后的相關處置、醫(yī)患溝通技巧、人文關懷和職業(yè)素養(yǎng)、整體表現(xiàn)等，涵蓋了醫(yī)學知識、臨床技能、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)四大臨床能力的評估，反映出L2 和L3 的評估水平。

2.3.4 住院醫(yī)師病歷書寫評分（CbD） 住院醫(yī)師出科考核前1 周，自行挑選病例個案手寫2 份大病歷，報送帶教老師。帶教老師結合病例與住院醫(yī)師做結構式的討論、打分及反饋。評估項目包括：病歷記錄、臨床評估、檢查及其相關性、處置、隨訪、專業(yè)素養(yǎng)、整體表現(xiàn)。

2.3.5 輪轉帶教老師評估報告（CSR） 住院醫(yī)師結束學科輪轉時，由帶教老師對其輪轉期間日常工作情況進行考核，形成簡單的評價報告。包括：專業(yè)理論知識和技能操作水平、服務態(tài)度、工作責任心、醫(yī)療作風、職業(yè)道德、人際關系和交流能力、管理能力等方面，反映出L2 的評估水平。

2.3.6 迷你臨床演練評估（TCM-Mini CEX） 在兒科、眼科、婦產科等專業(yè)基地試行Mini-CEX 考核方式。Mini-CEX 操作簡便，評估內容全面，通過對考核師資進行培訓，保證了考核標準和評分尺度的一致性，使考核更具規(guī)范性和公正性。評量表采用9 級計分制，評估項目包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價等。Mini-CEX 較傳統(tǒng)考試的優(yōu)勢在于增加了“實時反饋”環(huán)節(jié)，使學員能及時發(fā)現(xiàn)自身的知識缺陷，并有針對性地加以改進。此項考核方式反映出L2和L3的評估水平。

2.3.7 客觀結構化考試（OSCE） 在內科、外科等專業(yè)基地試行OSCE 考核方式，通過利用SP 模擬臨床情景來測試住院醫(yī)師的臨床能力與專業(yè)態(tài)度。設置多個考站，每站5～15 min 不等，每站可考核一種或多種臨床能力，考核考生的病史采集、體格檢查、病例分析、病史書寫、技能操作、輔助檢查判讀、醫(yī)患溝通、職業(yè)精神等方面，考核內容及方式專業(yè)化、科學化，達到考核評估目的，具有較高的真實性、客觀性、全面性。此項考核方式反映出L2 和L3 的評估水平，同時對L4 具有前瞻性評價。

2.3.8 360°評估 對住院醫(yī)師開展360°評估。從多個角度獲取住院醫(yī)師行為的觀察資料，在住院醫(yī)師出科時采用問卷調查的形式進行。評價表包括指導教師評價、自我評價、護士評價、患者評價、管理者評價和同行評價。評估項目包括：職業(yè)道德、人際溝通和交流能力、臨床決策能力、處理問題能力、團隊合作等。重點加強住院醫(yī)師溝通能力的培養(yǎng)，提高住院醫(yī)師交流能力、溝通技巧、強化人文關懷意識。國內研究表明，360°評價方法在臨床帶教中具有科學的指導作用，此項考核方式反映出L4 的評估水平，在醫(yī)學生自身能力的發(fā)展和公正考核評價方面具有顯著效果[4]。

2.4 年度考核 根據(jù)住院醫(yī)師不同年限培訓目標，不斷探索改革年度考核模式，根據(jù)勝任力需求，以可操作性強、客觀結構化的考核項目反映不同階段住院醫(yī)師的臨床實際能力?？己藘热莅甓仁雎殹I(yè)理論知識、臨床綜合能力。

2.4.1 年度述職報告 由住院醫(yī)師認真填寫《住培年度總結匯報》，并在專業(yè)基地內進行公開匯報，綜合匯報本年度思想、學習、臨床訓練等情況，由專業(yè)基地主任和指導教師進行點評匯總。

2.4.2 專業(yè)理論知識 采用多重選擇題（MCQs）的形式進行，題型包括A1、A2 型題等。主要考核住院醫(yī)師在本專業(yè)基地和輪轉基地的學習內容，進行階段性理論知識總結。

2.4.3 臨床綜合能力考核 依照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》，針對不同年級住院醫(yī)師，基于臨床實踐，擴大考核范圍，深化考核內容。第一年級住院醫(yī)師實行OSCE 考核，包括8 站：輔助檢查判讀、病史采集、體格檢查、病例分析、綜合回答問題、病歷書寫、基本技能操作、?？萍寄懿僮鞯?。第二年級在以上8 站難度加深的基礎上，增加2 站，分別為告知壞消息和會診申請，重點提高人際溝通能力和臨床團隊協(xié)作能力。

3 考評體系的保障

借鑒柯氏培訓評估模型，我們一直在積極探索住院醫(yī)師培訓考核評價模式的建立。希望以崗位勝任力為導向，通過綜合運用多種考核工具，明確住院醫(yī)師培訓目標，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一操作，建立標準化考核模式，以提高住院醫(yī)師整體培訓水平，縮小住院醫(yī)師之間的差距[5]。

3.1 建立考評制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核評估作為一種實踐性的操作模式，必須要符合培養(yǎng)應用型人才的需要，要充分運用柯氏評估方式，體現(xiàn)住院醫(yī)師臨床培養(yǎng)各階段的培訓要點和標準。因此，培訓基地要出臺考核制度，明確L1、L2、L3、L4 標準，在培訓各階段充分運用相應的考核工具，在住院醫(yī)師培訓輪轉過程中進行動態(tài)綜合評價，以點到面，由淺入深，抓住考核的真實性、評價的時效性、反饋的準確性，進而發(fā)揮各專業(yè)基地培訓的特色和優(yōu)勢，有效保證和促進住院醫(yī)師培養(yǎng)質量。

3.2 完善組織機構 醫(yī)院要建立考核組織架構，在督導委員會和專家委員會指導監(jiān)督下，各專業(yè)基地成立教學考核小組，三級學科成立出科考核小組，全方位負責住院醫(yī)師培訓過程中的考核、評價。形成以考促管、以評促建的考核評估體系，確保對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓環(huán)節(jié)層層把關，全程質控。

3.3 培訓考核師資 遴選優(yōu)秀臨床師資納入住院醫(yī)師培訓考核專家?guī)臁Ｍ瑫r醫(yī)院要根據(jù)柯氏培訓評估模式相應標準和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核形式的要求，制定相應的培訓計劃，進行分級分類培訓。要求考核師資學習掌握住培不同階段考核的流程、內容、命題、方式、方法等，對其參加的培訓內容、學時、級別做出相應的要求。通過系統(tǒng)培訓，更新他們的考核理念，明確L1～L4 考核形式，提升考核評價水平，同時，醫(yī)院也要定期對考核師資進行動態(tài)監(jiān)測和評估。

3.4 注重考核過程

3.4.1 統(tǒng)一考核標準 針對不同的考核形式，各組織層面每次都要召開考核師資培訓會，明確考核流程、統(tǒng)一考核標準、完善考核內容，尤其是臨床技能考核，要保證同一項目的不同考站師資統(tǒng)一打分標準，避免人為因素干擾，保證考核成績真實可靠。

3.4.2 加強考生培訓 在考核前，要組織考生進行考前培訓，使考生對考核目的、內容、要求、程序充分了解，敦促他們認真?zhèn)淇?，發(fā)揮自身實力，反映出真實的培訓效果，提高其在臨床工作中自主學習的積極性。

3.4.3 信度和效度分析 每種形式的考核結束后，都要及時進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，通過多因素分析，宏觀上從管理機制體制、培訓過程模式、學員認知態(tài)度、教師帶教方式等方面，微觀上從試題難易程度、學員復習范圍、考官評分標準等方面進行有效分析，客觀真實地反映出教與學的情況，對培訓過程中存在的問題，要采取措施，及時矯正，不斷優(yōu)化L1、L2、L3、L4 評估模式。

考核評價的最終目標是提高住院醫(yī)師的培訓質量，應用柯氏模型評估最直接的效果就是使住院醫(yī)師培訓得到全方位的控制和提高，有機結合多種考評工具的應用，將“評價、反饋、總結、改進”有機結合，從多方位、多角度、多層面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核評估，構成戴明環(huán)式的動態(tài)管理機制，為住培內涵建設提供具備可靠性、真實性、科學性、決策性的依據(jù)。同時，本研究構建的指標體系尚需根據(jù)情況在實際評估中不斷進行完善。