蔡佩芬，任天成

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211100）

社區(qū)急救是急診院前急救的延伸，在急診醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)重要地位，也是全科醫(yī)療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[1]。全科醫(yī)師作為居民健康的“守門人”，在自然災(zāi)害及意外事故發(fā)生時(shí)可充分利用社區(qū)的距離優(yōu)勢(shì)，第一時(shí)間對(duì)急診患者進(jìn)行處理和救治，同時(shí)充分掌握轉(zhuǎn)診指征和轉(zhuǎn)運(yùn)方法，使患者得到進(jìn)一步的檢查和治療，提高患者的生存率。然而，目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師多數(shù)由?？漆t(yī)師經(jīng)過短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，業(yè)務(wù)技能尚停留在單一的?？扑?，現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)水平普遍偏低[2]。有調(diào)查顯示，社區(qū)醫(yī)師對(duì)常見急救技能的掌握率較低，如除顫儀的使用，能熟練掌握的僅36%[3]。另外在對(duì)社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)需求調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)師對(duì)急診急救技能培訓(xùn)的培訓(xùn)意愿較高[4]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)師的重要途徑，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行急救理論知識(shí)和技能的綜合訓(xùn)練，提高其急救能力，將逐步彌補(bǔ)社區(qū)全科醫(yī)師急救能力弱的短板，利于其健康“守門人”作用的充分發(fā)揮[5]。南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院住培團(tuán)隊(duì)對(duì)全科醫(yī)師的急診能力培養(yǎng)模式進(jìn)行了積極的思考與探索，在帶教實(shí)踐中，以師資建設(shè)、硬件設(shè)施建設(shè)為基礎(chǔ)，從急救理論體系構(gòu)建、全科思維模式培養(yǎng)、急救技能著手進(jìn)行全方位培訓(xùn)，切實(shí)提升全科住培學(xué)員的急救能力，同時(shí)建立了完善且嚴(yán)格的考核反饋體系以保證培訓(xùn)質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 師資與教學(xué)硬件建設(shè)

優(yōu)質(zhì)的師資是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)師的重要保證，全科住培學(xué)員的急診能力培養(yǎng)以急診科師資為主、全科師資為輔，團(tuán)隊(duì)合作共同助力全科住培工作。在教學(xué)過程中，由全科老師按照住培大綱的要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，由急診科帶教老師具體實(shí)施，培訓(xùn)過程由全科老師對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行監(jiān)督、考核，考核結(jié)果及時(shí)反饋給急診科帶教老師，以便帶教老師根據(jù)學(xué)員掌握情況及時(shí)調(diào)整帶教內(nèi)容。

在硬件支持方面，醫(yī)院建立了臨床急救技能培訓(xùn)中心，配備心肺復(fù)蘇模擬人、除顫儀、呼吸氣囊、喉鏡、氣管插管模型、高級(jí)模擬系統(tǒng)等，并配備計(jì)算機(jī)、投影儀等理論教學(xué)設(shè)備，學(xué)員可反復(fù)模擬練習(xí)，熟練掌握所學(xué)理論及技能操作。

2 理論體系構(gòu)建及全科思維模式培養(yǎng)

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校臨床理論課的講授都是通過病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療的方式進(jìn)行，而多數(shù)急癥患者呈現(xiàn)在醫(yī)師面前的是癥狀，而不是病因，因此急診醫(yī)師必須要有全向思維[6]，由果及因的進(jìn)行分析、診斷。與急診醫(yī)師類似，全科醫(yī)師在第一線的醫(yī)療服務(wù)中遇到的通常也是初期的、未分化的疾病，如胸痛、頭痛等[7]。急診與全科診療思維的相似之處為全科住培學(xué)員思維模式培養(yǎng)提供了有利的基礎(chǔ)條件[8]。基于此，需要在全科住培學(xué)員的急診帶教過程中，創(chuàng)新帶教模式，以《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中全科培訓(xùn)內(nèi)容為參照，通過小講課、病例討論等形式，重點(diǎn)為學(xué)員梳理急危重癥“癥狀學(xué)”如暈厥、胸痛、腹痛、咯血、呼吸困難、嘔血與黑便等的診斷與鑒別診斷思維過程，強(qiáng)化全科住培學(xué)員的急救意識(shí)，提高其早期識(shí)別危重癥患者的能力，掌握常見危重癥的急診處理流程，及時(shí)把握轉(zhuǎn)診指征。

另外，在帶教過程中加強(qiáng)訓(xùn)練住培學(xué)員以患者為中心、以問題為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)思維模式，在進(jìn)行緊急救護(hù)的同時(shí)遵循全科醫(yī)療理念，本著以滿足患者的需要為目標(biāo)，以維護(hù)患者的最佳利益為準(zhǔn)則，“救命”與“治病”兼顧，并關(guān)注急重癥患者及家屬的心理變化、情緒改變，適時(shí)給予心理疏導(dǎo)，同時(shí)還應(yīng)積極地體現(xiàn)出服務(wù)的協(xié)調(diào)性、綜合性和連續(xù)性，對(duì)重癥患者及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診，對(duì)轉(zhuǎn)診后的患者進(jìn)行隨訪，轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者進(jìn)行持續(xù)性的健康管理等。

3 規(guī)范的急救技能訓(xùn)練

臨床急救技能是全科住培學(xué)員培訓(xùn)實(shí)踐的重點(diǎn)，在帶教過程中老師需把每項(xiàng)操作的手法、流程都進(jìn)行細(xì)致的規(guī)范，同時(shí)應(yīng)有細(xì)化的評(píng)分。除了應(yīng)用模擬人進(jìn)行情景模擬教學(xué)外，高年級(jí)住培學(xué)員需參與搶救室工作，帶教老師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行床邊教學(xué)，通過參與實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救，提高全科住院醫(yī)師的對(duì)急危重癥的識(shí)別與搶救能力。另外，本院所有住培學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后須參與120 值班，以進(jìn)一步熟練應(yīng)用院前急救相關(guān)技能并熟悉社區(qū)工作的工作環(huán)境、了解社區(qū)的急救要點(diǎn)。

對(duì)社區(qū)群眾進(jìn)行疾病的健康教育是全科醫(yī)師的一項(xiàng)基本技能，而大力普及群眾性自救、互救或他救的基本救護(hù)知識(shí)，對(duì)中青年人群實(shí)施正規(guī)的初級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，是滿足全科醫(yī)療服務(wù)中急、危、重患者服務(wù)需求的重要舉措，也是對(duì)社區(qū)院前急救力量的有力補(bǔ)充[9]。因此本院每周一上午在門診大廳由急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)前來就診的患者及家屬進(jìn)行心肺復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，全科住培學(xué)員參與，學(xué)習(xí)普及急救知識(shí)的方法和技巧，以利于健康“守門人”角色的充分發(fā)揮。

4 建立嚴(yán)格的考核反饋機(jī)制

在培訓(xùn)過程中，建立嚴(yán)格的考核反饋機(jī)制是檢驗(yàn)培訓(xùn)效果的有效方法。急診搶救強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命、綜合分析判斷”的原則，對(duì)醫(yī)師的溝通能力、專業(yè)技術(shù)水平、組織能力等有著較高的要求，因此考核機(jī)制需更加完善、嚴(yán)格。總結(jié)借鑒國(guó)內(nèi)成熟全科住培的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院對(duì)全科住培學(xué)員的考核分日?？己?、出科考核和年度考核[10-11]。日?？己税夤懿骞?、電除顫等臨床操作技能評(píng)估、各類急癥搶救實(shí)施的迷你臨床評(píng)估測(cè)試等[12-13]，出科考核包括理論考核、技能考核，其中技能考核包括體格檢查、技能操作等，常采用簡(jiǎn)化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核方式。另外，醫(yī)院每年組織2 次所有住培學(xué)員的急救技能考試，考核不合格者扣除當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金。

綜上所述，本院在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，首先組建強(qiáng)有力的師資團(tuán)隊(duì)，由急診科和全科帶教老師協(xié)同開展急診急救的培訓(xùn)，與此同時(shí)，醫(yī)院提供了基本的硬件支撐，建立了臨床急救技能中心。在帶教過程，從急救理論知識(shí)、全科思維方式及實(shí)踐技能等進(jìn)行全方位的訓(xùn)練，并建立完善的考核體系，切實(shí)提高全科住培學(xué)員的急救能力。培訓(xùn)醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的補(bǔ)充和完善，具有一定的借鑒意義。另外，提升全科醫(yī)師的急救能力水平，亦可提高院前急救的質(zhì)量，是對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展和補(bǔ)充。當(dāng)然，培訓(xùn)過程也存在一定的不足，例如由于住培學(xué)員在急診科輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，而急診很多疾病具有明顯的季節(jié)性，導(dǎo)致急診病種掌握不全；部分急診帶教老師在教學(xué)過程中不能結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行帶教，導(dǎo)致住培學(xué)員認(rèn)為學(xué)無所用。在未來的帶教實(shí)踐中，需進(jìn)一步結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，與基層實(shí)踐基地帶教老師加強(qiáng)溝通，做好全科住培學(xué)員的急救能力培養(yǎng)工作，助力全科醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)，為社區(qū)居民培養(yǎng)合格的健康“守門人”。