李新農(nóng)，徐宇紅，楊喬欣

（1.加州大學(xué)戴維斯分校醫(yī)學(xué)院內(nèi)科，加利福尼亞州 95628；2.辛辛那提退役軍人醫(yī)學(xué)中心，俄亥俄州45220；3.波士頓醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)科，馬薩諸塞州 01970）

在過(guò)去的20年間，醫(yī)學(xué)的發(fā)展使很多疾病得到了醫(yī)治與緩解。一級(jí)預(yù)防診斷治療和二級(jí)治療成為醫(yī)療工作的主要任務(wù)之一，這種轉(zhuǎn)變使美國(guó)相當(dāng)一部分醫(yī)療工作轉(zhuǎn)移到門診。從2004年到2011年，美國(guó)的住院率降低了7.8%，而門診量增加了33.6%，毫無(wú)疑問，這種趨勢(shì)仍將持續(xù)。因此，門診教學(xué)成為普通內(nèi)科/家庭醫(yī)生（或全科醫(yī)生）在本科和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。美國(guó)的內(nèi)科及家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)，過(guò)去一直以來(lái)是以醫(yī)院為基地針對(duì)住院患者培訓(xùn)為主的。這種訓(xùn)練模式，可確保內(nèi)科和家庭科醫(yī)生具備扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力和應(yīng)對(duì)復(fù)雜醫(yī)療狀況的能力。相對(duì)而言，門診訓(xùn)練一直以來(lái)均處于薄弱的狀況。為適應(yīng)未來(lái)的需要，近年來(lái)，加強(qiáng)門診訓(xùn)練的呼聲越來(lái)越高。美國(guó)內(nèi)科學(xué)院在2006年刊登了重要文章[1-2]，呼吁重新設(shè)計(jì)大內(nèi)科醫(yī)生的住培教育。10年之后，即2016年，另一篇題為《內(nèi)科門診教學(xué)的挑戰(zhàn)》的文章再次對(duì)大內(nèi)科或全科門診的住培教育改進(jìn)提出了意見[3]。針對(duì)這種情況，美國(guó)醫(yī)學(xué)界提出了一個(gè)雙螺旋理論（Double Helix）,即根據(jù)未來(lái)的職業(yè)預(yù)期，將住院醫(yī)師培訓(xùn)分為兩個(gè)大的方向：一個(gè)是傳統(tǒng)的、以住院患者醫(yī)療為主，兼顧科研和教學(xué)能力的培訓(xùn)；另一個(gè)則是著重以培養(yǎng)門診治療、慢病管理的工作能力為主要培訓(xùn)方向。針對(duì)后一種培訓(xùn)方式，美國(guó)醫(yī)學(xué)界在近年進(jìn)行了一系列研究。最典型的是加州大學(xué)的研究，他們歸納了18 家內(nèi)科、家庭科和小兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的經(jīng)驗(yàn)和做法，提出了“門診優(yōu)先培養(yǎng)模式”（Clinical First Model）[4]。“門診優(yōu)先”培養(yǎng)模式是把門診訓(xùn)練作為頭等重要的目標(biāo)，作為內(nèi)科、家庭科和小兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式，其最終目標(biāo)是培養(yǎng)未來(lái)能獨(dú)立行醫(yī)，可獨(dú)擋一面的合格主診醫(yī)生（Primary Care Physician,PCP）。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，部分住培基地相應(yīng)地進(jìn)行了以下六方面的改進(jìn)[4-8]。

1 設(shè)計(jì)合理的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

合理輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的目的是在3年的培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)中，保證住院醫(yī)師有三分之一的時(shí)間是在門診訓(xùn)練中輪轉(zhuǎn)。這種門診輪轉(zhuǎn)是在沒有其他干擾，有2 到4 周連續(xù)的工作學(xué)習(xí)時(shí)間。這樣既能保證教學(xué)和患者管理的連續(xù)性，又減少了住院醫(yī)師同時(shí)要監(jiān)管門診和住院患者的壓力。使住院醫(yī)師有了更好的門診學(xué)習(xí)訓(xùn)練，患者也得到了更好、更安全的醫(yī)療。比如，在Tuft-Baystate 的內(nèi)科住培基地，曾試用過(guò)住院和門診各2 周的輪轉(zhuǎn)方式，以保證教學(xué)連續(xù)性。通過(guò)這樣的安排，住院醫(yī)師不需要在一天內(nèi)既要管理住院患者，又要看門診患者，使得他們隨訪自己患者的機(jī)會(huì)增加了35%。辛辛那提大學(xué)率先開始連續(xù)12 個(gè)月不中斷的門診訓(xùn)練。辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科住院醫(yī)部提出了這個(gè)新的做法，即從3年的規(guī)范化培訓(xùn)中拿出一年的時(shí)間（Long block，即長(zhǎng)時(shí)間段），讓住院醫(yī)師有更多的時(shí)間集中在門診培訓(xùn)，了解慢性疾病的管理。這一年在住院醫(yī)師完成了第一年的高強(qiáng)度醫(yī)院內(nèi)科培訓(xùn)后進(jìn)行，在從第17 個(gè)月開始，至第29 個(gè)月結(jié)束。這種方法與傳統(tǒng)的內(nèi)科住院醫(yī)師每周僅有一個(gè)半天在門診的培訓(xùn)方式不同，長(zhǎng)時(shí)間段門診培訓(xùn)則讓住院醫(yī)師一周有3 個(gè)下午診看其家庭病人或稱簽約病人（其他時(shí)間則可以進(jìn)行?？戚嗈D(zhuǎn)、科研及其他門診，如急診科的輪轉(zhuǎn)，甚至還可安排少量的夜班值班），毎個(gè)住院醫(yī)師的管理患者數(shù)增加到了120～150 人。在此期間，除了面對(duì)面的診看患者，還要解答患者的電郵或電話留言問題，使用電話及時(shí)報(bào)告患者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與影像結(jié)果，并參與多學(xué)科的患者管理（帶教醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、社會(huì)工作者），學(xué)會(huì)利用多學(xué)科并領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)更好地幫助患者。這一年的高強(qiáng)度的門診患者管理，優(yōu)勢(shì)很多，既保證了患者的接診連續(xù)性，使患者滿意度提高，又使住院醫(yī)師真正理解了慢病管理的內(nèi)涵。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，經(jīng)此一年的訓(xùn)練，患者的糖尿病達(dá)標(biāo)率增加了9%，高血壓達(dá)標(biāo)率增加了34%，糖尿病患者用ACEI 或者ARB 增加了5%，糖尿病人年足檢率增加了67%，癌癥篩查、疫苗接種，以及女性65 歲以后做骨質(zhì)疏松的檢查率都有極大的提高。通過(guò)這一年的強(qiáng)化門診訓(xùn)練，住院醫(yī)師對(duì)管理慢性疾病的管理有了清晰的概念，增強(qiáng)了對(duì)患者的責(zé)任心，加強(qiáng)了醫(yī)患間的治療關(guān)系，明白了如何提高慢性疾病的管理質(zhì)量，更意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從醫(yī)生的單打獨(dú)斗轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)隊(duì)管理。通過(guò)加強(qiáng)門診培訓(xùn)，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的滿意度和患者對(duì)醫(yī)療的滿意度都明顯提高，包括質(zhì)量指數(shù)、隨訪次數(shù)。在這種長(zhǎng)時(shí)段的門診訓(xùn)練中，70%～80%的患者全程由同一住院醫(yī)師隨訪管理。這種模式還可以建立團(tuán)隊(duì)合作，即住院醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)，一人放假，另一人能馬上接替工作。

2 建立門診教學(xué)的帶教老師核心隊(duì)伍

相對(duì)穩(wěn)定的門診醫(yī)療教學(xué)核心團(tuán)隊(duì)是住院醫(yī)師有效、連續(xù)學(xué)習(xí)的保證。如果帶教的老師每周只有一、兩個(gè)下午出門診，其診看患者的管理和所帶教住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)就都是碎片化的，缺乏連續(xù)性和全面性。一個(gè)規(guī)模不大的全職門診帶教老師核心隊(duì)伍可以在每天的門診工作中起到領(lǐng)導(dǎo)教學(xué)作用，也就是說(shuō)，這些老師是相對(duì)穩(wěn)定的、在門診診療和帶教的。這樣既可以堅(jiān)持醫(yī)療管理的連續(xù)性，又能夠保證醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性，而且可以保證門診工作的效率。每一個(gè)帶教老師可以在每周安排三到五個(gè)時(shí)間段用來(lái)專門診看患者，再安排一到兩個(gè)時(shí)間段用來(lái)教學(xué)。要建立這樣一個(gè)穩(wěn)定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，需要保證帶教老師有規(guī)定的教學(xué)時(shí)間、有管理的權(quán)利和適當(dāng)?shù)膱?bào)酬及晉升的待遇。教學(xué)的時(shí)長(zhǎng)及能力應(yīng)成為晉升的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)之一。這樣的教學(xué)團(tuán)隊(duì)需要住培基地主任（program director）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)中心、醫(yī)院、診所）的管理層去共同規(guī)劃、物色、培養(yǎng)和建立。教學(xué)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)包括患者的醫(yī)治管理、住院醫(yī)師的教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容，學(xué)員的反饋、定期的評(píng)估等。比如，有興趣做帶教老師的醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)系列培訓(xùn)，以提高教學(xué)能力，掌握教學(xué)要求，掌握如何評(píng)估不同年資住院醫(yī)師的六大核心能力的培訓(xùn)進(jìn)展，定期給予住院醫(yī)師適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和建議，及時(shí)做出培養(yǎng)計(jì)劃的調(diào)整。而且，高水平的臨床帶教老師不但能教授出好的臨床醫(yī)生，還能保證患者能得到高水平的醫(yī)療。住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)并不局限于只跟隨這些核心帶教老師，其他醫(yī)生也是他們學(xué)習(xí)的對(duì)象。

3 建立功能完備的門診

很多教學(xué)門診由于功能不完善，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員疲于奔命，患者不滿意，住院醫(yī)師也得不到很好的訓(xùn)練。一個(gè)高效率的門診部應(yīng)該能讓患者方便就診并保證有效隨訪的連續(xù)性，具備合理的人群管理，以資料數(shù)據(jù)為推動(dòng)力來(lái)改進(jìn)流程，同時(shí)能與其他?？坪歪t(yī)療部門有很好的相關(guān)醫(yī)療合作。這樣才會(huì)使住院醫(yī)師更有興趣學(xué)習(xí)和產(chǎn)生滿足感。這里涉及門診結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，從約診到就診，從候診到診療，都應(yīng)有合理的安排。如前臺(tái)接待員如何幫助患者登記，填寫各種相應(yīng)的個(gè)人信息表格；護(hù)士詢問患者本次就診的主要目的，以及為患者做相應(yīng)的基本生命體征檢查；住院醫(yī)師在與患者見面前如何先了解其信息，在與患者見面時(shí)就能進(jìn)行有效問診與體檢，然后做出自己的診療計(jì)劃，再匯報(bào)給帶教老師進(jìn)行學(xué)習(xí)討論。這時(shí)候，帶教老師就可以有的放矢地進(jìn)行具體個(gè)案的教學(xué)。如果安排合理，一個(gè)帶教老師可以同時(shí)帶教幾位住院醫(yī)師。醫(yī)生、護(hù)士及其他輔助人員的團(tuán)隊(duì)配合既是醫(yī)療的需要，也是教學(xué)的需要。住院醫(yī)師不單單要學(xué)習(xí)治病，還要學(xué)習(xí)如何管理。好的醫(yī)療門診應(yīng)該通過(guò)好的醫(yī)療管理，讓患者與住院醫(yī)師/帶教老師建立緊密、相互信任的關(guān)系。這樣，住院醫(yī)師就有機(jī)會(huì)在3年的培訓(xùn)中接診、隨訪屬于自己的簽約患者，高年級(jí)住院醫(yī)師畢業(yè)時(shí)還可以把自己管理的患者移交給新來(lái)的住院醫(yī)師。對(duì)于患者而言，也擁有了可以信賴的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。功能完備的門診還要有統(tǒng)籌安排就診的系統(tǒng)，以便及時(shí)安排需要應(yīng)急就診的新舊患者、出院后需要盡快隨訪的患者及需要慢病管理的隨訪患者。如何安排需要專科轉(zhuǎn)診的過(guò)程也是住院醫(yī)師需要學(xué)習(xí)的一個(gè)重要內(nèi)容。

4 建立有歸屬感的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

如果一個(gè)教學(xué)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠重視它的穩(wěn)定性，也就是說(shuō)，與分散、非個(gè)性化的大門診相比，同一批的醫(yī)療輔助人員、住院醫(yī)師和帶教老師一起來(lái)醫(yī)治、隨訪患者，能有效提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者的治療滿意度和住院醫(yī)師受訓(xùn)的滿意度。歸屬感有利于團(tuán)隊(duì)中互補(bǔ)關(guān)系的建立，比如有人因某種原因不能工作時(shí)（比如休假、開會(huì)或生病等），其他團(tuán)隊(duì)成員就可以如值班人員一樣做替補(bǔ)的工作。關(guān)系融洽的團(tuán)隊(duì)還能幫助住院醫(yī)師學(xué)習(xí)如何減少壓力，防止身心疲乏。Tufts-Baystate 的住院醫(yī)師3年培訓(xùn)過(guò)程中都在同一個(gè)團(tuán)隊(duì)里，80%的時(shí)間都與相同的醫(yī)療輔助人員一起工作，形成了關(guān)系緊密、友善的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，工作中彼此合作、互助。

5 增加門診輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間

根據(jù)美國(guó)內(nèi)科學(xué)院的要求，住院醫(yī)師在3年培訓(xùn)當(dāng)中，要有三分之一的時(shí)間在門診受訓(xùn)。各個(gè)住培基地的具體輪轉(zhuǎn)安排有所不同，但是最終的時(shí)間長(zhǎng)短都是相似的。Tufts 大學(xué)在劍橋健康聯(lián)盟的家庭醫(yī)學(xué)住培基地，第二年的住院醫(yī)師有46%的時(shí)間在門診受訓(xùn)，第三年有63%的時(shí)間在門診受訓(xùn)?？偟恼f(shuō)來(lái)，就是要有一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)的時(shí)間段做門診培訓(xùn)。與上述辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科住院醫(yī)部的改革相似。

6 培養(yǎng)住院醫(yī)師成為門診的協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)者

讓住院醫(yī)師參與門診的管理領(lǐng)導(dǎo)工作，可以推動(dòng)門診醫(yī)療和教學(xué)的改革。作為一名醫(yī)生，不應(yīng)只單單給患者提供診療，還應(yīng)該是醫(yī)療教育者和改善醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)者。為此，有些住培基地會(huì)在第三年受訓(xùn)期間，讓第三年的住院醫(yī)師有三個(gè)月的時(shí)間擔(dān)任門診副主任，參與門診的全面統(tǒng)籌管理。經(jīng)過(guò)這樣培訓(xùn)的住院醫(yī)師，當(dāng)他們畢業(yè)后獨(dú)立行醫(yī)時(shí)，就已經(jīng)具備一定的管理經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，這一項(xiàng)的培訓(xùn)結(jié)果還有待追蹤隨訪。

以上這些努力，強(qiáng)調(diào)的是培養(yǎng)未來(lái)的主診醫(yī)生，將門診能力訓(xùn)練放到最優(yōu)先的地位。內(nèi)科/家庭醫(yī)學(xué)的核心教學(xué)集中在醫(yī)學(xué)認(rèn)知能力的培養(yǎng)，這種能力包括診斷推理、臨床檢查、合理使用其他檢查手段以及綜合會(huì)診意見做出診斷和治療。如何應(yīng)用這些技能需要有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，而且有能力根據(jù)具體個(gè)案復(fù)雜性做出相應(yīng)的診療計(jì)劃[9]。此種模式下的住院醫(yī)師大量使用相對(duì)較小和分散的門診診所作為主要訓(xùn)練場(chǎng)所，相對(duì)而言，保證這些診所擁有合格和均質(zhì)化的教學(xué)能力也還是一個(gè)挑戰(zhàn)。這一新興模式與傳統(tǒng)的、以教學(xué)力量雄厚的大型醫(yī)院為主基地的傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，孰優(yōu)孰劣，還有待進(jìn)一步觀察。