鄭大衛(wèi)，陳楓，楊喬欣，陳雄鷹

（1.鄭大衛(wèi)家庭科醫(yī)療集團(tuán)，加利福尼亞 95823；2.俄亥俄州醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)科，俄亥俄 43214；3.波士頓醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)科，馬薩諸塞 01970；4.杰克遜醫(yī)院醫(yī)學(xué)部，蒙哥馬利市 36117）

2016年春天，SCAPE PCP 團(tuán)隊(duì)開(kāi)始參與中國(guó)醫(yī)療轉(zhuǎn)型推動(dòng)特別是推行三級(jí)診療，以及全科醫(yī)學(xué)的普及工作。參與者皆畢業(yè)于中國(guó)的醫(yī)學(xué)院校，且在美國(guó)都經(jīng)過(guò)了3年以上國(guó)家認(rèn)定的家庭或者內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，因此他們對(duì)中美兩國(guó)醫(yī)療體制有比較直接的了解。受中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的邀請(qǐng)，美國(guó)華人醫(yī)師協(xié)會(huì)參與了中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一些工作。本文第一作者鄭大衛(wèi)醫(yī)師，還受邀成為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科專家委員會(huì)的外籍委員。在過(guò)去的3年中，本文作者們和他們的團(tuán)隊(duì)走過(guò)中國(guó)數(shù)十座城市，參加了全科醫(yī)學(xué)的各種會(huì)議，包括各省市全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)和全國(guó)性的全科以及規(guī)范化培訓(xùn)的高峰論壇，使我們對(duì)中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的由來(lái)和現(xiàn)狀有了一個(gè)比較全面的了解和認(rèn)識(shí)。同時(shí)，美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的邀請(qǐng)下，經(jīng)武漢市醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)調(diào)，與湖北省及武漢市衛(wèi)健委達(dá)成協(xié)議，建立了中國(guó)首家中美合作全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)基地。此項(xiàng)目于2017年7月落地武漢市普愛(ài)醫(yī)院。經(jīng)過(guò)近兩年的項(xiàng)目啟動(dòng)及具體的實(shí)施運(yùn)轉(zhuǎn)，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，對(duì)中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀、培訓(xùn)和發(fā)展?fàn)顟B(tài)有了更加全面和深入的認(rèn)識(shí)。介紹此試點(diǎn)項(xiàng)目其他方面的總結(jié)文章將會(huì)同時(shí)并陸續(xù)發(fā)表于本刊。

中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，目前是由各省以及自治區(qū)甚至由市級(jí)衛(wèi)生行政部門來(lái)獨(dú)立負(fù)責(zé)實(shí)施。全國(guó)尚未建立一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的監(jiān)督機(jī)制。這將影響到中國(guó)全科醫(yī)師的同質(zhì)化和規(guī)范化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。更重要的是，這將深遠(yuǎn)地影響全科醫(yī)師的信用和信譽(yù)，以及全科醫(yī)師自身的職業(yè)自信和發(fā)展前途，并最終影響且延緩分級(jí)診療全民健康國(guó)策的順利實(shí)現(xiàn)。為此，根據(jù)我們目前所了解到的中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，結(jié)合美國(guó)全科和內(nèi)科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)的方法撰寫此文，希望能對(duì)中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的促成提供參考和建議。

1 基地門診 基地中心／培訓(xùn)中心

門診工作是全科醫(yī)師的主業(yè)，應(yīng)該在門診培訓(xùn)中完成全科醫(yī)師主要技能的培訓(xùn)和養(yǎng)成。因此，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的全科門診建設(shè)是培訓(xùn)基地建設(shè)的中心。培訓(xùn)門診中心的建設(shè)思路要與經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)后的全科醫(yī)生的工作環(huán)境接軌。3年規(guī)范化培訓(xùn)后，畢業(yè)的全科醫(yī)師應(yīng)該能夠順暢而無(wú)障礙地完成角色的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入其所選擇的執(zhí)業(yè)單位開(kāi)始全科臨床工作。

對(duì)全科醫(yī)師住培門診的具體規(guī)劃和要求如下：（1）根據(jù)住培基地住院醫(yī)師的總數(shù)規(guī)劃門診所需的總面積，標(biāo)準(zhǔn)診療室數(shù)目約為住培醫(yī)師總?cè)藬?shù)的1/4～1/5，同時(shí)再設(shè)置帶教室1～2 間，便于教學(xué)活動(dòng)的進(jìn)行。（2）住培門診部的構(gòu)成：包括候診室、掛號(hào)室、診療室、化驗(yàn)室、檢查室、藥房、心理咨詢室、家庭會(huì)議室、教學(xué)研討室、住院醫(yī)師休息室。（3）門診設(shè)置的檢查：包括血、尿、便常規(guī)，小生化，視力、色盲及聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)，眼壓測(cè)量，心電圖，肺功能，骨密度等。（4）門診設(shè)置小手術(shù)室及理療室。（5）門診設(shè)置的位置：距離全科病房步行可達(dá)的范圍。（6）門診設(shè)施以相當(dāng)于三甲醫(yī)院的門診建造為標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到住院醫(yī)師畢業(yè)后能無(wú)縫直接進(jìn)入全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)角色。（7）電子病例系統(tǒng)：提供住院醫(yī)師培訓(xùn)期間特有的賬號(hào)，要求住院醫(yī)師獨(dú)立書寫病歷，然后由上級(jí)帶教老師檢查簽名并生效。電子病歷連接全科門診和全科病房以及全院系統(tǒng)，以達(dá)到住院患者和門診患者的信息共享，從而保證慢病管理、長(zhǎng)期隨訪和醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性的培訓(xùn)體系的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。（8）盡可能設(shè)立可供全科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的合作協(xié)作的社區(qū)醫(yī)療中心一至兩處。

2 住培師資配置

我們認(rèn)為，未來(lái)短期內(nèi)中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資仍然會(huì)處于短缺狀態(tài)，這將成為中國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展的瓶頸。因此，建立健全一支全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的規(guī)范化的師資隊(duì)伍非常重要。為培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)師，首先要有一批合格的、熱愛(ài)教學(xué)的、年富力強(qiáng)的全科和?？茙Ы處熧Y以及輔助人員。以下是具體建議。（1）全科醫(yī)學(xué)科的建立：包括擁有20 張以上床位的全科醫(yī)學(xué)科病房和包括6個(gè)診室的全科門診以及附屬的社區(qū)醫(yī)療中心。（2）全科醫(yī)學(xué)科主任指導(dǎo)下任命的專職基地主任（主任醫(yī)師）1 名。統(tǒng)一協(xié)調(diào)規(guī)劃全科醫(yī)學(xué)科病房、全科醫(yī)學(xué)科門診和社區(qū)醫(yī)療中心的全科住培教學(xué)工作。（3）專職基地秘書1 名：具體工作是招生篩選、質(zhì)檢統(tǒng)計(jì)、輪轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、人事安排、專家日程安排協(xié)調(diào)、國(guó)際網(wǎng)絡(luò)教學(xué)安排協(xié)調(diào)等，根據(jù)工作量的大小可以考慮增加秘書助理1 名。（4）簽約全職住培帶教老師：帶教老師與住院醫(yī)師的比例大約為1 ∶5。帶教老師在全科醫(yī)學(xué)科病房、全科醫(yī)學(xué)科門診和社區(qū)醫(yī)療中心輪流執(zhí)業(yè)并帶教。（5）全科帶教老師的構(gòu)成：全科醫(yī)師們分別擅長(zhǎng)門診小手術(shù)、慢病管理、老年病及社區(qū)養(yǎng)老等，同時(shí)包括大內(nèi)科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、精神科醫(yī)師、心理咨詢師。（6）醫(yī)院要求各?？瓶剖倚璐_認(rèn)全科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)帶教責(zé)任醫(yī)師，并予以長(zhǎng)期的、制度化的和常規(guī)化的全科帶教培訓(xùn)。（7）醫(yī)院要求各專科科室需確認(rèn)全科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)責(zé)任秘書和全科醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)診會(huì)診協(xié)調(diào)責(zé)任秘書。（8）全科醫(yī)學(xué)科病房和全科醫(yī)學(xué)科門診運(yùn)行統(tǒng)一管理，緊密協(xié)調(diào)。全科醫(yī)學(xué)科病房病人患者出院后均安排全科醫(yī)學(xué)科門診做隨訪。建立培養(yǎng)主管醫(yī)師負(fù)責(zé)的隨訪機(jī)制和慢病管理體系。（9）加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，包括對(duì)各個(gè)年齡組，按照國(guó)家統(tǒng)一的健康年度檢查標(biāo)準(zhǔn)，推行年度預(yù)防接種和身體檢查、疾病篩查。（10）加強(qiáng)行為醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，包括精神疾患的篩查和初步診斷以及掌握合適心理咨詢的使用。

3 基地運(yùn)轉(zhuǎn)管理

一個(gè)管理松散甚至沒(méi)有管理系統(tǒng)的“規(guī)范化培訓(xùn)”基地，是不能培養(yǎng)出合格的規(guī)范化的全科醫(yī)師的。迄今為止，之所以有些所謂規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)后的醫(yī)師尚不具備獨(dú)立行醫(yī)能力，其中一個(gè)客觀因素就是在規(guī)范化培訓(xùn)的3年中，他們沒(méi)有接受到系統(tǒng)的、良好的管理和監(jiān)督，以至于臨床知識(shí)和技能操作能力沒(méi)有達(dá)到合格的要求，尤其是后者。具體的住培基地的良好運(yùn)轉(zhuǎn)措施建議如下。

基地運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)行全科主任指導(dǎo)下的基地主任全權(quán)責(zé)任制。基地主任負(fù)責(zé)決定指導(dǎo)全科教學(xué)活動(dòng)。

醫(yī)院要求各?？瓶剖抑魅蚊鞔_對(duì)全科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師教學(xué)帶教為日常工作范圍，并支持配合全科醫(yī)學(xué)科基地主任工作。

醫(yī)院要求各專科科室確認(rèn)全科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師帶教責(zé)任者以及集中培訓(xùn)，統(tǒng)一全科住培理念和規(guī)則方法。統(tǒng)一專科教學(xué)合理的知識(shí)深度與廣度，特別是在適應(yīng)證和轉(zhuǎn)診指征教學(xué)方面。

帶教老師有義務(wù)對(duì)住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)前提出期望及要求，在輪轉(zhuǎn)中期及后期及時(shí)反饋?zhàn)≡横t(yī)師的優(yōu)點(diǎn)和不足，對(duì)于不足方面須有清晰的指導(dǎo)意見(jiàn)和解決方案。

建立帶教老師師資激勵(lì)條例制度，包括帶教工作與業(yè)務(wù)晉升掛鉤機(jī)制。

帶教老師師資培訓(xùn)要制度化、長(zhǎng)期化，周期常規(guī)化、資質(zhì)化。

明確全科及?？茙Ы汤蠋煹牧x務(wù)和責(zé)任，對(duì)職業(yè)、個(gè)人、社會(huì)和國(guó)家的責(zé)任。

聘請(qǐng)住院醫(yī)師生活導(dǎo)師以彌補(bǔ)參加培訓(xùn)的年輕醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生人文教育方面的弱點(diǎn)和社會(huì)經(jīng)歷的不足。同時(shí)成立生活導(dǎo)師評(píng)議會(huì)，對(duì)問(wèn)題住院醫(yī)師評(píng)議鑒定。確有問(wèn)題者，經(jīng)由生活導(dǎo)師與帶教老師聯(lián)席會(huì)決議，向基地主任提出補(bǔ)救解決建議，經(jīng)科教處實(shí)施處理決定。

4 基地運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)施

保證規(guī)范化培訓(xùn)的成功需要有科學(xué)的、有效的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的方式方法。我們所推薦的教學(xué)手段或者培訓(xùn)方式是經(jīng)過(guò)以美國(guó)為主的、實(shí)行醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培訓(xùn)的很多國(guó)家使用了30年以上的，而且還在繼續(xù)使用的，行之有效的方式。經(jīng)過(guò)這些方式培訓(xùn)的全科醫(yī)師能夠最大限度地得到臨床知識(shí)和技能的提升。需要強(qiáng)調(diào)的是，職業(yè)勝任力導(dǎo)向的評(píng)估方式將會(huì)影響住院醫(yī)師的行為和學(xué)習(xí)效率。360 度評(píng)估方式是目前公認(rèn)的、現(xiàn)階段較好的住培評(píng)估方式[1]。具體的住培實(shí)施細(xì)節(jié)推薦如下：

病房流程：建立縱向教學(xué)責(zé)任小組，每組管床數(shù)6+。低年級(jí)住院醫(yī)師在高年級(jí)住院醫(yī)師或者帶教老師的監(jiān)督下獨(dú)立管床。實(shí)行高年級(jí)住院醫(yī)師帶領(lǐng)低年級(jí)住院醫(yī)師獨(dú)立預(yù)先查房-晨會(huì)/匯報(bào)病例的初步獨(dú)立診斷與治療方案/教學(xué)查房-帶教老師工作查房的學(xué)習(xí)模式。住院醫(yī)師必須完成季度患者預(yù)期病例數(shù)。臨床輪轉(zhuǎn)以全科病房為主，每年3 個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間。其他輪轉(zhuǎn)包括必修?？瓶剖液瓦x修專科科室。

輪轉(zhuǎn)時(shí)間以月為單位，一月一科輪轉(zhuǎn)。重復(fù)科室，知識(shí)加深，螺旋上升，以六大核心能力為指導(dǎo)思想和培訓(xùn)導(dǎo)向，提高獨(dú)立性和責(zé)任性，培養(yǎng)臨床勝任能力。

在各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)，跟隨專科帶教老師參與?？崎T診、病房查房、會(huì)診查房等。同時(shí)，當(dāng)月的全科門診出診時(shí)間仍需保持，以保證全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的長(zhǎng)期性和連續(xù)性，以及讓住院醫(yī)師學(xué)會(huì)慢病管理。

門診培訓(xùn)是有監(jiān)督下的獨(dú)立首診接診。帶教老師與住院醫(yī)師門診比例1 ∶3。住培門診要建立長(zhǎng)期的患者隨訪體系。除去外地輪轉(zhuǎn)，所有住院醫(yī)師須按門診時(shí)間安排回全科門診部完成門診接診和培訓(xùn)。每個(gè)住院醫(yī)師必須完成季度預(yù)計(jì)患者例數(shù)。第一、二、三年住院醫(yī)師的門診輪轉(zhuǎn)時(shí)間分別是每周2、3、4 個(gè)半天；接診人數(shù)分別為每半天3、5、7+人次。使住院醫(yī)師由被動(dòng)接診逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿扑季S的主動(dòng)醫(yī)療，并確保門診的教學(xué)數(shù)量。

建議廢除出科考試，同時(shí)啟用360 度及Mini-CEXs等評(píng)估方法以考察住院醫(yī)師的核心能力[1]，和通過(guò)全國(guó)全科住院醫(yī)師年度業(yè)務(wù)水平測(cè)試-在培醫(yī)學(xué)考試（Resident In Service Examination,RISE）[2]，來(lái)達(dá)到檢測(cè)和比較全國(guó)范圍內(nèi)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師臨床理論水平的目的。

引進(jìn)試行在培醫(yī)師執(zhí)照（Institutional permit）、 在培醫(yī)師職業(yè)保 險(xiǎn)（In Training liability Insurance）和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù) 庫(kù)（Professional Data Bank）。

5 住培教學(xué)方法

確定了上述住培方式后，在具體教學(xué)方法層面，我們提出以下住培最常使用的、有效的具體教學(xué)方法與技巧。希望通過(guò)使用這些方法可以最大效率地達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)設(shè)定的教學(xué)大綱或者培訓(xùn)目標(biāo)。

教學(xué)縱向責(zé)任體系：每個(gè)教學(xué)小組由帶教老師、三年級(jí)住院醫(yī)師一名、二年級(jí)住院醫(yī)師一或兩名以及一年級(jí)住院醫(yī)師兩名組成。達(dá)到層次監(jiān)管，協(xié)同方案，上下負(fù)責(zé)，主動(dòng)教學(xué)，獨(dú)立操作的漸進(jìn)式住院醫(yī)師培訓(xùn)模式[2]。

培訓(xùn)方法：包括帶教老師指導(dǎo)下的每日晨會(huì)、疑難病例研討會(huì)、晚間交接班、教授主任查房、每月多科室綜合大查房、腫瘤或?qū)ｎ}研討會(huì)、定期國(guó)際網(wǎng)絡(luò)病例教學(xué)研討會(huì)、定期國(guó)際醫(yī)學(xué)專家查房授課、床邊教學(xué)查房（Attending Bedside Teaching Round）、病例分析會(huì)（Case Report）、午間核心課程講座（Core Didactic Curriculum Noon Conference）、全院大講座（Grand Round）、最新文獻(xiàn)匯報(bào)（Journal Club）。其他教學(xué)形式有：討論會(huì)（Morbidity &Mortality），美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)會(huì)在培統(tǒng)考分析（American Board of Family Medicine In-training Examination analysis），門診手術(shù)訓(xùn)練（Outpatient Procedure）；模擬技能培訓(xùn)等[3-4]。

提前做出培訓(xùn)教學(xué)課程年度全盤總體規(guī)劃，三年一循環(huán)，全科及專科病種全覆蓋。

在培訓(xùn)中統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語(yǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和循證醫(yī)學(xué)規(guī)范治療方案；培訓(xùn)一致的職業(yè)道德、價(jià)值理念。

規(guī)范化教學(xué)：使用各專業(yè)協(xié)會(huì)最新診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，硬性指標(biāo)，基本技能，全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

每周五下午舉辦住院醫(yī)師自身修養(yǎng)研習(xí)會(huì)，課程包括：醫(yī)學(xué)、人文、社會(huì)、歷史、道德、語(yǔ)言、文學(xué)藝術(shù)、音樂(lè)、繪畫、對(duì)話、交流、科技、社交等。

基地定期組織團(tuán)隊(duì)構(gòu)建社交活動(dòng)，如節(jié)日聚會(huì)、野外活動(dòng)、家屬交流等。

對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的住院醫(yī)師早期進(jìn)行干預(yù)，提交導(dǎo)師評(píng)議會(huì)：采取輔導(dǎo)、指導(dǎo)、警告、留級(jí)、轉(zhuǎn)行、勸退等措施，甚至開(kāi)除。保證畢業(yè)生身心健康，品學(xué)兼優(yōu)。

6 住院醫(yī)師管理

臨床醫(yī)師的育成是人類社會(huì)中所有行業(yè)培養(yǎng)最復(fù)雜并且要求最高的一種職業(yè)育成過(guò)程。從現(xiàn)今國(guó)際上認(rèn)可的六大核心能力鑒定培育方式可以看出：醫(yī)學(xué)知識(shí)只占畢業(yè)后醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程的六分之一。當(dāng)代中國(guó)全科醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師的培養(yǎng)應(yīng)注重敬業(yè)精神、治病能力、人際溝通能力，以及資源整合和自我提高的能力培訓(xùn)培養(yǎng)。理論醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育應(yīng)該在本科教育階段完成。我們應(yīng)該著眼于培訓(xùn)出具備六大核心能力的、適合現(xiàn)今社會(huì)發(fā)展需求的、既有醫(yī)術(shù)又有醫(yī)德的合格的臨床全科醫(yī)師。為了以上所述目標(biāo)的達(dá)成，我們建議采取以下具體措施為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)控把關(guān)。

住院醫(yī)師的錄取以本科成績(jī)、醫(yī)學(xué)院校推薦信、自述短文以及面試的結(jié)果決定。

住院醫(yī)師必須獲取初、高級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)認(rèn)證（錄取后）。

實(shí)行帶教老師分管住院醫(yī)師的生活導(dǎo)師責(zé)任制，導(dǎo)師與學(xué)員比例為1 ∶3。如住院醫(yī)師要求，可申請(qǐng)調(diào)換導(dǎo)師。

三年培訓(xùn)期間，生活導(dǎo)師與住院醫(yī)師定期見(jiàn)面，進(jìn)行個(gè)別交流指導(dǎo)，咨詢內(nèi)容包括學(xué)習(xí)困惑、培訓(xùn)困難、專業(yè)規(guī)劃、個(gè)人家庭生活、身體精神健康等。季度評(píng)估、主任半年評(píng)判、雙向參與反饋機(jī)制按規(guī)定進(jìn)行。

實(shí)行導(dǎo)師評(píng)議會(huì)，對(duì)個(gè)別有問(wèn)題的住院醫(yī)師，及時(shí)做出判斷和推薦解決方案。

住院醫(yī)師有權(quán)利通過(guò)合理方式和渠道反映或申訴不公或不當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方式。

住院醫(yī)師采取年合同制。不適合本專業(yè)、出現(xiàn)違規(guī)行為以及屢次不能完成所規(guī)定培訓(xùn)學(xué)習(xí)任務(wù)的住院醫(yī)師經(jīng)導(dǎo)師以及帶教老師聯(lián)席會(huì)鑒定，由基地主任批準(zhǔn)后，交科教處辦理勸退，淘汰或者改專業(yè)的處理。

住院醫(yī)師自治自助，互幫互學(xué)。選聘住院總醫(yī)師一名，或者病房和門診副住院總醫(yī)師各一名。三人小組負(fù)責(zé)教學(xué)會(huì)議（晨會(huì)、午間講座等教學(xué)活動(dòng)）的安排和基地管理與住院醫(yī)師之間的溝通、協(xié)調(diào)以及矛盾的解決。

7 結(jié) 語(yǔ)

全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)不同于其他?？频膯我粚I(yè)的培訓(xùn)。它在規(guī)劃結(jié)構(gòu)和制度設(shè)定方面有自身的特殊性和復(fù)雜性。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要?jiǎng)訂T全醫(yī)院所有科室和所有其他專業(yè)基地的積極參與，才能取得成功。在當(dāng)下強(qiáng)大的?？婆嘤?xùn)思路理念慣性的實(shí)際情況下，需要建立和確認(rèn)一套大家都認(rèn)可的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)完整體系措施。影響住培基地成功與否的因素有三個(gè)方面。第一個(gè)是適合醫(yī)療國(guó)情的教學(xué)大綱，第二個(gè)是先進(jìn)的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、有效的培訓(xùn)方式和方法。為了保證這兩條的成功實(shí)施，規(guī)劃好住培基地的結(jié)構(gòu)和制度便是住培順利進(jìn)行和運(yùn)轉(zhuǎn)的第三個(gè)因素。把這三個(gè)因素有機(jī)地完美結(jié)合，就可以最大限度地避免行政和其他因素帶來(lái)的不必要的影響、拖延或者障礙。迄今為止，中國(guó)全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)已得到了國(guó)家的高度重視，符合國(guó)情和時(shí)代的需求，也能及時(shí)追補(bǔ)30年來(lái)全科醫(yī)師數(shù)量不足的缺憾，取得了相當(dāng)大的成功。然而，不久的將來(lái)，在“量”的需求達(dá)到以后，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的更高層次，就是對(duì)“質(zhì)”的更高要求，將從形式推廣階段進(jìn)入到內(nèi)涵建設(shè)階段[5-6]。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)型和升級(jí)時(shí)機(jī)已經(jīng)來(lái)臨。為了滿足和應(yīng)對(duì)新的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求，我們參考了美國(guó)家庭和內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的制度方法標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)的現(xiàn)狀，以及我們?cè)谖錆h全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中美試點(diǎn)基地的經(jīng)驗(yàn)，做出了以上總結(jié)和建議。希望為國(guó)家在新階段制定全國(guó)性的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地的條件、標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則提供依據(jù)和參考。

致謝：感謝武漢普愛(ài)醫(yī)院中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)基地全體同事。特別致謝鄒武松、胡顯鋒和劉玲三位醫(yī)師的工作。

感謝美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)赴武漢教學(xué)團(tuán)隊(duì)14位同仁及遠(yuǎn)程視頻教學(xué)團(tuán)隊(duì)31 位美籍醫(yī)師的大力合作參與。

住培你問(wèn)我答

如何做好體格檢查指導(dǎo)？

體格檢查指導(dǎo)是在病史采集的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練學(xué)員結(jié)合前一步病史信息中鑒別診斷的思路，開(kāi)展針對(duì)性、有重點(diǎn)的體格檢查，便于進(jìn)一步收集患者體征的信息用于對(duì)鑒別診斷的驗(yàn)證，并做出初步判斷?？傮w指導(dǎo)的要點(diǎn)如下：

（一）明確體格檢查目的

臨床教師要讓學(xué)員了解，體格檢查目的不只是單純地按照一定的流程要求完成并填寫結(jié)構(gòu)式體格檢查表格，關(guān)鍵在于這個(gè)過(guò)程中的“思考”，如何依據(jù)鑒別診斷思路，開(kāi)展相關(guān)部位有側(cè)重的體格檢查，以采集患者可能的體征信息，用于進(jìn)一步產(chǎn)生有效診斷為目的。

（二）訓(xùn)練要求必須高于院校教育階段

1.在體格檢查過(guò)程中，回顧與練習(xí)醫(yī)學(xué)院校期間所學(xué)的體格檢查基本技能只是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員原則上需要靈活應(yīng)用這些技能。例如，在對(duì)一名胸腔積液的患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，醫(yī)學(xué)生只需按部就班地掌握胸部體格檢查手法并在臨床教師引導(dǎo)下認(rèn)識(shí)一些體征；而住院醫(yī)生除了能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)胸部體征以外，還能判斷是否存在心力衰竭、低蛋白浮腫或者腫瘤等潛在鑒別診斷因素引起的其他全身體征。

2.除了體格檢查技巧培訓(xùn)以外，還應(yīng)有目的地訓(xùn)練住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在體檢過(guò)程中適時(shí)地表達(dá)對(duì)患者的同情心和人文關(guān)懷等臨床技能。因?yàn)樵隗w檢過(guò)程中與患者適當(dāng)接觸是建立醫(yī)患之間信任的一種方法，也會(huì)讓患者感受到醫(yī)生對(duì)他們的重視而帶來(lái)心理上的安慰。

（三）臨床教師指導(dǎo)與反饋的重要性

臨床教師既可以通過(guò)床邊直接觀察學(xué)員的體檢操作進(jìn)行評(píng)估與反饋；也可以通過(guò)聽(tīng)取病史匯報(bào)或查閱病歷記錄的體格檢查部分，來(lái)判斷學(xué)員的體征信息收集與臨床思維能力的關(guān)系，并且給予針對(duì)性的指導(dǎo)；臨床教師還可以在教學(xué)查房或門診教學(xué)中，親身示范這種基于鑒別診斷的重點(diǎn)體格檢查方法，通過(guò)發(fā)現(xiàn)典型體征來(lái)強(qiáng)調(diào)體格檢查信息對(duì)核實(shí)診斷的重要意義，并鼓勵(lì)學(xué)員提出不同意見(jiàn)進(jìn)行探討與反思，這也能讓學(xué)員改變對(duì)體格檢查的輕視態(tài)度，并受益終身。

（四）了解體格檢查在評(píng)估患者病情中的其他價(jià)值

通過(guò)體格檢查來(lái)詳細(xì)關(guān)注患者體征，以便為應(yīng)對(duì)危急變化做出及時(shí)的判斷與干預(yù)。具體表現(xiàn)在：

1.體格檢查常能夠讓醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一些值得評(píng)估的新問(wèn)題。

2.每天體格檢查讓醫(yī)生了解病情的進(jìn)展變化情況。

3.通過(guò)體格檢查接觸患者，常能使患者感到安心。

4.體格檢查給醫(yī)生提供思路與方向，以選擇更有針對(duì)性的診斷檢查[1]。