賈皇超，李鵬宇，武 悅，姜 琦，朱柯穎，郭會軍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征，是機(jī)體感染人類免疫缺乏病毒(human lmmunodeficiency virus,HIV)后，患者的免疫力下降乃至完全喪失而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。由于艾滋病患者的免疫系統(tǒng)逐漸被侵蝕，目前面臨的臨床挑戰(zhàn)已經(jīng)從獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性疾病轉(zhuǎn)移到慢性疾病的加速惡化上。艾滋病臨床癥狀從初期的持續(xù)性發(fā)熱、腹瀉、不明原因體質(zhì)下降、咳嗽、各種機(jī)會性感染等進(jìn)而發(fā)展成為全身感染及惡性腫瘤?？人允前滩』颊叩闹饕R床表現(xiàn)之一，發(fā)病率很高[1]。筆者在臨床救治過程中發(fā)現(xiàn)，艾滋病患者因免疫功能缺陷常出現(xiàn)各種機(jī)會性感染，其中咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等肺部感染癥狀的發(fā)病率和死亡率較高。咳嗽可出現(xiàn)在艾滋病的各個時期，經(jīng)常發(fā)作，反復(fù)遷延不愈，可嚴(yán)重影響患者的工作和生活，并加重患者的心理負(fù)擔(dān)；因此積極治療艾滋病咳嗽刻不容緩。然而目前尚無艾滋病咳嗽的較為完善的中醫(yī)療效評價體系[2]。

1 西醫(yī)學(xué)對艾滋病咳嗽的診療認(rèn)識

艾滋病可出現(xiàn)多種感染，包括肺部感染，腸道感染及全身性的感染，其中肺部感染最常見。艾滋病肺部感染常見的有卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)、巨細(xì)胞病毒肺炎、弓形蟲感染、結(jié)核病、非典型分支桿菌病及念珠菌肺炎等，其中以PCP 和結(jié)核病多發(fā)[3]?？偟目磥恚滩』颊吲c繼發(fā)肺部感染的其他疾病患者的病原菌沒有明顯差別。艾滋病患者肺部感染時支氣管鏡病變主要表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥，1 386例艾滋病患者中，693 例查出特異性病原體，其中分枝桿菌感染147 例，肺孢子菌感染246 例,白色假絲酵母菌、曲霉菌及毛霉菌感染合計18 例,巨細(xì)胞病毒感染136 例,馬爾尼菲青霉菌感染83 例,未能確定類型的真菌感染80例[4]。因此艾滋病患者的支氣管鏡病變以慢性炎癥多見，支氣管鏡活體組織病理學(xué)檢查能在一定程度上明確機(jī)會性感染的病原體。目前西醫(yī)學(xué)針對艾滋病的治療仍然是以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)為主[5]。針對艾滋病肺部感染的治療，輕度患者給予抗生素口服或靜脈滴注，中、重度患者給予激素配合治療，而針對艾滋病治療，HAART應(yīng)盡早進(jìn)行，通常在抗肺部感染的2周內(nèi)進(jìn)行[6]。

2 中醫(yī)學(xué)對咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識

《素問·咳論篇》云：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝赋鑫迮K六腑的氣血運(yùn)行變化會影響到肺，使肺升發(fā)宣降失常，從而引起咳嗽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，五臟六腑引起咳嗽的病因病機(jī)是“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之……乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。”[7]。肺部疾病能引起咳嗽，肺在華于膚，皮膚毛孔連于肺，為肺所屬，若皮毛感受病邪，必順而進(jìn)入肺中。當(dāng)人們攝取過多冷飲，胃中產(chǎn)生的寒氣會自中焦上行至肺中引起肺寒，肺內(nèi)寒而表又受寒，邪氣能進(jìn)入肺中，形成肺咳。人生存于天地之間，五臟六腑之氣必須按照節(jié)氣來運(yùn)轉(zhuǎn)，因此五臟六腑都有受病的季節(jié)。非當(dāng)令時節(jié)而生病，必是他臟傳來的。除了肺臟，肝、心、脾、腎也能引起肺部咳嗽，比如：肝臟能引起咳嗽是因為在春季受了寒邪，傷了肝臟，通過人體氣血運(yùn)行繼而將寒邪傳至肺部從而引起咳嗽。

針對咳嗽的病因病機(jī)，醫(yī)家有不同的觀點(diǎn)。童曉萍[8]通過研究75篇文獻(xiàn)指出慢性咳嗽以虛證為多，病位涉及肺、脾、腎， 其中肺氣虛所占比例最高。李紅華等[9]認(rèn)為咳嗽從肝入手治療很有療效。他們認(rèn)為肝五行中屬木，主疏泄，喜條達(dá)，與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在肝升肺降的升降平衡上。金克木易導(dǎo)致木火刑金，也就是若肝氣郁結(jié)，肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，則肝火上行逆犯于肺為咳嗽。于龍[10]在臨床上多采用清胃火以宣肺之熱、溫胃寒以散肺之飲、滋胃陰以潤肺之燥、助胃降以解肺之實(shí)這4種方法從胃進(jìn)行辨證論治。晁恩祥[11]認(rèn)為風(fēng)咳以咳嗽為主，但多無痰或少痰，咳嗽是其主要臨床表現(xiàn)，并具有突發(fā)、突止、變幻莫測等風(fēng)的特點(diǎn)，符合風(fēng)邪之“風(fēng)性攣急”“風(fēng)之善行數(shù)變”等發(fā)病特點(diǎn)，故此類型咳嗽為風(fēng)咳。王東方[12]首次提出的喉源性咳嗽的主要臨床癥狀為咽部不適、咽癢、干咳等。劉乾生等[13]認(rèn)為艾滋病患者體內(nèi)本有痰濕，而咳嗽的發(fā)生是在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，引動伏痰使肺氣宣降失常所致。陳武杰[14]認(rèn)為咳嗽不已皆因邪氣傳于三焦，而三焦總司一身之氣化功能，三焦氣機(jī)受損使津液停滯化為痰飲，聚于胃上逆犯肺而咳。李楊[15]指出慢性咳嗽病程較長, 耗傷正氣，氣虛氣滯，瘀阻肺絡(luò)則咳。史鎖芳[16]認(rèn)為肺為嬌臟，喜濕勿燥，易于燥化，而風(fēng)燥易于傷肺，引起咳嗽病機(jī)多為風(fēng)邪伏肺。

總之，中醫(yī)認(rèn)為咳嗽的主要病變在肺，與肝、心、脾、腎有很大的關(guān)系。病理因素有風(fēng)邪、燥邪、濕邪、瘀等多種，病機(jī)多有寒又有熱，有虛又有實(shí)、虛實(shí)夾雜，經(jīng)常數(shù)臟同病，錯綜復(fù)雜；故臨床需認(rèn)真辨證分析。

3 中醫(yī)學(xué)對艾滋病的認(rèn)識

艾滋病是新發(fā)的致死性傳染性疾病，在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有關(guān)該病的記載。隨著臨床救治和研究的不斷進(jìn)展，中醫(yī)各家對艾滋病在中醫(yī)的歸類及病因病機(jī)問題上產(chǎn)生了不同的看法。彭勃等[17]認(rèn)為艾滋病的病機(jī)是HIV直接傷害患者元?dú)?，因此患者易被外邪所侵；HIV不僅具備其他外邪的特點(diǎn)還有許多自身獨(dú)有的特點(diǎn)，例如其傳播途徑的特殊性，以及各個分期均伴有氣虛的表現(xiàn)，致死率極高。許前磊等[18]提出“艾毒傷元”假說，認(rèn)為發(fā)病起初是“艾毒”進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)三焦在全身擴(kuò)散，身體本能衛(wèi)氣開始抗邪，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀；緊接著“艾毒”潛伏留滯于體內(nèi)，毒邪逐漸浸淫全身，正氣慢慢損耗，這個時期無明顯臨床癥狀；直至正氣不足以勝邪，進(jìn)入發(fā)病的中后期階段，元?dú)庵饾u被侵蝕完，氣血陰陽紊亂，最終陰陽離決。徐立然等[19]認(rèn)為艾滋病發(fā)病的病因病機(jī)是脾臟虛損。脾臟位于人體中焦，五行中屬土，為諸臟之中心。脾臟健運(yùn)，則衛(wèi)氣充足，抵抗力較強(qiáng)；反之抵抗力就弱，使疫毒之邪有可乘之機(jī)從而損害機(jī)體；因此，HIV疫毒侵入人體后是否發(fā)病，不僅取決于疫毒的毒力，也取決于機(jī)體自身的抵抗力，而機(jī)體的抵抗能力取決于脾臟的功能強(qiáng)弱。李正等[20]通過研究近30年關(guān)于艾滋病中醫(yī)病因、病機(jī)、病性及病位的文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)：①艾滋病最常見的病機(jī)為脾氣虛、元?dú)鈸p傷、正氣虛弱；②病性以氣血陰陽虛弱，以及疫毒、痰濕、火熱、血瘀較為常見； ③常見病因為外感疫毒； ④病位以腎、脾、肺最為常見。郭選賢等[21]把艾滋病命名為“艾毒”，認(rèn)為“艾毒”這個名稱簡單、易于接受，也能精準(zhǔn)地描繪出中醫(yī)學(xué)對艾滋病的認(rèn)識。徐志明等[22]認(rèn)為情志對艾滋病的發(fā)生、發(fā)展起了一定的作用。認(rèn)為本病的傳染途徑多違犯道德和法律，因此患者經(jīng)常產(chǎn)生焦慮、害怕等情緒，此易引起機(jī)體氣機(jī)循行不暢，繼而氣機(jī)紊亂，久而正氣被消耗，陰陽失調(diào)。當(dāng)疾病被確診后，患者多恐懼，進(jìn)而會導(dǎo)致病情惡化。張范莉[23]則認(rèn)為艾滋病的根本發(fā)生原因是自體腎氣虛弱。《素問·金匱真言論篇》云：“夫精者, 身之本也”，就是說精是人體各種功能活動的基礎(chǔ)。艾滋病患者或因性欲妄動、房事過度、不正常的性接觸耗傷腎精, 或因吸毒成癮而耗傷腎精，擾亂了機(jī)體的正常生理功能，進(jìn)而給了HIV可乘之機(jī)。

總而言之，隨著艾滋病研究的進(jìn)展，雖然艾滋病的病因病機(jī)尚未統(tǒng)一，但眾醫(yī)家均認(rèn)為在艾滋病的發(fā)展過程中，外邪(HIV)的侵入與素體虛弱共同消耗著體內(nèi)正氣，最終將正氣耗竭而亡。

4 中醫(yī)學(xué)對艾滋病咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽的主要病因病機(jī)是肺氣的宣發(fā)升降失調(diào)，與其他五臟六腑也有一定的關(guān)系，而艾滋病合并咳嗽又有其特殊的特點(diǎn)，醫(yī)家們對此也有探尋。馬素娜等[24]對艾滋病及病毒攜帶者282 例咳嗽病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)艾滋病咳嗽的持續(xù)時間多為30～90 d；艾滋病咳嗽的發(fā)生以秋季最多，其次為冬季；認(rèn)為艾滋病咳嗽具有病程較長、反復(fù)發(fā)作、難以治愈的特點(diǎn)。李發(fā)枝教授通過多年臨床實(shí)踐認(rèn)為：艾滋病咳嗽的病機(jī)多是因為自身脾肺氣虛又感受外感，從而導(dǎo)致肺氣升發(fā)宣降失常，肺氣上逆引發(fā)咳嗽。由于患者感受外邪的性質(zhì)有別，且自身的正氣虧虛及稟賦的程度不同，因此有以實(shí)證為主者，如痰熱壅肺、外寒里熱、風(fēng)邪襲肺、風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲等; 有虛實(shí)夾雜者，如肺陰虧虛兼痰熱壅肺、脾肺氣虛兼風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲兼腎氣虧虛等; 對于久咳久喘者，則是肺腎虛[25]。郭會軍等[26]對河南、廣東兩地75例艾滋病咳嗽進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)：痰白而黏的情況河南高于廣東，說明河南和廣東艾滋病咳嗽患者都有痰濕，河南較廣東常見，廣東多屬燥熱或陰虛而咳嗽。徐立然等[27]發(fā)現(xiàn)：艾滋病合并咳嗽的病機(jī)主要是肺、脾、腎三臟同時虧虛，痰濁淤阻于肺，導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)循行不暢。若病程較長，還可發(fā)生氣滯血瘀，進(jìn)而加重病情。

總之，艾滋病咳嗽病因病機(jī)較單純的艾滋病或者咳嗽都更為復(fù)雜，雖然目前沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，但多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)同艾滋病咳嗽是患者在被艾滋病疫毒侵入機(jī)體損傷元?dú)獾耐瑫r又受到咳嗽病因的影響，使得艾滋病咳嗽病程較長、難以治愈。

5 中醫(yī)藥治療艾滋病咳嗽的進(jìn)展

中醫(yī)學(xué)對艾滋病咳嗽已有一定認(rèn)識，雖其病因病機(jī)復(fù)雜多樣、病情變化多端，但仍有一定的規(guī)律可循。中醫(yī)藥在扶正祛邪方面擁有獨(dú)特的優(yōu)勢，對于艾滋病本身及其咳嗽的治療都有著顯著的效果，且安全性好，減少了西藥抗病毒、抗感染治療中出現(xiàn)的毒副作用。不同醫(yī)家治療艾滋病咳嗽有其不同治法。周超杰等[28]認(rèn)為艾滋病患者自身正氣虛弱，感受風(fēng)寒之邪后易從陽化熱，熱與宿痰相結(jié)，出現(xiàn)痰熱閉肺，因此治療宜清肺化痰、止咳平喘，用定喘湯收效良好。李發(fā)枝教授治療艾滋病咳嗽從肺脾氣虛立論，以益氣固衛(wèi)、祛風(fēng)散寒為法治療風(fēng)寒襲肺證咳嗽；若出現(xiàn)里飲外寒證用小青龍加石膏湯加減；若咯黃痰或流黃涕者加魚腥草、冬瓜仁；若咳嗽、喉癢用止嗽散加減；若頭痛加用谷精草合劑；同時結(jié)合化痰止咳平喘功效藥物，如桑白皮、葶藶子等[27]。徐立然教授經(jīng)過多年的實(shí)踐提出了清肺培元治法。此治法是根據(jù)艾滋病肺部感染的發(fā)病機(jī)制和艾滋病自身的特點(diǎn)提出來的。經(jīng)過多年的臨床驗證，發(fā)現(xiàn)此法不僅可以改善艾滋病肺部感染患者咳、痰、喘等主要癥狀，在一定程度上阻礙了艾滋病往中、晚期發(fā)展的進(jìn)程，還在一定程度上改善了患者的生活質(zhì)量[29]。馬秀蘭等在《艾滋病咳嗽中醫(yī)診療方案》中指出：氣陰兩虛證，推薦方藥百合固金湯，推薦中成藥養(yǎng)陰清肺糖漿、清金止嗽化痰丸等；氣血虧虛證，推薦方藥八珍湯合止嗽散，推薦中成藥八珍丸合宣肺止嗽合劑等；脾腎虧虛證，推薦方藥附子理中湯合二陳湯加減，推薦中成藥二陳丸合蛤蚧定喘丸、蘇子降氣丸等；氣虛外感證，宜宣肺散寒止咳，推薦方藥用玉屏風(fēng)散合紫蘇散，中成藥參蘇丸，寒咳者予清宣理肺丸合玉屏風(fēng)顆粒，熱咳者予魚芩解毒丸合玉屏風(fēng)顆粒[30]。

6 小 結(jié)

中醫(yī)運(yùn)用辨證論治對每個患者進(jìn)行針對性治療可以對艾滋病咳嗽及艾滋病早期進(jìn)行干預(yù)，療效確切。多年來，臨床實(shí)踐證實(shí)了中醫(yī)藥在治療艾滋病咳嗽上具有很大的優(yōu)勢，但是目前尚未形成統(tǒng)一的、得到同行認(rèn)可的、較為合理的診療法方案，相信在未來一定能運(yùn)用中醫(yī)理論把握艾滋病咳嗽的病因病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)一步驗證艾滋病咳嗽中醫(yī)診療方案的臨床有效性及安全性，為進(jìn)一步制定和優(yōu)化有效、合理、經(jīng)濟(jì)、方便的艾滋病咳嗽診療方案奠定基礎(chǔ)，以提高對其治療的針對性，改善患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者的治療信心；同時也相信未來中醫(yī)藥在艾滋病預(yù)防和治療方面能發(fā)揮更大的作用。