魏昭暉，王曉麗，萬生芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素的復(fù)合病因引起的臨床綜合征，嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。隨著我國人口老齡化進程的加快，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，我國已成為“糖尿病第一大國”。由于糖尿病的治療周期長，易引發(fā)一系列慢性并發(fā)癥，其中又以胃動力障礙多見。糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP) 是由胃的自主神經(jīng)功能受損而引起的以胃動力障礙為特點的臨床癥候群，表現(xiàn)為因胃排空延遲而致的惡心、嘔吐、食欲缺乏、早飽、飯后飽脹、腹脹、噯氣、反胃及體質(zhì)量減輕等，癥狀可反復(fù)發(fā)作，是繼發(fā)于糖尿病(diabetes mellitus，DM)基礎(chǔ)上的消化道慢性并發(fā)癥之一，又稱糖尿病胃麻痹。其發(fā)病率占DM的50%以上[1]，嚴(yán)重影響DM患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)在治療糖尿病的方法雖然很多，但是由于藥物的副作用和依賴性而受到限制，中醫(yī)學(xué)在糖尿病的治療中有其獨特的認(rèn)識，且具有深遠(yuǎn)意義和前景。本文旨在探討“氣機升降”理論與糖尿病胃輕癱的關(guān)系。

1 糖尿病胃輕癱發(fā)病機制

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：糖尿病胃輕癱是由胃-幽門-十二指腸動力異常為主而致的胃潴留。其發(fā)病機制十分復(fù)雜，多與胃自主神經(jīng)病變、胃腸激素水平的改變、胃平滑肌細(xì)胞受損、胃微血管病變及高血糖等因素有關(guān)。胃腸植物神經(jīng)病變是導(dǎo)致DGP的主要原因，病變可發(fā)生于自主神經(jīng)、胃腸壁內(nèi)神經(jīng)及受體等部位。胃的運動、排空受血糖濃度的調(diào)節(jié)，急性高血糖可降低胃底張力，抑制胃竇收縮，導(dǎo)致胃排空延遲，而胃排空的延遲又進一步使得血糖不易調(diào)整和控制，這種互為因果的關(guān)系往往導(dǎo)致二者形成惡性循環(huán)。胃腸道作為機體最大的內(nèi)分泌器官，可分泌多種多肽，其中部分激素對胃腸道運動的調(diào)節(jié)有重要作用。其中胃動素(MTL)、P物質(zhì)(SP)、胃泌素(GAS)等對胃運動及排空均有影響。此外，胃平滑肌細(xì)胞受損是DGP發(fā)生發(fā)展的主要病理特征和核心環(huán)節(jié)，DGP胃平滑肌在形態(tài)學(xué)及超微結(jié)構(gòu)上存在異常改變[2]，也有認(rèn)為DGP與平滑肌相關(guān)蛋白自噬有關(guān)[3]。

2 糖尿病胃輕癱診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為2型糖尿病，符合WHO(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②存在飽脹/飯后飽脹、惡心/嘔吐、上腹不適/上腹痛、噯氣/反胃、食欲不振等臨床癥狀中的1項或多項，所有癥狀均出現(xiàn)于糖尿病診斷1年以后，且癥狀持續(xù) 2周以上； ③X線鋇餐檢查可見鋇劑明顯排空延遲，4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；④內(nèi)窺鏡檢查潰瘍、腫瘤等胃十二指腸，明確無器質(zhì)性病變及 B 超檢查無肝膽胰脾的器質(zhì)性病變； ⑤排除其他可能引起上述癥狀的系統(tǒng)性疾病和精神性疾病。

2.2 治 療

①原發(fā)病的治療。血糖水平的高低與胃排空的關(guān)系十分密切。應(yīng)積極將糖尿病患者的血糖控制在理想水平，可部分改善因血糖升高而導(dǎo)致的胃排空延遲。②飲食治療。進食以低脂肪、少量多餐、不吃不易消化的固體食物為宜，為預(yù)防發(fā)生潰瘍應(yīng)禁煙酒，并避免攝取具有刺激性的食物及不消化蔬菜，以預(yù)防形成植物胃石。③藥物治療。盡量慎用或不用誘發(fā)潰瘍的藥物，選取促胃排空的胃動力藥物，一般在餐前半小時服藥，使其血藥濃度在進食時已達高峰。常用的藥物一般有多巴胺受體阻斷藥，如甲氧氯普胺片、多潘立酮片，5-羥色胺受體激動藥，如莫沙比利片等。此外，也有用胃腸起搏或手術(shù)方法治療DGP的臨床報道。

3 中醫(yī)學(xué)對糖尿病胃輕癱的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)并無“糖尿病”之病名，而是將其歸屬于“消渴病”“消癉”等范疇，古籍中也多有記載?！跋省笔滓娪凇端貑枴て娌≌撈?，《古今圖書醫(yī)部全錄·渴門》注曰：“肥甘厚味令人內(nèi)熱，甘味屬土，主于留中，津液不能輸布于五臟，而獨留于脾，脾氣上溢，發(fā)為口甘，內(nèi)熱不清，轉(zhuǎn)為消渴?！薄夺t(yī)學(xué)法門·續(xù)論》曰：“脾氣不濡，胃氣乃厚之意，為消渴之源，精矣微矣?！闭f明飲食不節(jié)制，過食肥甘厚膩之品，而致脾胃之氣虛弱，運化無力，陰虛內(nèi)熱轉(zhuǎn)為消渴。中醫(yī)學(xué)雖無糖尿病胃輕癱之說，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“痞滿”“嘔吐”“反胃”“腹痛”“胃痛”“泄瀉”等病證范疇，其中又以“痞滿”多見[4]。《諸病源候論》記載：“諸痞者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞?！薄锻馀_秘要》中有：“病源夫榮衛(wèi)俱虛，氣血不足，停水積飲……氣逆而成胃反也……”糖尿病胃輕癱與痞滿的病機也有相似之處，患者久病損傷脾胃，脾胃之氣虛弱，則見食少納呆，脘腹脹滿，食后尤甚；胃失和降，胃氣上逆則惡心嘔吐，呃逆噯氣；脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化無源則出現(xiàn)體重減輕，神疲乏力等；脾胃功能受損運化失常，則水濕不化濕邪積于中焦，亦可出現(xiàn)厭食、嘔吐等癥；肝失疏泄，木氣乘土，則亦見情志失調(diào)、食后飽脹、噯氣、嘔吐等癥狀。《景岳全書·痞滿》曰：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！惫收J(rèn)為由“脾脆之消渴”到“痞滿”的發(fā)生，主要是歸于消渴患者之久病，脾胃之氣虛弱，或復(fù)因內(nèi)傷飲食以及情志失調(diào)，致脾胃氣機升降失常，脾不升清，胃不降濁，故而出現(xiàn)餐后飽脹、噯氣、惡心、嘔吐之虛實夾雜的癥狀[5]。

4 氣機升降與糖尿病胃輕癱的關(guān)系

4.1 氣機升降理論

中醫(yī)學(xué)受古代哲學(xué)思想的影響，強調(diào)“天人合一”“天人相應(yīng)”理論，故《道德經(jīng)》所云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”與中醫(yī)學(xué)理論基本一致。天氣下降，地氣上升，天地陰陽二氣氤氳交感而產(chǎn)生宇宙萬物，故認(rèn)為氣是構(gòu)成機體和維持機體生命活動的基本物質(zhì)之一。故有“氣者，人之根本，根絕則莖葉枯”的說法，認(rèn)為氣的運動停止，意味著生命活動的停止[6]。而氣的升降出入是氣運動的基本形式，具體表現(xiàn)在各臟腑功能活動以及臟腑間的協(xié)調(diào)關(guān)系，如心火下移，肺氣肅降；腎水上濟，肝氣升發(fā)，以此維持心腎協(xié)調(diào)共濟，肺肝二氣運行有度。《素問·六微旨大論篇》記載：“非出入，則無以生長壯老已……是以升降出入，無器不有?！睔鈾C升降之功能五臟皆有，而機體臟腑的功能活動、經(jīng)絡(luò)以及氣血陰陽的相互關(guān)系無不依賴于氣機的升降出入，所以只有當(dāng)臟腑的氣機出入趨于平衡狀態(tài)，才能維持機體的正常生命活動，否則氣機升降失調(diào)，出入不利，便會影響臟腑功能活動而發(fā)生諸多病態(tài)，如肝氣郁結(jié)，肺失肅降，胃氣上逆，脾氣下陷，腎不納氣等。

4.2 脾胃為氣機升降之樞紐

脾經(jīng)與胃經(jīng)相互絡(luò)屬，共同構(gòu)成表里配合關(guān)系，兩者共為氣血生化之源、后天之本，居中央而灌溉四旁?！吨T病源候論·脾胃諸病候》云：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食?！睆呐K腑功能來講，脾主運化，胃主受納，二者相配合，使得水谷化為精微，進一步化生氣血津液，以供養(yǎng)全身所需。從氣機來講胃氣主降，脾氣主升，胃降則糟粕得以下行，脾升精氣才得以上輸；從生理特性來講，胃為陽腑，故喜潤惡燥，脾為陰臟則喜燥惡濕，二者升降相應(yīng)，陰陽燥濕相濟，是維持機體的消化吸收功能及升降協(xié)調(diào)的必要條件。氣機升降雖是各臟腑共同作用，但由于脾胃同居于中焦，通連上下，故是氣機升降的樞紐，如心主血，心氣可以推動血液運行，脾氣又能統(tǒng)攝血液，脾與心對血液的生成運行起主導(dǎo)作用；肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，脾主運化水濕，散精于肺，為氣血生化之源，二者在津液運行方面關(guān)系密切；肝主疏泄，調(diào)暢氣機，脾胃的升降功能有賴于肝的疏泄調(diào)達；腎為后天之本，脾胃為先天之本，先天與后天，先天賴后天以資助后天賴先天以培育，兩者相互資助，共同維持生命之本。因此，無論是脾與肺，脾與心，脾與腎，都是配合脾胃來完成升降運動，總之，脾胃氣機的升降作用對整個機體起主導(dǎo)作用。

4.3 氣機升降失常與糖尿病胃輕癱

基于糖尿病胃輕癱的病因病機，中醫(yī)學(xué)多重視氣機理論在整個疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用。脾胃為水谷之海，氣機升降之樞紐，脾主運化，胃主受納，脾升則水谷精微得以輸布，胃降則水谷得以下行。氣機升降正常，則營衛(wèi)的運行、經(jīng)絡(luò)的貫通、清濁的分出、津液的輸布，得以正常運行，使得生命活動按正常順序進行。糖尿病日久使脾胃受損，脾胃虛弱，運化無力，而使脾胃氣機升降失和，則出現(xiàn)食后脹滿不舒等癥；脾與胃互為表里，胃主受納水谷，以降為和，若脾不運化升清，則胃之濁氣逆而向上，則亦表現(xiàn)為惡心嘔吐、呃逆噯氣等；脾胃為氣血生化之源，氣機升降失常，水谷精微無法輸布與全身，則出現(xiàn)神疲乏力、體重下降等；脾胃位于中焦，主運化水濕，脾運化失職，中焦受阻，痰飲水濕等病理產(chǎn)物積聚于體內(nèi)，則出現(xiàn)水腫、痰飲等表現(xiàn)；脾胃升降失常，氣機阻滯，影響肝之條達，肝失疏泄，則出現(xiàn)情志不暢、飽脹、惡心嘔吐等表現(xiàn)?？傊?，糖尿病胃輕癱是由于消渴日久，耗傷脾胃之氣，脾胃虛弱、運化無力，最終導(dǎo)致脾不升清、胃失和降，其病機為痰濁、氣滯、濕阻中焦氣機而致氣機升降失衡。

5 中醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的治則

5.1 調(diào)暢氣機

氣機升降理論作為臨床辨證立法、處方遣藥的依據(jù)，有著舉足輕重的地位。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：元氣乃立命活動之本，陽氣為元氣之主帥，一旦陽氣虧損，五臟氣化功能也隨之減退和衰弱?！鹅`樞·五變》云：“五藏皆柔弱者，善變消癉?！闭J(rèn)為五臟元氣虛弱是糖尿病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，而又以脾胃氣機虛弱為主，若脾胃氣機升降失常，而致氣機阻滯，胃不納降，谷滯于胃則不消，氣機不降反為逆，則表現(xiàn)為上腹飽脹，疼痛，噯氣，惡心。調(diào)護脾胃之氣機，促進胃腸動力需根據(jù)脾胃的生理特性與脾胃氣機失常的病理特征予以調(diào)整，脾胃病的特點多屬“實則陽明，虛則太陰”，而脾胃氣機病變的形式多為“虛、陷、滯、逆”，虛與陷偏于脾，以補脾升脾為主；滯與逆偏于胃，以和胃降胃為要[7]。枳術(shù)丸由《金匱要略》枳術(shù)湯化裁而來，方中只由白術(shù)、枳實二味中藥組合而成，張元素將原方枳實、白術(shù)的用量比例由原來的2∶1變?yōu)?∶2，換湯劑為丸劑，用于飲食所傷而致之痞證，稱為枳術(shù)丸。李東垣又將此方收于《脾胃論》并注明該方可“治痞消食強胃”。白術(shù)善于補脾益胃、燥濕和中，枳實長于破氣散痞除脹消食，藥味雖簡卻消補并行升降并用，寓消于補，氣機得暢。 研究表明：枳術(shù)丸可通過升高血漿P物質(zhì)(SP)水平和降低血管活性腸肽(VIP)的水平[8-10]，從而改善2型糖尿病患者的便秘癥狀。枳實和白術(shù)配伍能促進胃腸動力、胃排空、腸推進及胃泌素、胃動素的分泌[11-12]。臨床實踐中，枳術(shù)丸治療脾胃病效果較好[13]，能改善功能性消化不良患者的胃腸排空和癥狀，促進功能性消化不良小鼠胃腸蠕動，減少胃內(nèi)殘留，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，加快胃排空、降低胃腸感覺過敏等[14-17]，枳術(shù)丸加減治療胃下垂[18-19]、2型糖尿病功能性便秘有較好的療效[20]。多位研究者證實：枳術(shù)丸加減治療糖尿病胃輕癱療效確切[21-24]。

5.2 辛開苦降

辛開苦降法是以中醫(yī)學(xué)四氣五味理論為指導(dǎo)，針對脾胃氣機的升降理論，將辛味藥與苦味藥合用，已達辛以散結(jié)，苦以降氣的目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肥可助陽生熱，甘者性緩留滯，故過食肥甘厚味之品，會阻礙脾氣之運化，脾失健運使得水谷精微留滯于脾而不得轉(zhuǎn)輸，谷氣壅滯，郁而化熱，使得燥熱內(nèi)生，陰津虧耗，進而轉(zhuǎn)為消渴。消渴日久或遷延不愈，導(dǎo)致脾胃虛弱，運化無力，氣機升降失職，發(fā)為糖尿病胃輕癱。針對其病因病機，依據(jù)藥性理論和臨床實踐，多運用瀉心湯類已達調(diào)暢脾胃氣機的作用。常用辛溫藥如干姜、半夏等，苦寒藥黃連、黃芩等以達辛開苦降。半夏入脾胃經(jīng)，善燥化中焦痰濕，以助脾胃運化，又可調(diào)中和胃，降逆止嘔。且研究發(fā)現(xiàn)：半夏的水煎劑對高脂血癥有一定的治療作用，還可以阻止或延緩餌型高脂血癥的形成，且對降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用較明顯[25]。黃連苦寒，入脾胃及大腸經(jīng)，善清胃中之火，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃連及小檗堿型生物堿具有抗糖尿病、降血糖、降血脂、降血壓、抗炎，以及抑制血小板聚集等功效[26]。干姜大辛大熱，歸脾胃、腎、心、肺經(jīng)，可溫暖脾胃。助陽驅(qū)寒，具有止嘔止吐的作用，被稱為嘔家之圣藥。黃芩性寒、味苦，具有清熱燥濕，瀉火解毒，止血安胎等功效，被稱為“中藥抗菌素”。黃芩素能激活P38通路，減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變。黃芪苷能加強抗氧化防御機制，上調(diào)SOP、CAT、谷胱甘肽過氧化物酶的活性，降低了血漿中總膽固醇和三酰甘油的水平，改善大鼠高血糖癥狀[27]。以辛開苦降為法治療糖尿病胃輕癱，將辛味藥與苦寒藥的同時使用，一辛一苦，一寒一熱，一陰一陽，相互制約，相得益彰。辛者開塞宣通，苦者沉降通泄，兩者相合，開塞中予有通泄，通泄中蘊有開散從而使清陽上升，濁陰下降，才能達到“清陽出上竅……濁陰歸六腑”?？苫謴?fù)脾胃的升降功能，使清氣升，濁氣降，胃受納正常，諸癥改善[28]。

6 討 論

糖尿病胃輕癱是糖尿病最常見的消化道慢性并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且有年輕化的趨勢，已成為危害人民生命健康的疾病之一。西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱主要以控制血糖，給予多潘立酮片、西沙比利片等促胃腸動力藥促進胃排空，以改善患者的癥狀，但其副作用大及藥物依賴性大。而中醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱方法多樣，如中藥、針灸、貼敷、穴位注射等。研究證實：中醫(yī)治療糖尿病胃輕癱可彌補長期使用西藥所產(chǎn)生的停藥復(fù)發(fā)率高等缺陷。中醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱能明顯改善血糖、調(diào)節(jié)代謝紊亂，并可兼顧其并發(fā)癥，減少本病復(fù)發(fā)率，臨床療效顯著。但是，中醫(yī)學(xué)對于糖尿病胃輕癱診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床分型及療效并沒有一個統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，對其研究停留于病例的報道階段。因此，為進行后續(xù)臨床診療和實驗研究，應(yīng)進行大范圍的流行病學(xué)研究，規(guī)范證型及療效標(biāo)準(zhǔn)，制定符合證型的動物模型，使實驗研究更具有說服力，加深對不同療法結(jié)合治療的研究，充分發(fā)揮各治療方法的特點，使得加快中醫(yī)在治療糖尿病胃輕癱的推廣和說服力，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。