李蔚然，彭寶虹，李朝喧

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024； 2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科，山西 太原 030024)

糖尿病作為一種慢性疾病嚴重影響患者的生活質量，是全世界待解決的難題。糖尿病前期是一種中間代謝狀態(tài)，是指血糖升高超過正常范圍，但仍未達到糖尿病的診斷標準，包括FPG受損(impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量減低(impaired glucosetolerance，IGT)。有研究[1]顯示：目前我國20歲以上成年人糖尿病前期的發(fā)病率約為16 %。循證醫(yī)學資料[2]顯示：幾乎所有的糖尿病患者都要經過糖尿病前期這個階段，每5～10年約1/3患者發(fā)展為糖尿病，1/3維持在糖尿病前期狀態(tài)，1/3的患者血糖恢復正常。目前許多世界性的大規(guī)模研究[3]證明：及時對糖尿病前期患者進行干預，可有效降低糖尿病的發(fā)生率。因此，及早進行糖尿病前期的治療、延緩糖調節(jié)受損的發(fā)展刻不容緩。中醫(yī)學有其獨特的理論體系，越來越多的學者從中醫(yī)學方面對糖尿病前期的發(fā)病機制、臨床治療進行研究，并取得了肯定療效。李化萍等[4]發(fā)現：脾虛濕熱證已成為糖尿病前期的主要中醫(yī)證候。筆者結合中醫(yī)學“治未病”理論，從脾虛濕熱論治糖尿病前期，現將經驗介紹如下。

1 中醫(yī)學對糖尿病前期的認識

糖尿病前期主要臨床表現有口干多飲、胸脘痞悶、體型肥胖，符合中醫(yī)學“脾癉”的論述。“脾癉”一詞最早出現于《素問·奇病論篇》，原文曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口……津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”至宋金元時期，《圣濟總錄》等以《黃帝內經》為基礎，系統(tǒng)全面地對脾癉的內容進行了詳細論述。根據《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》，西醫(yī)學也把糖尿病前期歸為“脾癉”范疇[5]。

2 病因病機分析

2.1 飲食不節(jié)

飲食不節(jié)是導致脾虛濕熱的主要因素。隨著時代的發(fā)展和生活水平的不斷提高，人們的飲食結構發(fā)生了巨大變化。由于肥甘厚味、辛辣香燥的食物占據主導，人們從飲食中攝入了過多熱量，加之喜飲醇酒，而酒性本身即“氣熱而質濕”，肥甘厚味又極具生濕助熱的特性，長期飲食不規(guī)律、無節(jié)制導致脾胃運化失職，濕濁內停，積熱內蘊，化燥傷津，轉為脾癉。

2.2 稟賦不足

《靈樞·五變》曰：“五藏皆柔弱者，善病消癉。”機體全賴脾胃運化的水谷精微以化生氣血來維持生命活動。倘若先天脾胃功能虛弱，則脾運化功能受損，脾胃失和，腐熟運化不及，導致水谷內停，郁積化熱，濕熱熏蒸，發(fā)為脾癉。

2.3 情志失調

《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”快節(jié)奏的生活、高強度的工作給現代人帶來巨大的精神壓力，長時間的精神緊張、刺激及過度的思慮均可導致情志不暢，肝氣郁結，又因肝主疏泄，土得木而達，木不疏土，導致脾胃升降失常，脾失健運，生濕郁熱。

2.4 勞逸失調

現代社會人們長期伏案工作，加之缺乏體育鍛煉，導致氣機不暢，脾胃升降失常，精微失于疏布，精氣不升，糟粕不下，蘊結中焦，濕熱內生，生成脾癉。脾癉多由于飲食不節(jié)、稟賦不足、情志不調、勞逸失調等導致脾胃虛弱，脾氣不足，濕熱中阻；病位在脾胃，且與肝相關；主要病理因素為濕熱。仝小林教授[6]認為：中滿內熱是導致糖尿病前期發(fā)生的關鍵，中滿可理解為脾困，內熱可理解為濕熱。筆者認為：該病主要病機為脾虛濕熱。

3 中醫(yī)藥療法

雖然多項研究均認為包括二甲雙胍、阿卡波糖在內的西藥可以通過多種途徑發(fā)揮降糖作用，從而有效地將糖尿病前期逆轉為正常糖耐量或維持糖尿病前期狀態(tài)，但是西藥的作用靶點相對單一，且其代謝途徑所產生的肝腎損害、乳酸酸中毒、低血糖等副作用及經濟負擔使不少患者對其心有所忌[7]。中醫(yī)藥對糖尿病前期的干預治療具有理論體系較為完善、療效顯著、毒副作用小、價格低廉等優(yōu)勢，已經受到醫(yī)學界的廣泛重視[8]。愈來愈多的研究[9]證實：中醫(yī)藥療法能有效降低糖尿病的發(fā)病率。

脾虛濕熱型脾癉的主要臨床表現為口干欲飲，或口中黏膩，脘腹脹滿，形體肥胖，或兼四肢乏力疲倦，舌質淡、有齒痕，苔薄或膩，脈濡弱或濡數；治療原則為健脾和胃，清熱利濕；用藥多選用佩蘭、白術、茯苓、大黃、黃連、澤瀉、黃芪、山藥、枳實、葛根、甘草片等。眾多醫(yī)家以健脾化濕為治法，通過改善脾胃運化能力來有效降低患者的血糖和血脂，充分改善胰島素抵抗[10]。筆者認為：脾氣虧虛為該病的病機之本，因脾是氣機升降、維系各臟腑的樞紐，若脾不升清，則脾氣不能散精，水谷精微不得布散，脾失健運而生濕化熱，濕熱進一步加重病情，從而加快糖尿病的發(fā)展進程，出現虛實夾雜的證候。因此，筆者治療時在健脾的基礎上加入清熱利濕之藥，以扶正祛邪、標本同治?！端貑枴て娌≌撈分刑岢觥捌D”的治法為“治之以蘭，除陳氣也”，故采用芳香醒脾之佩蘭醒脾運濕；配以白術、茯苓健脾和胃化濕；大黃苦寒，瀉下清熱；黃連清熱燥濕；枳實行氣，使氣化濕亦化；黃芪、山藥益氣生津，黃芪偏補脾陽，山藥偏補脾陰，陰陽相合，共同健脾胃、促運化；葛根入脾、胃經，解熱生津，還可鼓舞脾胃陽氣上升，升清止瀉，生津止渴；甘草片調和諸藥?，F代藥理研究表明：黃連所含黃連素能夠有效改善胰島素抵抗[11]；白術、黃芪、山藥均有一定的降血糖作用[12]。諸藥合用，共奏健脾和胃、清熱利濕之效。

4 病案舉例

患者，女，46歲，2017年6月8日初診。主訴：間斷口干多飲半年，加重2周。患者半年前無明顯誘因出現口干多飲，伴乏力，未予重視；1個月前體檢時發(fā)現空腹血糖6.6 mmol/L，自行飲食控制，癥狀未見明顯好轉；近2周因工作勞累上述癥狀加重，自測空腹血糖(FPG)波動于6.3～6.8 mmol/L。既往體健?，F癥：口干多飲，形體偏胖，偶有倦怠、乏力，納差，眠差，大便溏，小便黃，舌質淡胖，苔黃膩，脈濡數。體征：血壓(BP) 130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR) 85次/min，身體質量指數(BMI)25.0 kg/m2。糖耐量實驗檢查示：FPG 6.4 mmol/L，服糖后2 h血糖8.9 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c) 6.1%。西醫(yī)診斷：糖尿病前期。中醫(yī)診斷：脾癉，辨證為脾虛濕熱證。治宜健脾和胃，清熱利濕。處方：佩蘭15 g，白術10 g，茯苓15 g，大黃6 g，黃連6 g，澤瀉10 g，黃芪10 g，山藥10 g，枳實20 g，葛根9 g，炙甘草6 g。15劑。每日1劑，水煎，早晚分服。同時囑患者規(guī)律飲食，控制主食量，適量活動，定時監(jiān)測血糖。2017年6月26日二診：口干、乏力癥狀較前緩解，大便成形，舌淡紅，苔薄黃，脈滑，自測空腹血糖及餐后血糖均有所減低。效不更方，續(xù)服 7劑，癥狀明顯緩解，血糖已在正常范圍。隨訪1個月，血糖正常，BMI下降。

5 小 結

目前，糖尿病前期患者處于逐年遞增狀態(tài)，而進一步發(fā)展為糖尿病會嚴重影響患者生活及生存質量，因此有效控制其發(fā)展具有重要意義。在現代社會背景下，脾癉主要由脾虛濕熱內生所致，故治療應以恢復脾的運化功能為基礎。只有脾正常行使其功能，水谷精微才能正常的輸布于機體，充分保證機體的正常代謝，使機體內環(huán)境處于正常的平衡狀態(tài)。在臨床工作中，醫(yī)者應具有前瞻性的意識，將治未病的中醫(yī)學理論運用到糖尿病前期的治療中，同時將疾病與時代發(fā)展相結合，從脾虛濕熱的新角度治療脾癉，充分達到延緩、預防消渴病發(fā)生的目的。