羅 婷，王 靜,楊 強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，天津 300193; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，天津 300192)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS) 是一種以慢性或反復(fù)發(fā)作的腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄约膊?，缺乏形態(tài)學(xué)和生化標(biāo)志的異常[1]。腸易激綜合征患病率逐年增高，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛，腹部不適，伴大便性狀改變，分為腹瀉型、便秘型、混合型。IBS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前，推測(cè)的相關(guān)因素主要有腸道動(dòng)力和腸道平滑肌功能障礙、內(nèi)臟感覺(jué)異常、腦-腸軸學(xué)說(shuō)、精神心理因素、消化道激素及全腸道感染等[2]。該病是多種因素作用的結(jié)果，在以上因素中，臨床發(fā)現(xiàn)以精神、心理因素致病的患者占大部分，而精神、心理因素與腦-腸軸學(xué)說(shuō)又相互關(guān)聯(lián)，腦-腸軸是將認(rèn)知和情感中樞與神經(jīng)內(nèi)分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相聯(lián)系的雙向交通通路。在腦-腸軸中，對(duì)應(yīng)激源產(chǎn)生調(diào)控作用的過(guò)程涉及神經(jīng)元通路、免疫過(guò)程，以及內(nèi)分泌機(jī)制，調(diào)控胃腸道的神經(jīng)元不同水平的紊亂可以影響胃腸道動(dòng)力、分泌、免疫功能的調(diào)節(jié)，也可影響感覺(jué)和情緒對(duì)內(nèi)臟的反應(yīng)[3]。IBS患者在治療上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)精神心理因素的重視，目前西醫(yī)治療多采用止瀉藥、解痙藥、飲食療法來(lái)緩解癥狀，雖有一定療效，但尚未形成完善的治療方案，且復(fù)發(fā)率較高[4]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：IBS屬“腹痛”“便秘”“泄瀉”范疇，根據(jù)《中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》還可將其納入“腸郁”范疇。臨床上多見(jiàn)腹瀉型、便秘型及混合型，發(fā)病人群以青年居多，本病病位在大腸，多以腹瀉型為主。便秘型的病機(jī)主要是肝氣郁滯，調(diào)達(dá)不暢，脾胃虛弱，運(yùn)化不及，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，發(fā)為便秘；腹瀉型的病機(jī)主因肝郁脾虛，肝木乘土發(fā)為泄瀉。《三因極一病癥方論》中提到：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”說(shuō)明情志因素可導(dǎo)致腹瀉，而腹瀉型患者多有脾胃虛弱的基礎(chǔ)，易怒傷肝，肝主疏泄，與情志變化密切相關(guān)，肝氣郁結(jié)擾亂氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則通降失常，腸道氣化失司，可引發(fā)泄瀉?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》中提到：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”思慮傷脾，脾病則運(yùn)化失司，脾氣虛衰，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致無(wú)以化濕，脾虛濕滯，濕盛而生饗泄；肝郁兼脾虛，二者可相互加重，肝木乘土，日久因肝郁甚則產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，脾更不足，后天不能滋養(yǎng)先天，以致脾腎陽(yáng)虛，久泄不止。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2016年，美國(guó)消化疾病周發(fā)布了IBS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)——羅馬IV[5]。IBS羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：病程至少6個(gè)月，最近3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作腹痛，平均每周發(fā)作至少1 d，合并有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，①腹痛與排便相關(guān)；②腹痛伴有排便頻率改變；③腹痛伴有大便性狀改變。以下癥狀支持IBS的診斷：①排便頻率異常，>3次/d，或<3次/周；②糞便性狀異常，干球糞/硬便或松散糞/水樣便；③排便費(fèi)力；④排便急迫感或排便不盡感；⑤排黏液便；⑥腹脹。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

IBS患者多見(jiàn)于青年人，而此類患者多有輕中度焦慮或抑郁癥狀，目前推測(cè)發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)臟高敏感和腸道動(dòng)力異常有關(guān)。辨證認(rèn)為：患者肝郁不舒、肝木虛衰，脾失健運(yùn)，治療以疏肝理氣、健脾和胃為法，處方以逍遙散為主方加減；肝氣不舒，氣機(jī)失司者，加代代花、石菖蒲等疏肝理氣解郁；腹痛明顯者，加吳茱萸、黃連等理氣止痛；寐差者，加首烏藤、龍齒等養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神之品；便秘者，加苦杏仁、生白術(shù)等潤(rùn)腸通便；腹瀉者，加訶子、炒白術(shù)、干姜、豆蔻等化濕止瀉、溫里澀腸，同時(shí)可稍佐車前子、淡竹葉等淡滲利濕之品，取“利小便而實(shí)大便之意”；濕熱偏盛者，多用青蒿、黃芩、碧玉散、蒼術(shù)、佩蘭以清利濕熱，同時(shí)佐以黃芪、防風(fēng)、升麻、羌活等祛風(fēng)藥取“風(fēng)能勝濕”之意；病程較長(zhǎng)且患者體虛者，可加入牛膝、杜仲等補(bǔ)益肝腎之品。

4 病案舉例

患者，女，46歲，2017年3月21日初診。主訴：腹瀉3年余?，F(xiàn)癥：患者3年來(lái)間斷反復(fù)腹瀉，曾多處就醫(yī)，服中藥數(shù)劑，稍有緩解，停藥復(fù)發(fā)。近半年再發(fā)腹瀉，便質(zhì)稀溏，時(shí)為水樣便，4～5次/d，未見(jiàn)黏液及膿血，患者自述情緒激動(dòng)時(shí)便次可增至6～8次/d，便時(shí)腹部隱痛伴腸鳴，伴排便不盡，時(shí)有兩脅肋脹悶不適，納可，寐安，小便調(diào)；舌質(zhì)紅，舌尖赤，苔黃膩，脈弦。結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，胃鏡檢查提示慢性胃炎。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬肝郁氣滯型。治宜疏肝理脾，化濕止泄，輔以心理疏導(dǎo)，方用逍遙散加減。處方：麩炒薏苡仁30 g，炙黃芪、炒白術(shù)、麩炒芡實(shí)各20 g，茯苓、佩蘭、豬苓各15 g，黃芩、黃連、蒼術(shù)、柴胡、車前子、石榴皮、豆蔻各10 g，升麻、代代花各6 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，早晚各150 mL。囑調(diào)暢情志，注意保暖，忌食辛辣寒涼之品。2017年3月28日二診：每日便次減為2～3次，大便不成形，情緒激動(dòng)時(shí)仍時(shí)發(fā)生泄瀉，兩脅脹悶癥減，納可，寐安，小便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦，原方去黃芩、黃連、佩蘭、蒼術(shù)、升麻，加牛膝10 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，早晚各150 mL。1周后三診：便次1～2次/d，偶不成形，再予前方14劑。后患者未再就診，半年后隨訪，患者訴未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 該患者長(zhǎng)期間斷發(fā)作慢性腹瀉，腹瀉時(shí)伴腹痛癥狀，且病程3年，發(fā)作與情緒變化有關(guān)，便后痛減，患者病癥符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔貌?，脾氣虛衰，正氣不足，故患者腹瀉時(shí)隱痛伴腸鳴，伴排便不盡感，脾虛則無(wú)以運(yùn)化水氣，寒濕內(nèi)生，故便質(zhì)稀溏，時(shí)為水樣便。方中茯苓、炒白術(shù)、炙黃芪利水滲濕、補(bǔ)氣健脾；麩炒芡實(shí)、麩炒薏苡仁以補(bǔ)氣健脾、化濕止瀉；石榴皮、豆蔻以澀腸止瀉；豬苓、車前子取利小便實(shí)大便之意；患者平素多慮易怒，肝氣不舒，肝木橫逆犯脾土，故患者情緒波動(dòng)時(shí)腹瀉、腹部不適、腹部隱痛，時(shí)有兩脅肋脹悶不適；代代花、柴胡以疏肝理氣、解郁寬中；寒濕與郁火致濕熱內(nèi)生，故舌苔黃膩，給予蒼術(shù)、佩蘭健脾燥濕；黃芩、黃連清熱燥濕；《本草綱目》言：“升麻……久泄下痢后重?！惫视蒙橐陨?yáng)止瀉。復(fù)診時(shí)患者諸癥緩解，腹痛癥狀消失，舌象由黃膩轉(zhuǎn)薄白故減清熱祛濕之力，去黃芩、黃連、蒼術(shù)、佩蘭；腹瀉癥狀減輕，去升麻；加牛膝以補(bǔ)肝腎鞏固?；颊呷\癥狀再次緩解，效不更方，故再予14付鞏固治療，半年后隨訪已瘥。

5 小 結(jié)

逍遙散具有疏肝解郁、健脾和營(yíng)的功效，是調(diào)和肝脾的代表方劑。研究[6]發(fā)現(xiàn)：逍遙散有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，保護(hù)和調(diào)養(yǎng)機(jī)體相關(guān)臟器功能，調(diào)控激素的分泌，故可運(yùn)用為抑制抑郁情緒的發(fā)生，針對(duì)IBS精神心理因素，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道刺激、腦-腸軸的調(diào)節(jié)異常有積極治療意義，同時(shí)兼具保肝養(yǎng)肝，恢復(fù)腸胃功能，抗應(yīng)激損害等作用。臨床中應(yīng)當(dāng)注重從整體上辨證論治，審證求因，兼顧疾病的癥狀，治療過(guò)程中根據(jù)癥狀變化靈活調(diào)整用藥，最后對(duì)于此類患者要適當(dāng)輔以心理疏導(dǎo)，會(huì)有更好的療效。