崔 琰，段永強(qiáng)，李能蓮，王惠楠，杜 鵑，楊曉軼

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000； 3.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

慢性萎縮性胃炎是臨床上常見的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]，臨床表現(xiàn)多以胃脘脹滿，伴疼痛、納差、噯氣、泛酸等，歸屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”范疇。胃痞病名為現(xiàn)代醫(yī)家所做，在古醫(yī)籍中與其相對(duì)應(yīng)的描述多散于痞滿、痞塞等病名的論述中，《素問·五常政大論篇》曰：“備化之紀(jì)……卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿否塞?！笔状伪硎觥捌Α敝拍?。后世醫(yī)家根據(jù)《傷寒雜病論》對(duì)脾胃病的論述，提出胃痞的中醫(yī)病名[2]，闡述其病因、病機(jī)、證候、用藥特點(diǎn)。胃痞以中焦氣機(jī)不暢、升降失常為主要病機(jī)。

1 氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致胃痞證的機(jī)制

脾胃同居中焦，主運(yùn)化，是氣機(jī)升降的樞紐，脾氣以升為用，胃氣以降為順。脾胃升清降濁功能正常，則消化系統(tǒng)功能正常；脾胃氣機(jī)失調(diào)則導(dǎo)致胃脘部脹滿不舒，如《素問·陰陽印象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生(月真)脹?！薄端貑枴へ收撈吩唬骸瓣帤馐⒂谏蟿t下虛，下虛則腹脹滿?！薄鹅`樞·本神》 曰：“脾氣虛則四支不用，五藏不安，實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利。”《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸靶l(wèi)氣之留于腹中，積不行，苑蘊(yùn)不得常所，使人支脅胃中滿?！盵3]條文所論述，若胃失和降，則“濁”不能正常排出而導(dǎo)致胃脘部脹滿納呆；而“濁”阻塞中焦，從而脾的升清功能被遏制，使精氣不能布散，周身失養(yǎng)，胃痞之癥由此形成。本文主要從脾胃虛弱的角度來探究香砂六君子湯對(duì)胃痞證治療的有效性及可行性。

中焦氣機(jī)由脾胃所主，脾升胃降則精微得以布散，糟粕得以排出。脾氣虧虛，無力升清則中氣下陷；胃腑無力降濁則腸腑氣滯。清氣不升，濁氣無以出，故使中焦氣機(jī)被遏，成脘腹脹滿之癥，兼見乏力，腹瀉等因人而異之證。故治療多以健脾益氣、理氣和胃為大法[4]。香砂六君子湯是防治脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎的有效復(fù)方。臨床研究表明：運(yùn)用香砂六君子湯及其加減方治療慢性萎縮性胃炎療效顯著[5]。

2 香砂六君子湯調(diào)理氣機(jī)的機(jī)制

香砂六君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、甘草片組成。其中人參培補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)健脾，茯苓滲濕利水、健脾和胃，木香、砂仁理氣行氣使補(bǔ)而不滯，半夏、陳皮正氣理痰而氣滯痰飲可除，甘草片調(diào)和諸藥兼以補(bǔ)中。全方具有健脾化濕、行氣化痰之功效，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯，主治脾胃氣虛所致脘腹脹痛，不思飲食，嘔吐痞悶，或消瘦倦怠，氣虛腫滿諸癥。

3 病案舉例

例1 患者，男，44歲，2016年12月13日初診。主訴：胃脘脹滿兼腹瀉2～3年。癥見：口干，平素汗多，畏熱，納可，眠可，大便質(zhì)可，每日1次，舌苔白厚膩，脈沉細(xì)。2016年10月25日某醫(yī)院胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎；胃角糜爛(性質(zhì)待定)。病理檢查診斷：(胃角)重度黏膜性炎，重度急性活動(dòng)，中度腸化。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，胃角糜爛 。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾胃氣虛。給予香砂六君子湯加減。處方：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，甘草片6 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，葛根30 g，炮姜6 g，訶子15 g，石斛12 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，14劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h口服。2016年12月27日二診：藥后飲食不慎致脘脹減，反酸，偶口干喜熱飲，晨起口苦，納可，眠淺易醒，大便偏干，每日1次，舌紅苔厚偏黃，脈沉細(xì)。上方加玉片15 g、枳實(shí)30 g。水煎，14劑，用法如前。2017年1月10日三診：藥后飲食不慎致脘脹減，腹瀉減，大便質(zhì)可，每日1次，口干苦亦減，仍進(jìn)食甜酸之品易反酸，眠淺易醒，納可，舌暗紅、邊有齒痕苔白厚，脈弱。處方：黨參15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，甘草片6 g，蒼術(shù)15 g，葛根30 g，炮姜6 g，訶子15 g，北沙參12 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，14劑，用法如前。2017年2月14四診：藥后癥減，仍作胃脹，晨起口苦，大便偏干，每日1次，咽干。上方加炒白術(shù)10 g。水煎，7劑，用法如前。2017年2月23日五診：患者諸癥大減，但仍有口干口苦，藥后矢氣頻，處方：黨參15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，旱半夏30 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，甘草片6 g，葛根30 g，干姜10 g，石斛15 g，生姜3片，大棗3枚。用法如前，以作療效鞏固之用。

按 患者素體脾胃氣虛，氣虛則寒，故腹瀉；氣虛無以固攝則汗多；陽氣虛久累及陰液，出現(xiàn)陰陽兩虛之證，故口干欲熱飲。治宜溫中理氣，陰陽雙補(bǔ)。方用香砂六君子湯加減，香砂六君子湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草片補(bǔ)氣，益氣健脾；木香、砂仁理氣；無氣滯痰飲故去陳皮、半夏加北沙參、蘆根、石斛等培補(bǔ)陰液。諸藥共奏溫中理氣，陰陽雙補(bǔ)之效。

例2 患者，女，65歲，2017年6月17日初診。主訴：胃脘脹滿伴嘈雜1個(gè)月余。時(shí)噯氣，伴咽部痰阻感，有略白黏痰，偶口干口苦，喜熱飲，形瘦，乏力，胸悶，心慌，氣短，納差，眠尚可，舌淡紅苔白厚，舌下瘀血，脈弦細(xì)。2015年12月9日某醫(yī)院胃鏡檢查診斷：慢性萎縮性胃炎；胃息肉(0.3 cm×0.3 cm)；噴門黏膜病變。病理檢查診斷：噴門黏膜慢性炎癥。2017年 5月26日某醫(yī)院胃鏡檢查診斷：慢性萎縮性胃炎；膽汁反流性食管炎。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾胃氣虛。治宜健脾益氣，開胃消食。給予香砂六君子湯加減，處方：黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，旱半夏12 g，砂仁10 g，木香10 g，陳皮12 g，枳實(shí)12 g，神曲15 g，黃連6 g，雞內(nèi)金10 g，三七粉6 g，厚樸30 g，甘草片6 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，10劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h口服。2017年6月27日二診：藥后胃脘脹滿伴痛減，時(shí)頭暈，惡心，食不慎則胃脘嘈雜，伴嘔吐，凌晨5點(diǎn)左右咳嗽無痰，納可，眠差，便調(diào)，舌淡紅苔白厚，脈弦滑。上方加麥冬12 g、炙甘草12 g、天麻15 g、五味子6 g。水煎，10劑，用法如前。2017年7月9日三診：藥后癥稍減，仍飽食脅肋脹痛，時(shí)噯氣，口苦，納眠可，便干，2 d 1次，排便難，舌淡紅、邊有齒痕，苔厚偏黃，脈弦細(xì)。處方：黨參15 g，炒白術(shù)12 g，旱半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，炙甘草12 g，枳實(shí)15 g，茯神30 g，神曲15 g，黃連6 g，雞內(nèi)金10 g。水煎，7劑，用法如前。2017年7月18日四診：藥后癥減，仍食后胃脘頂脹，偶噯氣，頭暈，乏力，納眠可，便調(diào)，舌淡紅苔白厚，脈弦細(xì)。上方加生石膏40 g、竹茹12 g、玉片15 g。水煎，10劑，用法如前。2017年7月30日五診：藥后癥減，仍食后噯氣，頭暈，乏力好轉(zhuǎn)，時(shí)咽噎，納眠可，二便調(diào)，舌胖大淡紅苔白，脈細(xì)。處方：黨參15 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草12 g，旱半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，茯神 30 g，枳實(shí)12 g，神曲15 g，干姜6 g，厚樸30 g，麥冬12 g，黃精6 g，竹茹12 g，玉片10 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，14劑，用法如前。2017年8月19日六診：藥后頭暈，乏力，食后噯氣，時(shí)咽噎、口干口苦皆大減；納可，眠可，便調(diào)，舌紅苔白，脈弦細(xì)。繼服上方7劑，以作鞏固之用。

按 患者素體脾胃氣虛，故而形瘦、乏力、氣短；氣虛無力運(yùn)化則致月真脹，月真脹日久阻塞中焦，導(dǎo)致中焦氣滯，故而出現(xiàn)脹痛、噯氣；氣滯致瘀，瘀而化熱，固胃脘嘈雜。方用香砂六君子湯加減，其中人參、白術(shù)、茯苓、甘草片補(bǔ)氣，益氣健脾；木香、砂仁理氣；添三七、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥，神曲、雞內(nèi)金等健脾消食藥；黃連等清熱之品，以消瘀熱。全方共奏健脾益氣、開胃消食之效。

例3 患者，女，41歲，2017年12月16初診。主訴：胃脘脹滿伴左脅下隱痛半年余。進(jìn)食不慎則干嘔伴反酸，噯氣頻，口干喜熱飲，納少眠可，便干，每日1次，舌淡，苔紅略黃厚，脈弦。2017年3月16日某醫(yī)院胃鏡檢查診斷：胃竇慢性萎縮性胃炎輕度伴糜爛。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾胃虛弱。治宜健脾益氣，疏肝和胃，給予香砂六君子湯加減。處方：黨參15 g，白術(shù)30 g，法半夏12 g，茯苓15 g，陳皮30 g，木香10 g，砂仁 10 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，三七粉6 g，浙貝母60 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，15劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h 口服。2018年1月4日二診：藥后胃脘脹滿，左脅下痛及反酸噯氣減，仍口干納呆，眠可，大便時(shí)干，每日1次，舌淡、苔暗白膩，脈沉。處方：黨參15 g，白術(shù)20 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，三七粉6 g，丹參12 g，生姜3片 大棗3枚。水煎，15劑，用法如前。2018年1月27日三診：藥后平穩(wěn)，諸癥大減，繼原方加減。處方：黨參15 g，白術(shù)30 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡15 g，炒白芍30 g，三七粉6 g，丹參15 g，白及12 g，火麻仁20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，14劑，用法如前。2018年2月4日四診：諸癥少做，繼原方加減以作鞏固。處方：黨參15 g，白術(shù)30 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，旱半夏12 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡15 g，炒白芍30 g，三七粉6 g，佛手20 g，丹參15 g，白及12 g，火麻仁20 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，12劑，用法如前。

按 《臨證指南醫(yī)案》指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”情志怫郁，肝失條達(dá)，肝郁橫逆乘脾犯胃，中焦氣機(jī)失調(diào)。患者脾胃虛弱失其升降，肝郁克土，故成此證。治宜補(bǔ)益脾胃，疏肝和胃。方用香砂六君子湯加減，其中人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草培補(bǔ)中焦之氣，益氣健脾；木香、砂仁理氣；添柴胡、白芍、佛手等疏肝之品，共奏培補(bǔ)中焦，疏肝和胃之效，方證相符，藥后效顯。

例4 患者，男，65，2018年4月10日初診。主訴：胃脘脹滿伴隱痛4個(gè)月余?；颊叻αΓ咳毡沅?～4次，納眠可，舌暗苔薄，脈弦細(xì)。2018年3月20日某醫(yī)院胃鏡檢查診斷：胃竇慢性萎縮性胃炎輕度。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬脾胃氣虛。治宜健脾益氣，給予香砂六君子湯加減。處方：黨參25 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，陳皮15 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，炮姜10 g，五味子10 g，炙甘草15 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，7劑，1 d 1劑，早晚飯后1 h口服。2018年4月17 日二診：藥后癥減，仍胃脘脹滿伴隱痛，便溏，每日2～3次，納眠可，舌暗，苔紅薄黃，脈沉細(xì)。處方：黨參25 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，陳皮20 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，法半夏12 g，五味子10 g，蘇梗20 g，香附20 g，延胡索15 g，炙甘草15 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，7劑，用法如前。2018年4月24三診：服藥后胃脘脹滿及隱痛減，乏力減，便溏，每日1～2次，納眠可，舌暗紅苔薄，脈沉細(xì)緩。處方：黨參25 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，陳皮20 g，法半夏12 g，木香(后)20 g，砂仁(后)20 g，炮姜12 g，五味子10 g，香附20 g，蘇梗20 g，延胡索15 g，炙甘草15 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，7劑，用法如前。2018年5月3 日四診：服藥后諸癥大減，繼服上方7劑以作鞏固，用法如前。

按 患者脾胃虛弱，運(yùn)化無力，升降失常，發(fā)為胃痞，治宜健脾助運(yùn)，暢達(dá)氣機(jī)。方用香砂六君子湯加減，其中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)益中焦之氣，氣足則運(yùn)??；木香、砂仁理氣，氣行暢則脾健，再以蘇梗、香附、炮姜等溫陽助運(yùn)之藥加減。則方證相符，藥后效顯。

4 小 結(jié)

胃痞由脾胃氣機(jī)不利所致，而氣機(jī)不利因于脾胃氣虛無力運(yùn)化。香砂六君子湯中人參健脾養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；砂仁、木香合用可實(shí)現(xiàn)健脾和胃之效，同時(shí)還能夠止痛和消痞；半夏、陳皮合用可祛濕化痰，理氣除阻；灸甘草不僅可以和胃補(bǔ)脾，還可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、和胃降逆、緩急止痛之效。