高莉莉，劉廷富，仝若平，楊會舉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

劉佃溫教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科主任，河南省第七批重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)外科學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會副會長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會肛腸分會副會長，中國便秘聯(lián)誼會副會長，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會肛腸專業(yè)專家委員會副會長，河南省中醫(yī)外科學(xué)會會長，曾先后被評為“河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人”“全國中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家”等稱號。劉師擅長治療各種痔瘡、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、慢性結(jié)直腸炎、肛管直腸癌、結(jié)腸癌、頑固性便秘等，尤其擅長治療各種頑固性便秘、排便障礙等。劉師治療慢傳輸性便秘的獨(dú)特診療思路在臨床上取得很好的效果及諸多認(rèn)可，故筆者對劉師的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理和匯編。

慢傳輸性便秘(slow transit constipation，STC)[1]即腸道蠕動功能和運(yùn)輸能力減弱引起的便秘，以年輕女性為多見，每2～3 d甚至更長時間排便1次，常伴有腹部膨脹和不適感。臨床上行慢傳輸試驗(yàn)檢查時可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸、直腸傳輸時間延長。慢傳輸便秘患者一般長期服用瀉藥容易出現(xiàn)耐藥或結(jié)腸黑便現(xiàn)象。通過臨床觀察，慢傳輸性便秘患者常有情志方面的疾病，可因情志治病，亦有因病致情志不暢，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。

1 病因病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“人有五藏，化五氣，以生喜怒悲憂恐?！敝斓は陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩唬骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！甭齻鬏斝员忝氐闹饕l(fā)病原因是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)失司；七情失調(diào)，五臟六腑功能失常，五氣失衡，則出現(xiàn)熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛等病變，均能影響大腸傳導(dǎo)功能?！端貑枴づe痛論篇》曰：“百病生于氣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“喜傷心……怒傷肝……憂傷肺……思傷脾……恐傷腎?！崩顤|垣《脾胃論》指出：“煩怒忿，悲、思、恐懼，皆傷元?dú)??！薄端貑枴な栉暹^論篇》指出：“憂恐喜怒，五藏空虛，血?dú)怆x守。”七情作為情志方面的致病因素，通過影響臟腑氣機(jī)的運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致各臟腑機(jī)能的失?；蛘哧庩柺Ш?。如憂思過度，思則傷脾，一方面，脾之運(yùn)化功能失常，水谷停滯，水液積聚，五臟六腑失于濡養(yǎng)，腸道失于滋潤；另一方面，脾氣升降失常，不能將水谷精微疏布于肺，使肺的肅降功能失常，大便下降無力；肺之宣肅不利，不能調(diào)攝膀胱氣機(jī)，膀胱樞機(jī)不利，調(diào)攝尿液失常，致小便頻多，小便利，則大便水液缺乏，干結(jié)質(zhì)硬，排除困難。諸如此類，中醫(yī)七情根據(jù)各自對應(yīng)臟腑的相生相克及經(jīng)絡(luò)表里聯(lián)系，病一臟而牽全身。李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》中首載《五臟穿鑿論》的內(nèi)容，曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也?！蓖ㄟ^臨床觀察，劉師也認(rèn)為怒傷肝、思傷脾、肝木乘脾的致病因素最為常見。

貢明等[2]認(rèn)為：邊緣系統(tǒng)是產(chǎn)生情緒的區(qū)域。情緒沖動形成于海馬，經(jīng)過穹隆傳達(dá)到乳頭體和下丘腦，將沖動傳至腦干，產(chǎn)生情緒并引起相關(guān)的內(nèi)臟、腺體和表情肌等外圍效應(yīng)器官的變化。與此同時，結(jié)腸的運(yùn)動是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)源性腸神經(jīng)系統(tǒng)的共同參與下進(jìn)行的，以多種神經(jīng)遞質(zhì)作為傳導(dǎo)媒介。自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)與情感中樞的大腦皮層位于同一解剖部位，當(dāng)情感中樞受到刺激時，相應(yīng)部位的自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)也會受到刺激，從而使負(fù)面的精神心理因素影響致慢傳輸型便秘。相關(guān)研究[3]表明：負(fù)面情緒的確是引起便秘發(fā)生的因素之一，可能是因?yàn)楣δ苄员忝鼗颊呔駢毫^大，出現(xiàn)長期的抑郁、焦慮和悲觀等心理障礙引起一系列復(fù)雜的神經(jīng)變化，尤其是自主神經(jīng)功能紊亂，體內(nèi)激素水平失衡，導(dǎo)致機(jī)體長期處于不正常的應(yīng)激狀態(tài)，繼而通過中樞神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)通路，使結(jié)直腸的緊張性增高，腸壓增加，腸道蠕動功能異常而導(dǎo)致便秘的發(fā)生或加重便秘癥狀、便秘嚴(yán)重程度、大便性狀的改變、大便次數(shù)的改變。

2 辨證論治

臨床上常見負(fù)面情緒有郁怒和憂思，所對應(yīng)的癥候?yàn)楦斡魵鉁C、脾虛氣陷證。

2.1 肝郁氣滯證

患者多見大便干結(jié)，或者不甚干結(jié)，排便困難，或排便不爽，腹脹噯氣，兩脅肋疼痛，口苦咽干，眠差，納少，舌紅苔白稍黃，脈弦。治宜疏肝解郁，順氣導(dǎo)滯。方用大柴胡湯加減，藥物組成：柴胡12 g，黃芩10 g，白芍20 g，大黃6 g，姜半夏12 g。加減：若情志郁結(jié)較重者，重用柴胡，加合歡皮疏肝解郁；若舌紅苔黃，氣郁化火者，重用黃芩，加梔子、龍膽草、野菊花清肝瀉火；若腹部脹痛較甚者，重用陳皮，加木香、厚樸、萊菔子以助理氣，加延胡索以助理氣止痛。

例1 患者，女，48歲，2017年2月13日初診。主訴：間斷大便排出困難4年余，腹痛1 d?；颊叱n思惱怒，情志不暢，即出現(xiàn)大便排出困難，小腹墜脹。平素口服腸清丸、蘆薈膠囊等，停藥后反復(fù)便秘，患者1 d前出現(xiàn)口苦，小腹脹痛，胸滿脅痛，噯氣頻作，腸鳴矢氣，大便排出困難，3 d未解大便，食少納呆，眠差，苔薄膩，脈弦滑。排糞造影、鋇灌腸檢查示：①慢性腸炎，結(jié)腸冗長；②直腸前壁黏膜脫垂。慢傳輸試驗(yàn)：結(jié)腸傳輸緩慢，功能減弱。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘，證屬氣機(jī)郁滯。治宜疏肝理氣，潤腸通便。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，火麻仁20 g，川芎12 g，炒枳實(shí)20 g，陳皮15 g，香附12 g，木香6 g，萊菔子(包煎)10 g。水煎，早晚溫服。服藥半月后，情志舒暢，偶有煩躁易怒，大便排出順暢，1～2次/d。守上方，柴胡加至18 g，繼服半月。諸癥狀消失。

按 肝氣郁結(jié)，易郁怒化火，上擾清竅，出現(xiàn)口苦咽干，眠差，易怒；肝失疏泄，升降失常，可致大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)排便困難，或排便不爽，腹脹噯氣。方用大柴胡湯加減，柴胡、黃芩和解少陽，疏肝解郁、止痛，為劉師常用藥對；香附疏肝解郁，增加柴胡、黃芩和解少陽之功；炒枳實(shí)破氣散結(jié)；食少納呆為肝郁犯胃，故肝舒則脾胃自和；佐陳皮、木香、萊菔子、川芎、火麻仁等藥順氣導(dǎo)滯。本方從疏肝解郁，順氣導(dǎo)滯入手，符合該病機(jī)，效如桴鼓。

2.2 脾虛氣陷證

患者多無大便干結(jié)，有便意或無便意，排便困難，用力努掙，便后乏力，舌淡苔白或水滑，脈弱無力。治宜補(bǔ)脾益氣，潤腸通便。方用黃芪湯合參苓白術(shù)散加減。藥物組成：黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，黨參18 g，茯苓30 g，白扁豆12 g，陳皮12 g，炒山藥20 g，桔梗12 g，砂仁12 g，薏苡仁12 g，甘草片6 g。加減：若腹部下墜者，加補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽；若脘腹痞滿，舌苔白厚膩者，加白扁豆、砂仁健脾化濕；若胃脹納呆者，加炒麥芽、炒山楂、炒山藥、炒白術(shù)、砂仁以和胃消食；若陰虛者，去黨參，加太子參。

例2 患者，男，47歲，2017年2月28日初診。主訴：大便排出困難20年，加重2周?；颊叱Ｄ陱氖麦w力工作，平素易勞累，乏力，短氣，頭暈，大便排出無力，用力努掙，3～4 d排便1次，舌淡，苔白，脈弱無力。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘，證屬脾虛氣弱。治宜健脾行氣，潤腸通便。處方：太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，黃芪30 g，陳皮15 g，清半夏12 g，炒神曲15 g，炒山楂15 g，炒麥芽15 g，炒萊菔子30 g，炒枳殼10 g，木香6 g，檳榔12 g。半月后排便無力，乏力等癥明顯緩解，大便1～2次/d，繼服上方。

按 脾居于中焦，為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐，凡憂思過度，損傷脾氣，致脾虛氣陷，排便無力。方用黃芪湯和參苓白術(shù)散加減。黃芪、太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，升陽舉陷；白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾益氣；焦三仙健脾消食、化濕和中；陳皮理氣健脾；半夏燥濕化痰，助脾胃行運(yùn)化之功；炒萊菔子、炒枳殼、木香、檳榔以助行氣；黃連清熱燥濕?，F(xiàn)代藥理研究[4]表明：黃芪、白術(shù)、檳榔、藿香、雞內(nèi)金、枳實(shí)、柴胡、木香均有促進(jìn)腸道蠕動的作用。劉師治療脾虛氣陷證之便秘，用藥精準(zhǔn)，效果出奇。

3 情志調(diào)護(hù)

劉師認(rèn)為：中藥治療僅能改變患者的身體疾病，不能解決心理因素對胃腸蠕動的負(fù)面影響。陳鳳鳴等[5]研究表明：情志調(diào)護(hù)對慢傳輸性便秘患者的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。故用藥期間，結(jié)合情志護(hù)理可大大增加患者的康復(fù)率。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，探查癥結(jié)所在；利用怒勝思、喜勝悲、思勝恐、悲勝怒、恐勝喜的情志相互克制的理論進(jìn)行人為的情緒干預(yù)治療；囑患者多進(jìn)行戶外活動及集體活動，練習(xí)語言表達(dá)能力，學(xué)會抒發(fā)情感。

4 小 結(jié)

隨著社會壓力的增加，人們的負(fù)面情緒也隨之增多。郁怒傷肝、憂思傷脾均可導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)功能的失常。劉師從“肝”對情志的影響方面論慢傳輸性便秘，治病求本，追本溯源，以湯藥舒緩患者情志疾病，以情志調(diào)護(hù)解決根源，均收到奇效。