李芙蓉

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

泌尿系結(jié)石又稱尿石癥，是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，它不僅可引起疼痛、血尿和發(fā)熱等癥狀，而且可導(dǎo)致反復(fù)、嚴(yán)重的尿路感染和梗阻，誘發(fā)急、慢性腎功能不全，在尿石癥中，以腎結(jié)石最為常見[1]。近年來，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[2]。研究[3]表明：尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶(NAG)和尿微量清蛋白(mALB)是泌尿系結(jié)石早期腎損害監(jiān)測(cè)的特異性、敏感性指標(biāo)，可以明確區(qū)分腎功能損害和腎功能正常者。結(jié)石導(dǎo)致的早期腎損害出現(xiàn)較隱匿，常延誤發(fā)現(xiàn)及治療，日久可造成腎小管功能損傷、腎小球?yàn)V過率下降、腎積水，甚至慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活，應(yīng)引起重視，積極治療早期腎損害。

靳鋒教授是甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省中醫(yī)院腎病科主任，甘肅省中醫(yī)藥研究院腎病研究所所長(zhǎng)，甘肅省中醫(yī)腎病學(xué)會(huì)副主任委員，首批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。靳師從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作30余年，精研中醫(yī)經(jīng)典，臨證勤于思考，提出了“治腎病重在調(diào)理脾腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)”的理論，研制出腎炎膠囊、灌腸湯方等，在各種腎臟疾病的中西醫(yī)診治方面獨(dú)樹一幟，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將靳師治療泌尿系結(jié)石早期腎損害的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無泌尿系結(jié)石早期腎損害的病名，根據(jù)癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“石淋”“砂淋”“血尿”“腰痛”“尿濁”等范疇。由于先天稟賦不足，后天飲食偏嗜，情志不暢，損傷肝脾，濕邪內(nèi)生；或外感濕邪，停滯下焦，日久化熱，煎灼尿液，雜質(zhì)沉積，形成結(jié)石。《諸病源候論》云：“諸淋者，腎虛而膀胱熱也?！庇衷疲骸笆苷?，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石，腎虛為熱所乘，熱則為淋?！?，說明結(jié)石的形成與濕熱、腎虛關(guān)系密切。泌尿系結(jié)石既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。結(jié)石可阻滯氣機(jī)，不通則痛，腰為腎府，輕則腰痛，重則腎絞痛；濕熱迫血妄行，結(jié)石損傷血絡(luò)，可見血尿。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！苯Y(jié)石及濕熱邪氣影響膀胱氣化功能，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，或阻于尿道，可見排尿無力、尿細(xì)如線或癃閉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：蛋白是機(jī)體的精微物質(zhì)，結(jié)石作為新的致病因素連同濕邪一起居于下焦，使精微物質(zhì)在腎中無以藏居。此外，結(jié)石從結(jié)晶體出現(xiàn)到形成結(jié)石，體積逐漸增大，直至患者產(chǎn)生不適癥狀并發(fā)現(xiàn)是一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過程，久病多瘀多虛，腎虛封藏失職、脾虛升清無力，致使精微物質(zhì)下瀉，則可見尿濁、微量清蛋白尿，即早期腎損害。靳師認(rèn)為：泌尿系結(jié)石早期腎損害，病位在腎與膀胱，與肝脾關(guān)系密切；病性方面，結(jié)石形成過程中為濕熱并重，結(jié)石已成，則以濕邪為主，兼氣滯血瘀，脾腎虧虛貫穿始終，日久造成腎氣不固，封藏失職，精微下瀉，屬虛實(shí)夾雜之證。

2 治則治法

2.1 排石祛邪以為先

靳師認(rèn)為：泌尿系結(jié)石既是病理產(chǎn)物，又是造成腎損害的主要危險(xiǎn)因素，故應(yīng)以排石為先，祛邪為要，不可先用扶正補(bǔ)虛之法。自擬方：金錢草30 g，海金沙10 g，雞內(nèi)金10 g，車前草30 g，白芷10 g，豆蔻10 g，佛手10 g，香附30 g，烏藥20 g，枳殼30 g，延胡索20 g，川芎10 g，白芍20 g。其中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金是消石排石的經(jīng)典組合，為君藥。車前草利水通淋，清熱利濕，給砂石、濕熱邪氣以出路；枳殼、香附、烏藥、佛手疏肝理氣行氣以推石，共為臣藥。實(shí)驗(yàn)[4]證明：車前草治療泌尿系結(jié)石的作用原理包括“利尿”與“促排”兩方面的作用，一方面通過增加尿量，將泌尿系統(tǒng)的結(jié)石或有助于結(jié)石形成的一些離子或其他影響因素“沖刷”至膀胱；另一方面，增強(qiáng)膀胱對(duì)這些物質(zhì)的及時(shí)清除，達(dá)到治療泌尿系結(jié)石的效果。佐以白芷、豆蔻化濕，正本清源，防治結(jié)石繼續(xù)增長(zhǎng)。川芎、延胡索、白芍滋陰以防清熱利濕太過而傷陰，緩急止痛為使藥。全方集消、推、擴(kuò)、清于一體，共奏行氣活血、化濕排石之效。加減：夜寐欠安者，加茯神20 g、合歡皮30 g、夜交藤30 g、酸棗仁10 g；伴有尿頻、尿急、尿痛者，加大血藤10 g、敗醬草30 g，清熱解毒；水腫者：加紫蘇葉30 g，或紫蘇子10 g，宣發(fā)肺氣、提壺揭蓋，加大腹皮30 g，利水消腫。

2.2 補(bǔ)腎固精以安正

結(jié)石消亦有助于腎損害的恢復(fù)，靳師認(rèn)為：邪去則正安，且排石以攻伐為主，易傷正氣，應(yīng)及時(shí)予以溫補(bǔ)脾腎、固精之法治療腎損害。自擬方：芡實(shí)20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子20 g，黃芪30 g，白芷10 g，豆蔻10 g，香附30 g，烏藥20 g，小茴香20 g，桂枝30 g，干姜30 g。芡實(shí)、續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎固本為君藥。桂枝、干姜溫脾胃、通經(jīng)絡(luò)為臣。黃芪，《藥性賦》云：“味甘，氣溫，無毒。升也，陽(yáng)也。其用有四：溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗?！北酒飞迫肫⒎谓?jīng)，補(bǔ)后天之本，固衛(wèi)外之氣，為靳師常用之藥；香附疏肝行氣，調(diào)暢氣機(jī)；烏藥入腎與膀胱經(jīng)，性溫，助腎與膀胱氣化功能恢復(fù)；小茴香溫腎散寒，和胃理氣，暖丹田；4味同用，則人體之氣，得補(bǔ)、得溫、得暢、得以運(yùn)行無礙，《金匱要略·水氣病脈證并治篇》有云：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”所謂氣機(jī)升降出入正常，則邪氣可散，水液運(yùn)行亦恢復(fù)正常，正氣各歸其位，精微物質(zhì)則可藏于腎中而不外泄，助君藥補(bǔ)腎固本。“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，氣隨血脫之時(shí)，急當(dāng)固氣，使患者脫離危險(xiǎn)，說明補(bǔ)氣對(duì)于血脫患者的重要性。靳師認(rèn)為：氣是機(jī)體無形的精微物質(zhì)，凡病者，多存在氣機(jī)升降出入、氣的有余和不足等方面的異常，故治病調(diào)氣尤為重要。白芷、豆蔻化表里之濕以助脾胃溫通。全方以溫補(bǔ)脾腎，行氣化濕，可使腎氣固而蛋白消，脾胃溫而氣機(jī)暢，腎損害得以恢復(fù)。加減：痰多者，加蒼術(shù)、白術(shù)；血瘀重者，加莪術(shù)、當(dāng)歸；胃脹者，加厚樸；反酸者，加海螵蛸；頭痛者，加辛夷、藁本；脾胃虛弱不耐受者，改干姜為炮姜；納差者，加陳皮、焦山楂。

3 病案舉例

患者，女，45歲，2017年4月20日初診。主訴：腰痛1個(gè)月余，加重3 d?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)兩側(cè)腰痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷：左腎結(jié)石。囑多飲水，多運(yùn)動(dòng)，未給予藥物治療。近3 d癥狀加重，現(xiàn)癥見：腰部酸痛，口干不喜飲，四肢乏力，平日心煩易怒，納食可，夜寐欠安，小便頻數(shù)量少，且排出不暢，大便黏膩不爽；舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。體格檢查：腎區(qū)叩擊痛(-)。泌尿系彩超檢查示：左側(cè)腎盂內(nèi)結(jié)石，大小約5 mm，未見腎盂積水。尿常規(guī)示：白細(xì)胞(+)、潛血(++)、尿蛋白(-)。隨機(jī)尿微量清蛋白檢查示：82 mg/L。西醫(yī)診斷為：①左腎結(jié)石，泌尿系結(jié)石早期腎損害；②尿路感染。中醫(yī)診斷為：石淋，氣滯濕阻證。治宜行氣化濕，排石通淋，處方：金錢草30 g，海金沙10 g，雞內(nèi)金10 g，車前草30 g，白芷10 g，豆蔻10 g，佛手10 g，香附30 g，烏藥20 g，枳殼30 g，延胡索20 g，川芎10 g，白芍20 g，炮姜10 g，大血藤20 g。7劑，水煎400 mL，早晚溫服。囑患者多飲水，保證每日尿量2 000 mL 以上，少食綠葉菜，忌茶葉、咖啡等。4月27日二診：患者自訴大便黏膩明顯緩解，近日夜寐欠安，原方去川芎加茯神20 g、合歡皮30 g、夜交藤30 g。7劑。5月4日三診：夜眠可，腰痛、四肢乏力緩解，患者訴平素多痰、色白難咳，目眵多且黏膩。二診基礎(chǔ)上去大血藤、白芍、夜交藤，加桂枝30 g、淫羊藿10 g，炮姜加量至30 g。7劑。5月11日四診：患者自訴痰多、目眵多明顯緩解，小便不適癥狀消失，現(xiàn)口干不喜飲、飲水不解。上方加川芎10 g、小茴香20 g、桔梗30 g。7劑。5月18日五診：患者自訴口干癥狀明顯緩解，復(fù)查泌尿系彩超示：雙腎、輸尿管、膀胱均未見結(jié)石。尿常規(guī)未見異常。隨機(jī)尿微量清蛋白檢查示：55 mg/L。近日患者自覺胃脹、胃疼。去金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、車前草、桔梗，加陳皮10 g、厚樸10 g、高良姜10 g。7劑。5月25日六診：患者腰痛好轉(zhuǎn)，無其他不適，大小便可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)脾腎，益氣固精。自擬方加減：黃芪30 g，芡實(shí)20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子20 g，白芷10 g，豆蔻10 g，香附30 g，烏藥20 g，小茴香 20 g，桂枝30 g，炮姜30 g，陳皮10 g。共7劑?；颊叻幒鬅o不適，守方21劑，復(fù)查尿微量清蛋白示13 mg/L，降至正常范圍內(nèi)。半年后隨訪，患者結(jié)石未復(fù)發(fā)，尿微量清蛋白正常，無不適癥狀。

按 腎結(jié)石形成較隱匿，常因體檢或腰痛、腎絞痛、血尿發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。結(jié)石的形成與飲食、體質(zhì)相關(guān)，尤其與濕邪關(guān)系密切。飲食偏嗜、先天稟賦不足，導(dǎo)致脾胃損傷，素體痰濕過多、濕為陰邪，蘊(yùn)結(jié)下焦，日久化熱，煎熬尿液成砂石?；颊咭蛳忍旆A賦不足，素體脾胃虛弱、腎陽(yáng)不足，溫煦無力，水液運(yùn)化失常，日久則內(nèi)生濕邪，見其平素痰多、目眵多且黏膩可參。痰與濕均是水液代謝失常的病理產(chǎn)物，痰與濕相互促進(jìn)，相互滋長(zhǎng)，遷延日久不愈，加之患者平素喜怒，肝郁氣滯，且肝郁化火，濕熱內(nèi)生，注于下焦，煎熬成石，故患者出現(xiàn)石淋。濕邪停滯脾胃，則渴不欲飲，飲水不解，影響津液正常代謝則生痰；脾主四肢，濕邪困脾則四肢乏力；阻滯氣機(jī)，津液不能上乘則口干。靳師認(rèn)為：治療上應(yīng)以排石為先，排石的關(guān)鍵在于化濕行氣，氣行是濕化的前提，行氣亦可助排石，故給予佛手、香附、烏藥、枳殼行氣；白芷、豆蔻化濕。氣機(jī)不暢，水液運(yùn)化受阻，見口干之癥，加川芎化瘀、桔梗載津液上乘、小茴香溫下焦散寒，取“腎水上濟(jì)心火”之意，靳師認(rèn)為：腎水不但可濟(jì)心火，亦可救上焦之燥。結(jié)石作為新的致病因素，可影響腎與膀胱氣化，加速結(jié)石的形成、增大，砂石停滯尿道，故見患者有排尿無力、不暢、尿細(xì)如線、偶見癃閉的癥狀，結(jié)石除，則癥狀自可緩解。若伴見尿頻，給予大血藤清熱解毒，患者癥狀不重，且正氣不足，不可久服大血藤。患者服用28劑后，結(jié)石消，此時(shí)可全力解致病之本、溯本清源、改善腎損害，無結(jié)石的后顧之憂。本患者肝郁脾虛，腎陽(yáng)不足，內(nèi)生痰濕之邪，伴氣滯血瘀是其出現(xiàn)腎損害的基礎(chǔ)，因排石方中多清利之品，恐傷脾胃而出現(xiàn)胃痛、胃脹等不適，后續(xù)治療以芡實(shí)、益智仁、續(xù)斷、菟絲子益腎固精，以桂枝、炮姜、白芷等溫中化濕健脾為主，溫補(bǔ)先后天之本，脾胃可安，腎氣可固，精微下瀉可止，則腎損害可恢復(fù)。

4 飲食有節(jié)防復(fù)發(fā)

全身代謝紊亂是結(jié)石形成的重要原因，因此，結(jié)石被清除后仍有復(fù)發(fā)的可能，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。除辨證論治服用中藥外，還應(yīng)注意多飲水，尤其注意睡前飲水，保證每日尿量達(dá)2 000 mL～2 500 mL，避免飲茶、咖啡，調(diào)整飲食，需根據(jù)結(jié)石成分的分析結(jié)果進(jìn)行飲食調(diào)整，草酸鹽結(jié)石應(yīng)少吃含草酸多的蔬菜，尿酸鹽結(jié)石應(yīng)少吃含嘌呤高的食物，治療全身代謝異常，例如高鈣血癥、高尿酸血癥、胱氨酸尿癥、高草酸尿癥等，以及尿路異常(感染、梗阻等)[5]。

5 小 結(jié)

泌尿系結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，可造成腎損害，早期腎損害應(yīng)及時(shí)治療，靳師認(rèn)為：泌尿系結(jié)石早期腎損害病位在腎與膀胱，與肝脾關(guān)系密切。結(jié)石形成過程中為濕熱并重，結(jié)石已成則以濕邪為主，兼氣滯血瘀，脾腎虧虛貫穿始終，結(jié)石日久損傷腎氣，腎氣不固，致精微外泄，證屬虛實(shí)夾雜。治療應(yīng)辨明輕重緩急，先排石以安正，后補(bǔ)腎固精以安正，改善腎損害。臨床需辨證準(zhǔn)確、隨證加減，可得良效。