宋雪莉，石曉如，王玉玲，劉亞楠

(1.河南中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

李鄭生是國醫(yī)大師李振華的學術繼承人，河南中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，從事中醫(yī)內科醫(yī)療、教學、科研工作40余年，擅長治療消化類疾病。便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長；或周期不長，但糞質干結，排出困難；或糞質不硬，雖有便意，但排出不暢的病證。便秘屬中醫(yī)學“后不利”“大便難”范疇。便秘日久不治可引起痔瘡、便血，嚴重者可出現(xiàn)肝性腦病、糞性結腸穿孔，嚴重便秘患者因排便用力，可伴發(fā)心肌梗死、腦血管意外等，故引起臨床重視[1]。筆者有幸侍診于李鄭生教授，現(xiàn)將李教授治療便秘的臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

關于便秘的治療歷代醫(yī)家各持己見，但總結得出，便秘病因多為飲食不節(jié)、外邪傷胃、情志失調、先天稟賦不足等；病機多為氣滯、熱結、寒凝、氣血陰陽不足引起腸道傳導失司[2]。李教授根據多年臨證經驗，指出便秘的病位在大腸，與脾、胃、肝、肺密切相關，脾、胃、肝、肺功能失調，則津液分布失常，大腸失濡養(yǎng)，腸道傳導失司則發(fā)便秘?！端貑枴そ浢}別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！薄夺t(yī)經精義·臟腑通治篇》曰：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主。”李教授提出便秘的病因多為飲食不節(jié)、情志失調。便秘的病機關鍵是脾虛、肝郁、胃滯，疾病是個動態(tài)變化的過程，發(fā)病過程中各有側重。便秘患者病程長，久病傷脾，多為虛實夾雜證，偏于肝木失調，為脾虛肝郁證；偏于肝胃不和，為肝胃郁熱證。故臨床常見便秘分為脾虛肝郁證和肝胃郁熱證，以健脾疏肝和胃為總治則。

2 證治分類

2.1 脾虛肝郁證

癥見：大便5～7 d 1次，大便干結，伴腹脹、納差、乏力，眠差，多夢，小便可，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦稍數(shù)。病機為久病脾虛，土虛木壅，肝脾氣滯，疏泄、降濁功能失常，大腸傳導無力，則發(fā)便秘。診斷為便秘，屬脾虛肝郁證。治宜健脾疏肝、潤腸通便，給予逍遙散加減，藥物組成：當歸15 g，炒白芍15 g，柴胡6 g，茯苓15 g，生白術20 g，郁金10 g，香附10 g，烏藥10 g，枳實10 g，砂仁8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，瓜蔞仁15 g，肉蓯蓉15 g，火麻仁30 g，甘草片3 g。方中柴胡、香附、枳實、炒白芍合郁金、烏藥可疏肝理氣清熱；生白術、茯苓、砂仁、火麻仁、肉蓯蓉健脾益氣、潤腸通便；桃仁、當歸養(yǎng)血活血，取血行則氣行之義；《醫(yī)經精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導。”肺與大腸相表里，故肺氣虛弱，氣機升降失常，腸失傳導，則便秘，故加杏仁、瓜蔞仁宣肺潤腸，可達事半功倍之效。

2.2 肝胃郁熱證

癥見：大便干結，5～6 d 1次，胃脘部嘈雜不適，泛酸、燒心，腹脹，易疲倦，睡眠一般，小便數(shù)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。病機為久病脾虛，脾病則胃不和，肝氣犯胃，胃失受納，導致胃中泛酸燒心、嘈雜不適，郁而化火，水為火迫，故小便頻數(shù)，溲數(shù)則津液偏滲，腸道失濡，繼而糟粕停積，大便干結。診斷為便秘，屬肝胃郁熱證。治宜疏肝和胃、潤腸瀉熱，給予香砂六君子湯合左金丸加減。藥物組成：生白術20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，木香6 g，砂仁8 g，厚樸10 g，枳實10 g，烏藥10 g，杏仁10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，萊菔15 g，黃連6 g，吳茱萸4 g，甘草片3 g。方中香砂六君子去黨參以健脾益氣，恢復其功能，取治病求本之義；厚樸、枳實行氣通便；杏仁、萊菔合用宣上通下；火麻仁、郁李仁潤腸通便；黃連、吳茱萸即左金丸以疏肝瀉熱。清代陳士鐸《辨證錄·大便秘結門》曰：“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火?！奔訙p：大便干結如羊屎狀者，加蘆薈瀉下通便、清瀉肝火；失眠者，加合歡皮、燈芯草；日久夾瘀血阻滯，纏綿難愈者，加桃仁、當歸；脅痛者，加延胡索、柴胡；口瘡者，加黃芩、浙貝母。

3 病案舉例

例1 患者，女，39歲，2017年8月10日初診。主訴：便秘10年余?，F(xiàn)病史：10年前，患者因生氣后出現(xiàn)大便干結，未重視，后大便排出困難，用開塞露輔助排便，易口腔潰瘍反復發(fā)作，多次到醫(yī)院進行灌腸。現(xiàn)癥：大便6～7 d 1次，大便堅硬，排出困難，不敢進食，腹脹，乏力，焦慮，急躁，納眠差，小便黃，舌體胖大，苔黃膩，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：慢性便秘。中醫(yī)診斷：便秘，屬脾虛肝郁證。給予逍遙散加減，處方：當歸15 g，炒白芍15 g，生白術20 g，茯苓15 g，柴胡6 g，黃芩10 g，郁金10 g，香附10 g，烏藥10 g，枳實10 g，砂仁8 g，桃仁10 g，杏仁10 g，瓜蔞仁15 g，肉蓯蓉15 g，甘草片3 g。10劑，水煎服，1劑/d，早上10點和下午4點各溫服1次。囑患者多進食膳食纖維的食物，適當進行戶外活動。8月20日二診：訴大便可自行排出，便質稍軟，大便5 d 1次，腹脹減輕，前方加火麻仁30 g，續(xù)服10劑。9月1日三診：大便2 d 1次，糞質軟，乏力較前好轉，納眠可，口腔潰瘍未發(fā)作，上方加郁李仁15 d，續(xù)服10劑善后。3個月后電話回訪，患者訴大便可，1～2 d 1次，納眠可，精神明顯好轉。

例2 患者，女，62歲，2018年2月13日初診。主訴：便秘6年余?，F(xiàn)病史：大便干結，每周1次，大便時肛周疼痛，大便表面帶少量鮮血，腹脹，喜食辛辣，牙齦腫痛，時有泛酸、燒心，易饑餓，午后怠倦乏力，自覺發(fā)熱，眠可，小便次數(shù)多，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：①慢性便秘；②肛裂。中醫(yī)診斷：便秘，屬肝胃郁熱證。給予香砂六君子湯合左金丸加減，處方：生白術20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，木香6 g，砂仁8 g，厚樸10 g，枳實10 g，烏藥10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，萊菔15 g，蘆薈3 g，黃連6 g，吳茱萸4 g，甘草片3 g。10劑，水煎服，1劑/d，早上10點和下午4點各溫服1次。外用馬應龍麝香痔瘡膏治療肛裂。囑禁食辛辣寒涼之物。2月23日二診：牙齦腫痛消失，乏力較前好轉，大便仍干結，上方加瓜蔞仁15 g，續(xù)服10劑。3月6日三診：大便4 d 1次，質軟，肛裂未發(fā)，精神好轉，納眠可，小便可，上方去蘆薈、萊菔根，續(xù)服10劑善后。2個月后電話隨訪，大便基本1～2 d 1次，質軟，肛裂未復發(fā)。

4 小 結

李師強調，臨床常見慢性便秘，病程多在2年以上，久病脾虛是根本，便秘宜健脾疏肝和胃為總治則，偏于肝郁患者，以疏肝瀉熱潤腸為主；偏于肝胃郁熱者，以疏肝和胃潤腸為主，健脾貫穿始終。用藥在健脾疏肝和胃基礎上，增加胃腸動力，適當加潤腸之品，即可達到治愈目的。治療時不要急于用大黃、芒硝等駿下之品，雖解一時之快，但瀉易傷脾土，攻下之品易傷機體正氣，雖然臨床上，瀉下攻伐會見速效，但是會導致病情反復甚至遷延不愈。治療上除了藥物治療外，囑患者清淡飲食，適當鍛煉身體，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣，暢情志，以達事半功倍之效。