耿曉星,牛學恩

(1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2017級碩士研究生，河南 鄭州 450002;2.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002)

中醫(yī)腹診屬于中醫(yī)診斷學望、聞、問、切四診中的診法部分,是醫(yī)生用手指或手掌對患者體表的一定部位進行觸、摸、按、壓以診察病情、獲得辨證資料，從而推斷病位、病因、病性、病情輕重，以此指導治療的一種診斷方法。腹診之法始于《黃帝內經》《難經》，發(fā)展于張仲景之《傷寒雜病論》，在《傷寒論》397條原文中涉及腹診的內容多達114條[1]。日本漢方腹診從十六世紀開始逐漸發(fā)展完善，后形成“難經派”“傷寒派”“折中派”等多個學派，并以圖譜的形式生動地講析腹診的基本理論、部位、手法、治療、藥物等方面內容，如今在日本漢方醫(yī)學中已成為臨床診斷疾病中不可缺少的診法之一。脾胃同居中焦，為氣血生化之源、后天之本，在生命運行中發(fā)揮著重要作用。脾胃發(fā)病部位涉及脾胃及大、小腸等部位，主要集中在胸腹部，因此腹診在脾胃病的診療方面更具有針對性的作用，亦是仲景《傷寒論》《金匱要略》中腹診論述最多的系統(tǒng)?，F將中醫(yī)腹診在脾胃病診療中的臨床運用探析如下。

1 腹診方法與要義

腹診的方法與中醫(yī)診斷學的四診相似，涉及望、聞、問、切(按)4個部分的內容。腹診時，囑患者平躺、寬解衣帶，醫(yī)者調息定神,稍待須臾，先觀皮色形態(tài)，再覆手壓按，隨呼吸起伏,輕手尋撫，審胸腹寒熱,診肌膚滑澀潤燥；重手推按,左旋右還,以探腹底，候凝滯結聚與胸腹動悸；后三指叩腹，聞清濁鼓音，察水飲食滯。因臟腑經絡相互貫通，配合體表腧穴，司外踹內，以綜合判斷患者胸腹體表的正常和異常狀態(tài)，以及臟腑、經絡、氣血津液的生理功能和病理變化。胸腹部的癥狀和體征是診斷疾病的重要依據，尤其是為脾胃疾病的臨床診斷與治療提供了客觀的指導依據，有著其他診法無法替代的作用。

2 分區(qū)按診在脾胃病診療中的臨床運用

《傷寒論》雖沒有專篇論述腹診的分區(qū)方法及對應的臟腑，但從書中所論述的腹診內容可以看出，仲景在腹診中將胸腹部大致分為心下、胸脅、脅下、腹、臍、少腹等6個區(qū)域，所涉及的病性包括氣滯、血瘀、水停、氣虛、血虛等多種病理本質。注重腹部按診的表現部位是腹診的一個重要特點,其不但可以確定邪結部位、明確病變之臟腑經絡,而且對于確立治則、選方用藥也有指導意義[2]。

2.1 心下部

心下痞：指心下部位(胃脘部)悶塞不舒,為一種自覺癥狀，醫(yī)者按之稍軟不硬,無明顯抵抗力與疼痛。結合舌脈與癥狀，四診合參，心下部位按之柔軟或痞硬抵抗感，屬寒熱錯雜者，給予瀉心湯類方加減；胃氣虛的基礎上兼見痰氣交阻，表現為噯氣頻頻不得緩解者，給予旋覆代豬湯；心窩部微有抵抗,腹部全體柔軟，伴振水音，屬胃陽虛者, 給予枳實薤白桂枝湯、理中湯或桂枝人參湯；心窩部有痞塞感,按之硬而壓痛，脈浮滑，屬表邪入里化熱，痰邪結于心下者, 給予小陷胸湯或大陷胸湯等。

心動悸：自覺有氣向上沖心胸，輕者僅能自覺有氣上沖感、悸動感,重者能診察發(fā)現明顯的搏動感。結合舌脈，四診合參，心下逆滿，氣上沖胸，肢體震顫搖動，屬心脾陽虛者，給予苓桂術甘湯；臍下悸，欲作奔豚，或吐誕沫，屬心陽虧虛、水氣上逆者，給予茯桂甘棗湯或五苓散；心中悸而煩，屬里虛兼表者，給予小建中湯；氣從脅下上沖心胸，胸中滿，屬胸陽不振、痰氣互結者，給予枳實薤白桂枝湯。

2.2 胸脅部

胸脅苦滿：自覺胸脅處滿悶不舒,即從心窩部到季肋部有閉塞感或痞塞感的自覺癥狀，醫(yī)者按壓兩脅肋時有抵抗感、腹肌緊張感,而患者自述有壓痛或脹滿等不適。觀察舌脈，四診合參，出現往來寒熱、脅下滿、嘔吐、口苦、目眩等癥狀，證屬少陽樞機不利者，可給予柴胡類方加減。

胸脅支滿：自覺胸脅痞滿如有物支撐，醫(yī)者觸按之可覺心下及脅肋部腹肌緊張,抵抗感明顯。胸脅支滿，目眩，屬脾胃陽虛、寒飲停胃者，給予苓桂術甘湯；雷鳴切痛、胸脅逆滿、嘔吐者, 給予附子梗米湯；心下支結，發(fā)熱惡寒，肢體煩痛，屬少陽病兼太陽表證未除者，給予柴胡桂枝湯。

2.3 腹部(指大腹或臍腹，不包括少腹與小腹部)

腹?jié)M：自覺腹部脹滿不適,醫(yī)者按之膨滿，或叩之有鼓音?！督饏T要略·腹?jié)M寒痛宿食病脈證治第十》曰：“病者腹?jié)M,按之不痛者為虛,痛者為實?！庇^察舌脈，腹?jié)M而自汗，屬脾虛氣滯者，給予厚樸生姜甘草半夏人參湯；屬濕熱蘊脾，腹?jié)M與發(fā)黃并見，多發(fā)為谷疸者，給予茵陳蒿湯、茵陳湯等；三陽俱熱雍塞氣機,腹?jié)M身重，難于轉側，屬陽明氣分證者，給予白虎湯；大脹大滿而堅實硬痛拒按，屬陽明腑實者, 給予大承氣湯；按之脹滿而硬痛稍輕者, 給予小承氣湯；脹滿均不甚而大便結者, 給予調胃承氣湯[3]。

腹痛：除患者自覺腹部疼痛外,醫(yī)者按診后,有腹肌緊張,抵抗感明顯，嚴重者可出現壓痛、反跳痛。腹?jié)M而痛，屬陽明腑實證者，給予大承氣湯；痛而閉，屬氣滯者, 給予厚樸三物湯；陰寒凝結,出現寒疝繞臍痛者，給予大烏頭煎、抵擋烏頭桂枝湯等；心胸中大寒痛,嘔不能食,觸之有冷感，屬中焦虛寒者, 給予大建中湯；腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐，屬脾胃陽虛、陰寒內盛者，給予附子梗米湯。

3 腹診與腧穴相配合在脾胃病診療中的運用

手足三陰經及任脈、帶脈皆循行于胸腹部，故腹部是經絡之海, 是全身狀態(tài)的投影[4]。此外，腹部經穴密布，十二募穴內通五臟六腑，為視察臟腑經絡、氣血津液的重要部位。因此，腹部腧穴是窺視機體內臟的一個重要哨所[5]，在脾胃病的臨床診斷與治療中發(fā)揮著重大作用。

膻中：八會穴之氣會，又是心包的募穴，乃宗氣在胸中積聚之處。以手探查該處，可知后天之宗氣的虛無及氣血的盈虧。

三脘：三穴皆位于上腹正中，中脘又是胃經之募穴?！夺t(yī)宗金鑒》云:“胃有三脘,宿食在上脘者,膈間痛而吐,可吐不可下也；在中脘者,心中痛而吐,或痛不吐,可吐可下也；在下脘者,臍上痛而不吐,不可吐可下也。”由于三穴均處于任脈之上、心下正中,故按之如泥虛陷者為脾胃虛弱、中氣不足；上脘、中脘拍之有振水音，提示中焦氣化失常；若于臍下及右脅下部聞之，則提示胃下垂[6]。

天樞：大腸募穴，反映中焦脾胃運化與大腸傳導情況。若按之堅硬，或疼痛拒按，多為積聚食滯；若按之柔軟，喜溫喜按，多為中氣不足?！对\病奇侅》曰：“動氣在左天樞者，尋常也；在右者，脾胃病或痰或濕之候?！蹦氈苤骱蛟獨?，若探及動氣，多為奔豚氣上心胸；天樞多診瘀血之疾，按之有結塊狀，重按則痛甚，且覺向上引痛者，多為瘀血積聚?；紫x證在臍左天樞也可見異常搏動[7]。

章門、日月：位于脅肋部，分別為肝、膽募穴。脅肋部為肝膽兩經循行所過之處、上下氣機往來之通路，故氣機運行失常多反映在左右脅下、肝經附近。肝氣郁滯，橫逆犯脾，或脾虛肝乘，則出現胸脅脹滿，脅下兩章門之行上下攣急，按之痛甚。

4 小 結

中醫(yī)腹診憑借部位及腧穴特點內察整體臟腑經絡與氣血津液，而其征象較為直接與客觀，隨著病情的變化可出現相應的動態(tài)改變，對疾病的診察則更為真實準確。因此，在脾胃病的臨床實踐中,將中醫(yī)腹診運用于疾病的診斷鑒別、判斷病位病性、分析病因病機、指導治療、觀察療效、判斷預后轉歸等各個方面具有非常重要的意義，值得進一步研究探索。