侯耀陽，劉春暉，朱雪瑩，管津智

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

吐法是中醫(yī)學(xué)治法之一，從古至今的臨床實(shí)踐都證明了其在很多疾病的治療中有不可替代的運(yùn)用價(jià)值，但因吐法本身給患者的不適感，如因噎廢食，所以臨床運(yùn)用較少，有可能耽誤患者疾病的治療。因此，不斷完善吐法相關(guān)理論，以便更好地服務(wù)臨床是當(dāng)今醫(yī)者義不容辭的責(zé)任。筆者以張子和《儒門事親》與永富獨(dú)嘯庵《吐方考》中吐法相關(guān)內(nèi)容為研究對(duì)象，比較兩位醫(yī)家對(duì)于吐法的整體思想、臨床使用等方面的異同，并粗略探討二者傳承發(fā)展的關(guān)系，從而提煉對(duì)吐法運(yùn)用具有指導(dǎo)意義的思想理論，希望拓寬吐法的臨床運(yùn)用范圍。現(xiàn)對(duì)張子和與永富獨(dú)嘯庵對(duì)吐法的運(yùn)用試作對(duì)比，以求日本吐法與中醫(yī)吐法的異同與繼承關(guān)系，便于促進(jìn)與完善吐法理論的研究與運(yùn)用。

1 吐法的歷史發(fā)展

中醫(yī)學(xué)運(yùn)用吐法治病源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，理論源之“其高者，因而越之”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)，點(diǎn)明了吐法的適應(yīng)癥與治療思想。漢代張仲景創(chuàng)立瓜蒂散等方劑，并在吐法適應(yīng)癥、禁忌癥等方面進(jìn)一步闡發(fā)，使得吐法方藥兼具，理論趨豐。其后的歷代醫(yī)家對(duì)于吐法有所完善，到了金元時(shí)期，張子和力主運(yùn)用汗、吐、下3法治療諸病，尤其是對(duì)吐法的理解與運(yùn)用對(duì)后世影響極深，啟發(fā)了中醫(yī)流派，如滋陰派的朱丹溪[1]提出“倒倉(cāng)”治法、溫補(bǔ)派的張景岳創(chuàng)立“引氣達(dá)吐”法等，且對(duì)于日本漢醫(yī)流派也有至深的影響。日本的江戶中后期，一些醫(yī)家[2]對(duì)于張子和攻邪理論和方法進(jìn)行提倡與實(shí)踐，永富獨(dú)嘯庵便是具有代表性的一位，其首撰吐法專著《吐方考》，論證詳實(shí)，征古試今，對(duì)于吐法在日本的進(jìn)一步傳播有著很大影響。

2 學(xué)術(shù)淵源的異同

張子和承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之要，取《傷寒論》之長(zhǎng)，且勤求博采，勇于實(shí)踐，既能追溯前代“名方所記”，又能對(duì)當(dāng)時(shí)的驗(yàn)方“廣訪多求”，從而使其對(duì)吐法的運(yùn)用“漸臻精妙，過則能止，少則能加”[3]。永富獨(dú)嘯庵作為日本江戶時(shí)期有名的折中派醫(yī)家，獨(dú)重《傷寒論》，他認(rèn)為“凡欲學(xué)古醫(yī)道者，當(dāng)先熟讀《傷寒論》，而后擇良師友事之，親視諸事實(shí)”，并認(rèn)為“汗、吐、下并行，古之道也”[4]。面對(duì)日本“古方書之學(xué)，汗下之術(shù)敷于四方。至于吐方，數(shù)十年來，尚艱澀未行”的現(xiàn)實(shí)，獨(dú)嘯庵力求汗、吐、下3法的齊備，認(rèn)為“夫汗吐下異途同歸，學(xué)者當(dāng)會(huì)其機(jī)”，所以作《吐方考》“聊述鄙見”。由此可見，獨(dú)嘯庵吐法理論更多來源于《傷寒論》。然《吐方考》屢見“張子和”與“《儒門事親》”之目，且有對(duì)于部分條文親試結(jié)果的記載，可見張子和之吐法亦是其吐法理論的重要來源。另外，獨(dú)嘯庵同樣注重實(shí)踐，能夠“試之十年”，且博采當(dāng)時(shí)之顯學(xué)，“周行諸州，得其人以及其學(xué)”，并融入了當(dāng)時(shí)已傳入日本的荷蘭醫(yī)學(xué)中的吐法理論，可謂獨(dú)具特色。

3 吐法概念的異同

張子和認(rèn)為：吐法不僅是從口中吐出，而且“凡上行者，如引涎、漉涎、嚏氣、追淚，皆吐法也”，將凡是可以起到“上行”效果的方法統(tǒng)稱為“吐法”，實(shí)際上是將吐法的概念做了延展，可以將其看作廣義吐法。獨(dú)嘯庵用吐法與《傷寒論》中相類，皆為使用瓜蒂散等涌吐方藥催吐，因此，獨(dú)嘯庵之吐法仍為狹義吐法。

4 吐法的使用目的、使用指征、適應(yīng)癥與禁忌癥的異同

4.1 吐法使用指征比較

張子和在充分理解運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“其高者，因而越之”理論的基礎(chǔ)上，又糅合了“木郁達(dá)之”的思想理論，其從王冰之注“達(dá)謂吐之”得到啟發(fā)，并結(jié)合自身實(shí)踐，從而提出了“凡可吐，令條達(dá)者，非徒木郁然”的主張[5]。由此，如“閉經(jīng)”“中風(fēng)”“厥證”等疾病均可采用吐法疏通氣機(jī)，令其條達(dá)，相當(dāng)于廣義吐法的使用指征。獨(dú)嘯庵言：“古曰：‘病在膈上者吐之’，是用吐方之大表也?！逼鋪碓础秱摗分小安≡陔跎媳赝隆?，而《傷寒論》中此言即為“其高者，因而越之”理論的具體化，因此，獨(dú)嘯庵之吐法的使用指征主要針對(duì)狹義吐法。另外，他特別注重腹診，強(qiáng)調(diào)“欲決死生，定治不治者，當(dāng)審腹氣虛實(shí)；腹氣不堅(jiān)實(shí)者，決不可吐”，雖也注重脈診，“人有脈，猶戶有樞”，但在很多情況下，還是以腹診作為最后的診斷依據(jù)。

4.2 吐法的適應(yīng)癥比較

張子和對(duì)于吐法的使用極為嫻熟，囊括范圍廣泛，內(nèi)、外、婦、兒無一不包，如運(yùn)用于內(nèi)科疾病的中風(fēng)急救、濕病、痹證、痿證、厥證、癇證、預(yù)防瘟疫；婦科疾病的月經(jīng)不調(diào)、不孕、帶下等[6]。獨(dú)嘯庵運(yùn)用吐法則以《傷寒論》為基礎(chǔ)，博采張子和、其師奧村氏與荷蘭醫(yī)學(xué)之說，必親試而后言，以此總結(jié)出吐法的適應(yīng)癥，如諸氣疾、諸積聚、心下痞硬、臟腑逼上、胸有蓄飲、反胃嘔吐、喘息、偏枯、淋疾、黃疸、痿躄、肺癰等，范圍略促，然仍具有較大參考價(jià)值。其中不乏對(duì)于張子和之說的質(zhì)疑，如“張子和吐癲，余未見其可也”，此結(jié)論雖待考，然這種求實(shí)的態(tài)度和做法非?？扇　４送?，獨(dú)嘯庵結(jié)合腹診，對(duì)疾病是否使用吐法進(jìn)行分析，如“肺癰未見浮腫者，用桔梗白散吐之。腹氣不堅(jiān)實(shí)者，雖吐之無益”，可謂其結(jié)合腹診特色為吐法適應(yīng)癥做出的貢獻(xiàn)。

4.3 吐法的禁忌癥比較

張子和采用吐法雖已爐火純青，但是對(duì)于某些病癥他是不主張運(yùn)用吐法的，如“病勢(shì)垂危，老弱氣衰者，不可吐；自吐不止，亡陽血虛者，不可吐；諸吐血、嘔血、咯血、衄血、嗽血、崩血、失血者，皆不可吐”[7]。張子和認(rèn)為吐法雖為祛邪利病妙法，但終歸駿猛，對(duì)于正氣極虛的患者不可妄用。此外，張子和還十分看重患者的態(tài)度，謹(jǐn)遵“標(biāo)本不得，邪氣不服”之古訓(xùn)，認(rèn)為“性行剛暴，好怒喜淫之人”“左右多嘈雜之言”“病人頗讀醫(yī)書，實(shí)非深解者”“主病者不能辨邪正之說”“病人無正性，妄言妄從，反復(fù)不定者”皆不可吐，或許是因?yàn)橥路m效，然其體驗(yàn)稍欠佳，若患者態(tài)度抗拒，則事倍功半，難以取效。此外，張子和對(duì)季節(jié)和吐法運(yùn)用的關(guān)系亦有自己的看法，對(duì)于《傷寒論》中所言：“大法，春宜吐?！睆堊雍驼J(rèn)為：春時(shí)陽氣在上，人氣與邪氣亦在上，故宜吐，但不應(yīng)拘泥于此，主張“四時(shí)有急吐者，不必直待春時(shí)也”。獨(dú)嘯庵在吐法禁忌癥方面主張膈噎、勞瘵、鼓脹、積氣在臍上者不可吐，妊娠產(chǎn)后、吐血、咳血、癥毒、血崩、止血虛家、年過六十者不可吐，與張子和之說頗有異曲同工之處。他也特別注重時(shí)令的影響，提出“盛夏嚴(yán)冬，毒人不為少，羸弱之人，雖無病宜謹(jǐn)其修養(yǎng)”，強(qiáng)調(diào)“吐下之方，避其時(shí)可也，雖然，不得已則用之”?？芍^謹(jǐn)慎求實(shí)，博采眾長(zhǎng)，親身踐行“謹(jǐn)艾刈之期”的教義。二人對(duì)于吐法禁忌證意見基本一致，皆認(rèn)為病情垂危，年老衰弱者和亡血血虛者禁用吐法。然對(duì)于水腫患者二人意見相左，永富氏認(rèn)為“腫病用吐尤難”，而張子和認(rèn)為“諸濕腫滿，皆屬脾土，可用獨(dú)圣散吐之”。水腫病是否應(yīng)當(dāng)用吐法值得考慮。

5 吐法運(yùn)用的異同

5.1 吐法方藥的異同

張子和臨床用藥多以酸、苦、咸味為主，常用藥36味，分“苦寒者”“辛而溫者”“甘酸者”等別類，其中催吐藥13味，其余為非催吐藥，主要針對(duì)病情使用，服藥后需用探吐法等另行催吐[7]。方劑多為仲景方，自謂“余嘗用吐方，皆是仲景方，用瓜蒂散，吐傷寒頭痛；用蔥白豆豉湯，以吐雜病頭痛；或單瓜蒂，名獨(dú)圣，加茶末少許，以吐痰飲；加全蝎梢，以吐兩脅肋刺痛，濯濯水聲者”。除此之外，還廣泛采用歷代驗(yàn)方，如三圣散、稀涎散、皂角散、常山散等。獨(dú)嘯庵之吐法的方藥亦多源于仲景書，擅納孫思邈、張子和等人之方，且收錄了自己的實(shí)踐心得。其中，單味藥為瓜蒂、藜蘆、常山、巴豆、豆豉；方劑為瓜蒂散、桔梗白散、三物白散、皂莢丸、三圣散、稀涎散、二仙散等。他特別強(qiáng)調(diào)藥物產(chǎn)地、炮制方法、劑型和劑量，如“瓜蒂越福井產(chǎn)為可，它邦所出不中用，用之若五分若一錢，二錢以上不可”“常山華產(chǎn)為可，末用之，則若五分若一錢”“巴豆不去油，可也”等。

5.2 吐法運(yùn)用的異同

張子和在取吐法之時(shí)不拘泥于內(nèi)服藥物催吐，還另創(chuàng)外用吐劑和非藥物療法[8]。外用方劑如引涎方劑之腦宣方，漉涎之牙痛方，嚏氣之青金散，不臥散治倒睫方，追淚之錠子眼藥等。非藥物取吐主要運(yùn)用撩痰法，即刺激喉部催吐，使用物品易得，譬如雞羽、竹筷、釵股、手指等；另一種方法是旋轉(zhuǎn)取吐，即將患者固定于旋轉(zhuǎn)輪狀物之上，利用旋轉(zhuǎn)對(duì)于耳前庭系統(tǒng)的強(qiáng)刺激而取吐。此外，張子和還多采用針灸療法、情志療法、食療法、導(dǎo)引法等多種治法作為輔助。獨(dú)嘯庵在藥物療法之余，也將探吐法作為取吐的主要手段，如“吐之宜探吐，探吐促其間也”，也采用了針灸、食療等療法進(jìn)行配合。值得一提的是，獨(dú)嘯庵創(chuàng)造性地提出了吹劑，即“八九月橘子將熟之時(shí)，裂之，納胡椒三粒，待果熟，取燒之為末，含少許于小竹管，吹入咽中，過咽則吐”。使用指征是食傷暴急，來不及使用瓜蒂催吐時(shí)。此應(yīng)為臨床實(shí)踐的結(jié)晶，實(shí)用性很強(qiáng)。

5.3 吐后調(diào)養(yǎng)的異同

張子和認(rèn)為：吐后若余邪未盡，可以根據(jù)患者體質(zhì)和病情繼續(xù)使用吐法，如“強(qiáng)者可一吐而安，弱者可作三次吐之”，或者續(xù)用汗、下等他法來治療[9]?？傊?，張子和并非為了吐而使用吐法，而是以祛除病邪為主要目的。他還強(qiáng)調(diào)“中病即止”，并且就“藥后吐不止”的情況給出了診治方案，如“藜蘆吐者不止，以蔥白湯解之；以石藥吐者不止，以甘草、貫眾解之；諸草木吐者，可以麝香解之”。此外，他主張吐后注意起居、飲食等方面的調(diào)攝，如吐后“若覺渴者，冰水、新水、瓜梨柿及涼物皆不禁”，而“禁貪食過飽、硬物干脯、難化之物”，且“禁房勞、大悲憂思”。

獨(dú)嘯庵也常將吐法與其他治法綜合運(yùn)用，且往往先于方藥施用，大有為方藥進(jìn)一步治療鋪路之意。不難發(fā)現(xiàn)其思想有著張子和祛邪思想的滲透，如“喘息初發(fā)既未發(fā)者，按其腹脈知之。腹氣堅(jiān)實(shí)則吐之，后服瀉心湯、小承氣湯之類；口吐大便者吐之，后服附子瀉心、生姜瀉心、半夏瀉心之類數(shù)日；痿躄初發(fā)既欲發(fā)者，按其心下痞則吐之，后論所宜服藥”。在吐法的使用頻次上，獨(dú)嘯庵與張子和略異的是他以患者吐后的繼發(fā)病癥作為依據(jù)，而非以患者體質(zhì)或病情為參考，如“傷寒吐之，不宜過二、三回，得一快吐則止”，而“狂痛可數(shù)吐之”。在吐后變證防治上，獨(dú)嘯庵認(rèn)為“吐后氣逆極多，用下氣之方可也，或三黃湯，或承氣湯”；對(duì)于“吐后不止”，則“進(jìn)冷粥一杯，飲冷水一盞，亦可也”；若“吐后吐血”，則“直至其吐可也”，并主張根據(jù)吐血量多少來確定治法，“吐衄血者往往有之，雖吐可也，吐鮮血者可大恐”；若“中瓜蒂毒甚”，則“服麝香三五分”。在吐后攝養(yǎng)方面，獨(dú)嘯庵也提出“用吐方之時(shí)，既吐則須飲白湯，飲則須吐；吐后三五日，嘗調(diào)飲食，省思慮，不可風(fēng)，不可酒，不可內(nèi)，不可勞動(dòng)”。綜上所述，兩位醫(yī)家雖時(shí)代、流派俱不相同，但在吐法運(yùn)用上皆力求周全得當(dāng)，恐其傷人，這種謹(jǐn)慎的態(tài)度無疑是吐法得以取效和廣泛運(yùn)用的基石。

6 小 結(jié)

張子和之吐法已爐火純青，能達(dá)到“屢用屢驗(yàn)”的境界，其在吐法的理法方藥等領(lǐng)域均有著開創(chuàng)性的成就。獨(dú)嘯庵作為日本漢方醫(yī)學(xué)的折中派，學(xué)醫(yī)之路由后世學(xué)派引入，后求學(xué)于古方派，并受到荷蘭醫(yī)學(xué)的影響，最后將不同學(xué)說進(jìn)行融合，提出“知死者與不治者為第一義”的先進(jìn)理論，強(qiáng)調(diào)了機(jī)體自愈能力的重要性[10]。在吐法方面，獨(dú)嘯庵以仲景之說為主流，以張子和等人的思想與方法為補(bǔ)充，開漢方醫(yī)學(xué)吐法著作之先河。雖其論述之吐法仍為狹義吐法，但在很多方面具有創(chuàng)新之處，最為突出的有兩點(diǎn)：①將腹診作為重要的診斷依據(jù)，甚至超過了脈診；②特別注重臨床實(shí)踐，雖崇古但不盲從，所錄之言必經(jīng)親試，大膽質(zhì)疑，實(shí)事求是。然其理論也存在著很多不足，在對(duì)比過程中可見一斑。通過比對(duì)，希望在臨床使用中能夠去粗存精，從而豐富吐法的理論，促進(jìn)吐法的運(yùn)用。