楊堃,程為平，程光宇，張奇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

過(guò)敏性鼻炎是特應(yīng)性個(gè)體接觸過(guò)敏原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病，主要癥狀是反復(fù)噴嚏、清涕、鼻塞和鼻癢，患者常伴眼癢、結(jié)膜充血和/或流淚[1]。常由體質(zhì)與環(huán)境等因素影響而誘發(fā)過(guò)敏性鼻炎。自身機(jī)體免疫力下降，接觸動(dòng)物皮屑、花粉、塵螨及真菌等變應(yīng)原均可誘發(fā)。過(guò)敏性鼻炎嚴(yán)重影響患者的生活、工作及學(xué)習(xí)，導(dǎo)致患者記憶力下降、精神疲憊、抑郁、睡眠困難等。病情嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作可引發(fā)哮喘、過(guò)敏性鼻竇炎、過(guò)敏性咽喉炎或過(guò)敏性中耳炎等并發(fā)癥。過(guò)敏性鼻炎具有家族遺傳性，存在眾多干擾因素，極易反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時(shí)鼻塞、流涕、鼻癢等，不發(fā)作時(shí)如常人。近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，患病人數(shù)眾多。目前西醫(yī)治療以抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥、抗膽堿能藥及免疫治療為主，雖有一定療效，但僅為短期療效，停藥后無(wú)長(zhǎng)期療效，一旦再次接觸變應(yīng)原，立即觸發(fā)，癥狀再次出現(xiàn)，藥物依賴(lài)性強(qiáng)。程為平教授經(jīng)過(guò)多年臨床觀察研究，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)以頭部督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)為主的“程氏倒丁字取穴法”，運(yùn)用此針?lè)ū孀C治療本病，臨床療效顯著，患者癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，并可減少反復(fù)發(fā)作。

1 病機(jī)特點(diǎn)

過(guò)敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。多因肺氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪、寒邪或異氣乘虛入侵，犯及鼻竅所致[2]。本病與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，尤以肺臟為主。過(guò)敏性鼻炎以肺氣虛寒為基本?；颊咚伢w肺氣虛弱，復(fù)感風(fēng)寒，肺在體合皮，其華在毛，風(fēng)寒襲于腠理，肺在竅為鼻，易襲鼻竅。風(fēng)邪善行而數(shù)變，易致癢，故見(jiàn)鼻癢。風(fēng)寒外襲，寒性凝滯，津液停聚，肺在液為涕，故可見(jiàn)鼻流清涕。寒邪束于皮毛，陽(yáng)氣無(wú)從泄越，噴而上出為嚏，故可見(jiàn)噴嚏。肺氣不足，失于宣降，津液不能下行，阻于鼻竅，則見(jiàn)流涕。肺氣虛弱，感受風(fēng)熱，熱為陽(yáng)邪，燔灼向上，耗氣傷津，邪熱侵襲鼻竅，津液耗傷，可見(jiàn)鼻塞。肺脾氣虛，水濕上犯，肺主行水，肺氣虛損，失于輸布水液，聚濕成涕。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，不能運(yùn)化輸布水液，水濕停聚，上犯鼻竅，則見(jiàn)鼻涕。氣虛失于固攝，見(jiàn)噴嚏、鼻塞、流涕。腎陽(yáng)虧虛，肺失溫煦，素體腎陽(yáng)不足，腎主一身之陰陽(yáng)，腎陽(yáng)虛則見(jiàn)肺失溫煦，失于宣發(fā)，不能固攝津液，則見(jiàn)噴嚏，清涕。腎虛而不能納氣，肺氣肅降失司，而見(jiàn)鼻塞?？傮w來(lái)說(shuō)，鼻鼽的病機(jī)為臟腑虛損，復(fù)感外邪，因患者素體臟腑陽(yáng)氣虧虛，衛(wèi)表不固，抵御外邪能力下降，容易感受外邪。過(guò)敏性鼻炎與體質(zhì)關(guān)系極為密切，《內(nèi)經(jīng)》云:“真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！逼渲小罢鏆狻奔礊椤罢龤狻?，機(jī)體內(nèi)正氣充盈，即使有外來(lái)邪氣侵入，正氣也可戰(zhàn)勝外邪，從而保持身體健康，由此增強(qiáng)正氣尤為重要。

2 “程氏倒丁字取穴法”取穴及針刺方法

2.1 倒丁字取穴法

縱行取穴以督脈為主：百會(huì)、前頂、囟會(huì)、上星和神庭，共5針。橫行取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)為主：眉沖(雙)、曲差(雙)、頭臨泣(雙)、本神(雙)和頭維(雙)，共10針。

2.2 針刺方法

選用0.35 mm×40 mm毫針，平刺進(jìn)針，深度為0.8～1.2寸 。按迎隨補(bǔ)瀉原則，以針刺方向及經(jīng)脈循行方向的一致與否，分為順經(jīng)針刺為補(bǔ)，逆經(jīng)針刺為瀉[3]。辨證為虛證時(shí)，針刺方向：百會(huì)透前頂、前頂透囟會(huì)、囟會(huì)透上星，上星透神庭;雙側(cè)眉沖、曲差、頭臨泣、本神和頭維均向上針刺，為補(bǔ)法。辨證為實(shí)證時(shí)，針刺方向：神庭透上星、上星透囟會(huì)、囟會(huì)透前頂、前頂透百會(huì);雙側(cè)眉沖、曲差、頭臨泣、本神和頭維均向下針刺，為瀉法。

2.3 運(yùn)針手法

提插捻轉(zhuǎn)法，頻率為每秒捻轉(zhuǎn)6轉(zhuǎn)，提插2～4次，持續(xù)均勻提插捻轉(zhuǎn)15 s，每10 min重復(fù)提插捻轉(zhuǎn)1次，40 min后出針。

2.4 療程

針刺6日休息1日，2周為1個(gè)療程，針刺4～8個(gè)療程。

3 基礎(chǔ)取穴

主穴：程氏倒丁字取穴?；A(chǔ)配穴：曲池、合谷、血海、迎香。曲池為手陽(yáng)明經(jīng)穴，與肺經(jīng)相表里，通經(jīng)絡(luò)，行氣血。合谷為大腸經(jīng)原穴，可祛風(fēng)通絡(luò)，宣肺解表，清泄郁熱?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血海為調(diào)治血分要穴，可疏風(fēng)行血。局部取迎香，疏通經(jīng)絡(luò)，通利鼻竅。

4 辨證配穴

4.1 風(fēng)寒客肺

外感風(fēng)寒，侵襲于肺，肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，腠理疏松，乘虛而入，癥見(jiàn)鼻癢，噴嚏頻作，清涕不止。配尺澤，風(fēng)門(mén)。尺澤為手太陰經(jīng)合穴，降逆肺氣。風(fēng)門(mén)為祛風(fēng)要穴，《針灸甲乙經(jīng)》載：“風(fēng)眩頭痛，鼻不利，時(shí)嚏，清涕自出，風(fēng)門(mén)主之。”故風(fēng)門(mén)宣肺解表、益氣固表。

4.2 風(fēng)熱襲肺

肺經(jīng)有熱，失于肅降，邪熱上犯于鼻竅，邪正相搏，肺氣不宣，津液停聚，故見(jiàn)噴嚏、流涕、鼻塞,配孔最、大椎?？鬃顬槭痔幗?jīng)郄穴，肅降肺氣，清泄熱邪，潤(rùn)肺理氣。大椎為手足三陽(yáng)經(jīng)，督脈之穴，統(tǒng)攝全身陽(yáng)氣，清熱解表，大椎刺絡(luò)放血，清泄熱邪。

4.3 痰濕阻竅

脾氣不足，運(yùn)化失司，行氣利水受阻，使水濕停聚，阻于鼻竅,見(jiàn)鼻流清涕、噴嚏,配陰陵泉、豐隆。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可健脾利濕，祛濕功效顯著。脾與胃相表里，豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，足陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，可調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)。豐隆為治痰要穴，可祛濕化痰，使氣行津布，痰濕自化。

4.4 腎陽(yáng)不足

腎陽(yáng)不足，攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元，溫煦失職，腠理、鼻竅失于溫煦，癥見(jiàn)鼻流清涕、鼻癢、噴嚏、鼻塞，配太溪、三陰交。太溪為腎經(jīng)原穴，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，交通組三陰經(jīng)氣血，溫補(bǔ)腎陽(yáng)、固攝腎氣。

5 理論基礎(chǔ)

“程氏倒丁字取穴法”是程為平教授根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、腧穴功能學(xué)說(shuō)、腦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)創(chuàng)立。倒丁字取穴法，其縱行線(xiàn)為督脈循行部位，督脈為“諸陽(yáng)之會(huì)”，督領(lǐng)全身陽(yáng)氣，統(tǒng)率諸陽(yáng)經(jīng)，鼓動(dòng)全身氣血，固充一身元?dú)?。鼻通于督脈，針刺督脈穴位，可以宣通鼻竅，濡養(yǎng)鼻絡(luò)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)骨空論篇第六十》云:“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎?！笨梢?jiàn)督脈與腎、髓關(guān)聯(lián)緊密。腎藏精，精生髓，髓通于腦，鼻竅連于腦，腎精濡養(yǎng)腦髓滋養(yǎng)鼻竅。足少陰腎經(jīng)與督脈相通，故腎中精氣循督脈濡養(yǎng)鼻。針刺督脈，使腎精充足，髓海充盈，調(diào)暢氣血，通利鼻竅。眉沖、曲差為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，頭臨泣、本神為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行并行于頭部，共同針刺，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，使鼻有所養(yǎng)。督脈在頭部的循行與頭部解剖結(jié)構(gòu)中的連合纖維及聯(lián)絡(luò)纖維可能有多重吻合，連合纖維是連接左右半球皮質(zhì)的纖維。嗅細(xì)胞合成嗅絲穿過(guò)篩板的篩孔進(jìn)入顱前窩，終止于嗅球，嗅球位于額葉眶面嗅溝下方和前端。倒丁字取穴法的橫行線(xiàn)為嗅球在大腦皮層的額葉頭皮的投影區(qū)。針刺結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)，能提高皮層的能量代謝，促進(jìn)皮層功能恢復(fù)，改善鼻部癥狀。

6 驗(yàn)案舉隅

6.1 驗(yàn)案1

劉某某，女，31歲。主訴：鼻塞、流涕、噴嚏2年，近1周加重?，F(xiàn)病史：患者2年前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏。自行口服“感康”后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院就診，確診為“過(guò)敏性鼻炎”，給予開(kāi)瑞坦、順爾寧、雷諾考特等藥物治療，癥狀有所緩解。出院后癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。近1周上述癥狀加重，并出現(xiàn)鼻癢、眼癢、流淚，為尋求系統(tǒng)治療，遂來(lái)我院就診。體格檢查：鼻黏膜淡粉水腫，鼻甲腫大，鼻道內(nèi)可見(jiàn)水樣分泌物，咽黏膜淡紅，鼻外形正常，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。TNSS(鼻癥狀總積分表)評(píng)分12分，TNNSS(鼻伴隨癥狀總分表)評(píng)分3分[4]。輔助檢查：無(wú)。家族史：患者姥爺、舅舅有過(guò)敏性鼻炎病史。飲食尚可，睡眠欠佳，大便秘結(jié)，小便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。中醫(yī)診斷為鼻鼽，證型為風(fēng)寒客肺。西醫(yī)診斷為過(guò)敏性鼻炎。主穴：頭部倒丁字取穴。曲池、合谷、血海、迎香。配穴：尺澤、風(fēng)門(mén)。頭部穴位針刺取瀉法。曲池、合谷、血海、迎香、尺澤和風(fēng)門(mén)施以平補(bǔ)平瀉手法,每10 min行針，持續(xù)均勻提插捻轉(zhuǎn)15 s，40 min后出針,針刺6天，休息1天,2周為1個(gè)療程?；颊哚槾?個(gè)療程后，鼻癢、眼癢、流淚癥狀消失，鼻塞、流涕、噴嚏癥狀明顯好轉(zhuǎn),TNSS評(píng)分4分，TNNSS評(píng)分0分。針刺5個(gè)療程后，流涕，噴嚏癥狀消失，偶有鼻塞,TNSS評(píng)分1分，TNNSS評(píng)分0分。經(jīng)過(guò)5個(gè)療程的治療，患者癥狀基本消失，僅偶有鼻塞，不影響日常生活，療效顯著。

按語(yǔ)：該患者為鼻鼽風(fēng)寒客肺型?！秶?yán)氏濟(jì)生方·鼻門(mén)》提出：“夫鼻者，肺之所主，職司清化，調(diào)適得宜，則臟腑宣暢，清道自利”[5]。《證治要訣》言：“清涕者，腦冷肺寒所致”[6]。鼻病病位在肺，感受風(fēng)寒之邪，風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，肺為華蓋，居于上位，故風(fēng)邪易傷于肺，肺氣不宣，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流涕。寒邪易襲表犯肺，肺肅降失職而上逆，則為咳嗽。故風(fēng)寒之邪侵襲，癥見(jiàn)鼻癢、咳嗽、噴嚏。主穴以頭部倒丁字取穴行氣和血，宣通鼻竅。肺與大腸相表里，配以手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴曲池、合谷，可和血通絡(luò)，祛風(fēng)止癢；故取治療血分之要穴血海，涼血養(yǎng)血活血，濡養(yǎng)鼻竅；迎香位于鼻旁，亦大腸經(jīng)穴，為局部取穴，可宣通鼻竅，疏通鼻部經(jīng)絡(luò)。配以尺澤，尺澤為手太陰肺經(jīng)合穴，金之水穴，可以清宣肺氣以降逆。配以祛風(fēng)要穴風(fēng)門(mén)祛風(fēng)止癢，行氣通竅。

6.2 驗(yàn)案2

張某某，女，65歲。主訴：陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻塞、咳痰1年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)陣發(fā)性噴嚏、鼻塞，間歇口服地氯雷他定有效，長(zhǎng)期以來(lái)，病情時(shí)輕時(shí)重，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，流清涕，經(jīng)治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，于我院門(mén)診就診。體格檢查：鼻黏膜蒼白，鼻道可見(jiàn)水樣清晰分泌物，雙扁桃體輕度充血，Ⅱ度腫大，鼻外觀正常。TNSS評(píng)分8分，TNNSS評(píng)分0分。鼻內(nèi)窺鏡示：過(guò)敏性鼻炎。家族史：患者母親有過(guò)敏性哮喘病史。飲食欠佳，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷為鼻鼽，證型為腎陽(yáng)不足。西醫(yī)診斷為過(guò)敏性鼻炎。主穴：頭部倒丁字取穴。曲池、合谷、血海、迎香。配穴：太溪、三陰交。頭部穴位針刺取補(bǔ)法。曲池、合谷、血海、迎香、太溪和三陰交施以平補(bǔ)平瀉手法。每10 min行針，持續(xù)均勻提插捻轉(zhuǎn)15 s，40 min后出針,針刺6天，休息1天,2周為1個(gè)療程。患者針刺2個(gè)療程后，陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻塞有明顯減輕，諸癥緩解，TNSS評(píng)分3分，TNNSS評(píng)分0分，飲食亦有好轉(zhuǎn)。針刺5個(gè)療程，患者癥狀基本消失，最后1周未見(jiàn)鼻塞、流清涕、噴嚏，TNSS評(píng)分0分，TNNSS評(píng)分0分。繼續(xù)針刺1個(gè)療程，1個(gè)月后隨訪，患者自述鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀均未出現(xiàn)，患者痊愈。

按語(yǔ)：該患者為鼻鼽腎陽(yáng)不足型?！鹅`樞·五閱五使》曰：“鼻者，肺之官也”[7]?！端貑?wèn)·宣明五氣論》言：“五氣所病，腎為欠為嚏”[8]。本病病位在肺，久則傷及腎。肺為金，腎主水，肺腎為母子相生關(guān)系，即金水相生。傳統(tǒng)認(rèn)為金水相生為肺虛不能輸布津液以滋腎，或腎陰不足，精氣不能上滋于肺，而致肺腎陰虛。程教授有其獨(dú)到的理解，認(rèn)為金水相生亦指肺陽(yáng)虧虛，不能溫養(yǎng)腎陽(yáng)，或腎陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)肺陽(yáng)，肺腎有相互溫陽(yáng)的作用?；颊邽槔夏昱裕昀夏I虧，腎陽(yáng)不足，不能向上溫養(yǎng)肺陽(yáng)，肺陽(yáng)虛弱則易感寒，出現(xiàn)鼻流、清涕。腎陽(yáng)虛不能溫化水濕，寒濕上泛，則見(jiàn)噴嚏。腎陽(yáng)不足，攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元，肺失所養(yǎng)，陽(yáng)氣耗散，溫煦失職，鼻竅失于溫煦。針刺以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，取太溪、三陰交。針刺以倒丁字取穴、曲池、合谷、血海、迎香為主，配以太溪，為足少陰腎經(jīng)原穴，是腎經(jīng)原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位，起到溫陽(yáng)益腎，補(bǔ)腎納氣的作用。配以三陰交，三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三陰經(jīng)氣血交會(huì)之穴，可溫腎益經(jīng)、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)鼻竅。