王崗，劉潔，張丹，白少玉，曾紅萍

(自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

恙蟲病，又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病，鼠類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介[1]?；颊叨嘤幸巴饣顒?dòng)史，潛伏期5～20天，本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病急，有高熱、皮疹、焦痂、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、肝功能損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重者因多器官功能衰竭而危及生命[2]。據(jù)報(bào)道，未經(jīng)治療的本病死亡率可高達(dá)70%，使用敏感抗感治療后的死亡率為1%。本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為有流行地區(qū)野外接觸史，出現(xiàn)高熱，恙螨叮咬處可見焦痂，血清外斐氏反應(yīng)OXK凝集滴度增高至1：160及以上，綜合以上信息即可診斷。西醫(yī)主要是予以對(duì)癥補(bǔ)液降溫、保肝等治療外，病原菌治療選擇氯霉素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，而β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物無(wú)效[3]。

中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)對(duì)本病報(bào)道較少，臨床中缺少辨證論治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)診療帶來(lái)了較大困難。筆者通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合方法診療恙蟲病1例，取得了顯著療效，認(rèn)為本病可從溫病學(xué)“暑溫”范疇入手，采用“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證論治，為中醫(yī)治療本病提供參考借鑒。

1 驗(yàn)案

患者，女，28歲，10天前于緬甸野外工作時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，伴畏寒、全身酸痛、乏力，伴干咳、腹脹、納差，伴咽痛、咽干，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉等，于緬甸當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“頭孢噻肟注射液及抗瘧疾藥物(具體不詳)”治療3天后無(wú)好轉(zhuǎn)，遂于云南省某醫(yī)院予以“抗生素(具體不詳)”治療1周后癥狀無(wú)緩解，仍反復(fù)高熱，為進(jìn)一步診治，遂回自貢市繼續(xù)住院治療。入院體溫40℃，全身皮溫升高，腹股溝、腋窩可觸及多個(gè)淋巴結(jié)、有壓痛，肝脾稍大，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。胸部CT：雙肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)增粗；雙肺感染，治療后復(fù)查；右肺中上葉小斑結(jié)影。雙腋下多發(fā)淋巴結(jié)顯示。心包少量積液；雙側(cè)胸膜增厚，胸腔少量積液，雙下肺部分實(shí)變;肝脾稍大;腹腔淋巴結(jié)顯示;血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分率75.8%；降鈣素原(PCT)：0.15 ug/L；肝功：總蛋白58.39 g/L，白蛋白27.22 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶113.00 U/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶101.00 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶168 U/L。超敏C反應(yīng)蛋白183.70 mg/L；血清瘧原蟲：陰性，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腎功未見明顯異常。入院西醫(yī)診斷：1、發(fā)熱待診：肺部感染？其他？ 2、肝功能異常；予以哌拉西林他唑巴坦針4.5 g靜脈滴注，間隔8 h用藥抗感染及補(bǔ)液降溫等治療。

中醫(yī)刻見：面赤，全身大熱，口干，心煩、頭暈頭痛，倦怠乏力，胸悶痞滿，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈洪大而芤。中醫(yī)辨證考慮為暑溫病范疇，陽(yáng)明氣分證，予以白虎湯加味，處方：生石膏40 g，知母15 g，甘草10 g，黃芩15 g，桔梗20 g，蘆根30 g,連翹30 g,金銀花30 g,青蒿20 g,生地黃 15 g,太子參20 g，北沙參20 g。每日1劑，中西醫(yī)結(jié)合治療2天后患者體溫波動(dòng)在37.5℃～39℃，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)，大便黏膩。

患者從發(fā)病至今連續(xù)高熱10余日，予以中藥治療后精神好轉(zhuǎn)，但使用廣譜抗生素治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)不明顯，再次考慮患者病史資料，綜合淋巴結(jié)腫大、肝脾增大、轉(zhuǎn)氨酶升高及野外叢林工作史，需重新考慮診斷，需與急性病毒性肝炎、傷寒、鉤端螺旋體病、鼠疫等相鑒別。經(jīng)完善相關(guān)檢查后均不考慮上述疾病，再次查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩背部有一焦痂，呈長(zhǎng)橢圓形，周圍有紅暈，故考慮恙蟲病可能，檢查變形桿菌OXK凝集試驗(yàn)效價(jià)1：240。綜合患者野外工作職業(yè)特點(diǎn)、工作環(huán)境、典型體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等考慮恙蟲病。予以多西環(huán)素片100 mg每日2次口服,左氧氟沙星注射液0.4 g靜脈滴注，中藥繼續(xù)予以前方治療，1天后無(wú)再發(fā)熱，5天后精神好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 59.00 U/L、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 41.00 U/L，CRP 5.8 mg/L，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝脾未觸及。予以健康宣教，告知恙蟲病流行特點(diǎn)，傳播途徑及預(yù)防措施后出院，出院1月后隨訪復(fù)查一切如常。

2 按語(yǔ)

該病與晉·葛洪《肘后備急方》記載的“沙虱毒”相似[4]，但后世中醫(yī)學(xué)典籍鮮有論及，這給中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)造成了困難。本病因其有恙螨叮咬后出現(xiàn)“焦痂”的特異性體征，故其不屬于溫病，但根據(jù)臨床表現(xiàn)為初起輕微惡寒，隨即高熱、口干多飲、身熱、神昏等特點(diǎn)，可歸類于中醫(yī)學(xué)溫病學(xué)“暑溫病”范疇以“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證法進(jìn)行辨證論治。恙螨叮咬后蟲毒之邪隨肌膚進(jìn)入人體，化生熱邪，熱邪遂氣血循行于全身，郁結(jié)腠理則發(fā)熱，郁結(jié)肌肉筋骨則全身酸痛，累及臟腑則表現(xiàn)為肝功能異常，神志神昏、譫妄；熱邪耗傷津液，則口干；熱邪蘊(yùn)結(jié)中焦則納差、痞滿而不欲食；熱邪干肺則肺失宣肅，表現(xiàn)為干咳；若熱邪于氣分之史不能及時(shí)清散，則可熱入營(yíng)血，出現(xiàn)熱毒功竄而昏迷、出血、惡性心律失常等危急重癥。因此，治療本病的關(guān)鍵在于及時(shí)清解氣分熱邪，故予以白虎湯為主方，方中予以大劑量生石膏以清解肺胃熱邪，既可解肌熱，又可生津止渴；黃芩清上焦之熱，知母清中焦之熱，二者共助生石膏清熱解毒；連翹、金銀花清熱解毒兼有解表之功，與石膏、知母、黃芩等通用，使表里同解，熱從內(nèi)清，邪從外解；生地黃、青蒿清熱兼有涼血，配金銀花、連翹有透熱轉(zhuǎn)氣之功，以防熱入營(yíng)血、病情加重；太子參配北沙參、生地黃有益氣養(yǎng)陰之效，使暑溫之病存得一分津液便多一分生機(jī)。諸藥合用，使表里熱邪得清，津液得存，聯(lián)合西藥可增加療效，縮短病程。

服用2劑后患者精神轉(zhuǎn)佳，肢體困重、納差等癥狀減輕，但退熱效果欠佳，效不更方，繼續(xù)予以前方聯(lián)合“多西環(huán)素片、左氧氟沙星注射液”治療2天后無(wú)發(fā)熱，四肢困重、納差、痞滿等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 臨床啟示

恙蟲病為臨床少見病，因其復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，易漏診、誤診，本例患者于緬甸醫(yī)院、云南醫(yī)院及剛?cè)胛铱茣r(shí)均考慮“肺部細(xì)菌感染”，分析誤診、漏診原因主要為診斷思維的局限性、病史采集不全、查體不完整。對(duì)于我國(guó)南方或東南亞等濕熱氣候有野外活動(dòng)、草叢、樹林接觸史的發(fā)熱患者應(yīng)將本病視為常見病進(jìn)行考慮，以提高警惕、減少甚至避免漏診、誤診。

恙蟲病的特異表現(xiàn)為叮咬部位皮膚“焦痂”，對(duì)于本病有診斷意義，可見于70%～100%的患者，多數(shù)患者僅有1個(gè)焦痂，少數(shù)2～3個(gè)焦痂，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最多的有11個(gè)焦痂[5]。由于恙螨幼蟲喜好叮咬濕潤(rùn)、氣味濃厚、被壓迫的部位，如會(huì)陰部、腹股溝、腋窩、生殖器等，故臨床查體應(yīng)仔細(xì)、全面。

總之，恙蟲病是以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，但臨床癥狀、體征多樣的傳染性疾病，故臨床上易漏診、誤診，而全面的詢問(wèn)病史、仔細(xì)的查體，同時(shí)結(jié)合流行病學(xué)資料進(jìn)行分析，抽絲剝繭，回歸臨床思維，可減少甚至避免誤診、漏診。本病可從屬于中醫(yī)學(xué)“暑溫病”范疇，以“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證為方法，治療以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為原則，可為中醫(yī)治療本病提供新的思路。