劉海龍，王鋼，王佳，王濤，田杰祥，王麗琴，楊芳

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要侵及外分泌腺體，以口干、眼干、腮腺腫大為最主要的臨床表現(xiàn)。 可累及多個(gè)系統(tǒng)，并造成關(guān)節(jié)、皮膚、氣道、肺、腎等多系統(tǒng)損害,其患病率為0.1%～0.46%[1]。本病的西醫(yī)具體發(fā)病機(jī)制如今仍未闡明，西醫(yī)認(rèn)為與免疫功能紊亂、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂、遺傳因素等病因有關(guān)。本病屬中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病所表現(xiàn)的干燥癥狀，主要與津液生成乏源、腎精不足、損耗過(guò)多及津液輸布障礙有關(guān)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病因病機(jī)為先天陰虛燥熱體質(zhì)，復(fù)感燥邪，蘊(yùn)釀成毒，內(nèi)陷入里，耗傷陰液而成。王鋼主任認(rèn)為燥痹尚與肺腎陰虛所致津液代謝失常、津液輸布障礙有關(guān)，肺腎同治應(yīng)貫穿中醫(yī)治療干燥綜合征的始終。本文從“肺腎同治”方面探討干燥綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)及治法。

1 “金水相生”理論淺析

根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)，肺屬金，腎屬水，金生水，金與水是母子關(guān)系，肺金與腎水在生理上相互依賴(lài)與相互滋養(yǎng)，形成“金水相生”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“肺腎相關(guān)”。從經(jīng)脈的理論出發(fā)，肺腎兩脈聯(lián)系緊密，在五臟經(jīng)脈運(yùn)行中只有腎經(jīng)上接入肺中。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝脯，入肺中……。”提出了肺腎之間經(jīng)脈相連。這樣便從經(jīng)絡(luò)角度為肺腎相關(guān)提供了理論支持。無(wú)論是腎陽(yáng)虛還是腎陰虛，其均為腎精不足所致；肺氣虛與腎氣虛，皆因宣降失調(diào)所致。腎以陰為本，為陰中之陰。肺是陽(yáng)中陰質(zhì)之臟。兩者性皆有陰，皆易陰虛。水液代謝方面，肺主通調(diào)水道，腎主水，肺腎二臟相互依存，共同完成水液代謝。腎主水液，升清泌濁，通過(guò)腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用，升水液之清者至肺，通過(guò)肺的宣發(fā)作用，將其布散濡養(yǎng)全身，同時(shí)通過(guò)肺的肅降功能，泌水液之濁者至腎。肺主氣，即肺將自然界吸入的清氣與脾胃化生的水谷精氣合而為宗氣，為精氣的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主藏精，精氣充足，方可使先天之精不損，后天之精充足，使腎有所藏。金水相生，肺腎陰陽(yáng)互滋:水之母為金，肺陰盛，則下輸于腎，腎陰充盈; 腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，則反哺于肺，肺陰充足; 氣為陽(yáng)，肺氣旺則可助生腎之陽(yáng)氣; 可見(jiàn)肺與腎之間有相互依賴(lài)與相互滋養(yǎng)的緊密關(guān)系。遂“金水相生”理論為中醫(yī)治療干燥綜合征提供了新的治療思路。

2 干燥綜合征與肺腎相關(guān)病因病機(jī)

2.1 肺與干燥綜合征

《靈樞·九針論》曰： “肺者，五臟六腑之蓋也”。肺的主要功能是主宣發(fā)肅降，通過(guò)肺的宣發(fā)，才能使津液向全身輸布，以滋潤(rùn)濡養(yǎng)五臟六腑、四肢官竅、肌膚皮毛；水液輸布到體表依靠肺的宣發(fā)功能，經(jīng)人體臟器組織吸收后，一部分轉(zhuǎn)化為汗液從體內(nèi)排出，另一部分依靠呼吸使一部分水液排除。因?yàn)榉螝饩哂忻C降功能，可使水液向下、向內(nèi)輸布，肺將水液輸布至內(nèi)臟，水液被內(nèi)臟吸收后，經(jīng)腎的氣化功能作用下，生成尿液由膀胱排出。因此，肺的宣發(fā)和肅降作用失常從而導(dǎo)致津液的輸布障礙而出現(xiàn)的諸多癥狀，如眼干、口干、鼻干、皮膚干燥、陰道干澀、便秘等。肺開(kāi)竅于鼻，在液為涕，肺津不足則鼻燥咽干;肺為嬌臟，在體合皮，燥邪易傷于肺，若肺虛則衛(wèi)表不固，更易受燥邪、毒邪侵襲，發(fā)為燥痹。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，肺通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說(shuō)明了津液的生成、 輸布和排泄與肺密切相關(guān)。 明代醫(yī)家李中梓認(rèn)為：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽(tīng)其節(jié)制，無(wú)所不治”，肺氣宣通清肅，則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣就能隨著肺有節(jié)律的一呼一吸而運(yùn)動(dòng)不息，并保持調(diào)暢。通過(guò)肺、腎、脾、胃、心、肝、膀胱、三焦以及大小腸諸臟腑相互協(xié)作，才能保證完成津液代謝過(guò)程；所以，在水液代謝過(guò)程中，肺的宣發(fā)肅降功能起著根本性作用。 因此，肺在燥痹的發(fā)生發(fā)展中扮演中重要的角色，所以在治療燥痹時(shí)，應(yīng)著重從肺論治，并認(rèn)為“肺陰虛”為干燥綜合征的病因病機(jī)之一。

2.2 腎與干燥綜合征

腎為先天之本，如果先天腎精不足，可致肺、脾、肝三臟功能紊亂，導(dǎo)致津液輸布失?；蛏刹蛔?，或腎精氣化功能失調(diào)，水濕停聚，不能正常輸布全身，從而導(dǎo)致口干咽燥、兩目干澀、皮毛枯槁；腎在體合骨，齒為骨之余，腎精虧虛則齒動(dòng)骨弱，而見(jiàn)齲齒、牙齒脫落; 腎開(kāi)竅于耳及二陰，如果腎陰不足，久則可出現(xiàn)大便干、陰道干澀等癥狀; 腎在液為唾，唾為腎精所化，如果腎精虛損，則可致唾液生成減少，從而出現(xiàn)口干咽燥，唾液量少，口渴欲飲。 張志聰注曰：“腎絡(luò)上貫膈入肺，上循喉嚨夾舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也?！蓖贋槟I液，故腎的病理變化，常導(dǎo)致唾的分泌異常，如腎陰虧虛常見(jiàn)唾液分泌不足而口干舌燥。 《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“腎為唾?！?清代高士宗亦注曰：“燥氣傷腎，故腎惡燥?！蹦I惡燥，乃燥氣為病之義。 腎精不足，而有腎燥。 對(duì)于“腎惡燥”，《類(lèi)經(jīng)》釋曰：“腎屬水而藏精，燥勝則傷精，故惡燥?！泵鞔R蒔解釋“腎惡燥”曰：“腎主水，其性潤(rùn)， 而腎燥則精涸，故惡燥?！贝怂詡?cè)重于陰精不足為燥，認(rèn)為腎燥是精虧耗，津液不足之病。 此二者乃 “腎燥”之本義。 其三，腎燥而致肝失所養(yǎng)。其四，腎燥可致二陰開(kāi)合失司。 《素問(wèn)·宣明五氣》曰： “五臟化液……肝為淚……腎為唾”，因?yàn)槟I主唾，無(wú)唾之癥可著重從腎論治。腎精不足，唾無(wú)所生則口干。根據(jù)中醫(yī)五行及藏象相關(guān)理論，腎屬水、肝屬木，水生木，肝腎同源，肝開(kāi)竅于目，在液為淚，腎陰不足，可致肝陰不足，肝陰不足則眼干無(wú)淚。 張穎等[2]認(rèn)為腎精虛損是干燥綜合征的中醫(yī)根本病因，《景岳全書(shū)·虛損篇》指出“五臟之傷，必源于腎，虛邪之至害必歸陰”。腎主水液及助水氣化功能，主一身之陰津，腎氣壯實(shí)則先天充足，腎氣不足則會(huì)全身津液布散失常，而人體陰液的產(chǎn)生的根源是腎陰，其對(duì)五臟六腑、四肢百骸有濡養(yǎng)滋潤(rùn)作用，腎精充而肺陰、胃陰滿(mǎn)，腎精虛則肺胃津虧。肺胃津枯導(dǎo)致肝血枯燥從而至多臟衰，津枯血燥經(jīng)脈氣血痹阻，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。所以認(rèn)為，“腎陰不足、腎精虧虛”為干燥綜合征的病因病機(jī)之一。

因?yàn)榉魏湍I關(guān)系為母子相生關(guān)系，兩者主要在呼吸運(yùn)動(dòng)、津液代謝、及肺腎之陰互相滋養(yǎng)等3個(gè)方面相互協(xié)調(diào)。肺主通調(diào)水道，為水液代謝的源泉；主管全身水液代謝為腎的主要功能，即腎為主水之臟。肺的通調(diào)水道功能正常與否與腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用密切相關(guān)；而正常的腎主水功能的發(fā)揮，依靠肺的宣發(fā)肅降。兩臟相互配合協(xié)作，才能保證正常的津液輸布。再者，五行中肺為金，腎為水，金能生水，充足的肺陰，才能保證水谷精微輸布于腎，才能使腎陰得充，腎精得盛；人體陰液的本源為腎陰，故水能潤(rùn)金，腎陰充盛，上潤(rùn)于肺，使肺陰充足。津液需要在肺、腎、脾、肝及三焦等臟腑的協(xié)調(diào)配合下完成對(duì)全身輸布；脾主運(yùn)化，將其上輸至心肺，心推動(dòng)血液運(yùn)行、肺通調(diào)水道，共同將其輸布至全身，腎主水，使清者上升，復(fù)歸于心肺；津液通過(guò)肺的宣發(fā)、肅降，腎的氣化，使其從皮膚、呼吸道、大腸及膀胱排出。如果肺氣的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，通調(diào)水道功能紊亂，不能正常輸布津液， 必累及于腎，而腎在液為唾，從而造成唾液的分泌異常，導(dǎo)致“燥痹”?！洞娲纨S醫(yī)話(huà)稿》曰：“蓋腎屬水，水虧則燥，水燥則無(wú)以養(yǎng)肝，木無(wú)水養(yǎng)，則燥而生火……必用潤(rùn)藥潤(rùn)其腎，則燥而不合者可以復(fù)合，而且肝得所養(yǎng)……立方之法，潤(rùn)腎為君，而兼用清肺補(bǔ)肝之品。 ”此提示腎燥者可有肺陰不足之象，當(dāng)滋養(yǎng)肺腎，所言合于 “金水相生”之中醫(yī)理論?！锻ㄋ讉摗吩唬骸霸镄笆讉谓?jīng)，次傷胃液，最終傷及腎陰。因?yàn)榉文I陰液兩者有金水相生關(guān)系，從而肺陰不足，久則傷及于腎，導(dǎo)致腎陰不足；反之，腎陰不足，肺陰不能得到腎陰的滋養(yǎng)，也可致肺陰不足，而最終致肺腎陰虛。中醫(yī)治療干燥綜合征應(yīng)從“肺腎同治”著手。

3 “肺腎同治”臨床應(yīng)用基礎(chǔ)

阮瑩藝[3]依據(jù)中醫(yī)“金水相生”理論，采用“滋腎陰、養(yǎng)肺陰”之法，運(yùn)用益腎養(yǎng)陰合劑治療原發(fā)性干燥綜合征，發(fā)現(xiàn)益腎養(yǎng)陰合劑組和西藥組均能改善患者中醫(yī)證候評(píng)分、疾病活動(dòng)指數(shù)(SSDAI)及主觀癥狀(ESSPRI)評(píng)分,但益腎養(yǎng)陰組癥狀改善效果優(yōu)于西藥組，且安全性?xún)?yōu)于西藥組。金實(shí)教授[4]認(rèn)為，干燥綜合征的主要病機(jī)為“陰虛絡(luò)滯、肺失通調(diào)”，基本治療原則應(yīng)以“宣肺布津通絡(luò)”為主，主要使用開(kāi)肺、潤(rùn)肺、清肺等中藥組方，創(chuàng)制宣肺布津方，治療燥痹取得良好臨床療效。張艷等[5]認(rèn)為，腎陰有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)各臟腑組織的作用，認(rèn)為治療燥痹應(yīng)主要以滋養(yǎng)腎陰為治療原則，在滋養(yǎng)腎陰基礎(chǔ)上并隨證靈活化裁，也取得了滿(mǎn)意的療效。吳生元[6]認(rèn)為，腎陰陽(yáng)兩虛引起的津液代謝失常是導(dǎo)致燥痹的根本原因。腎中精氣的氣化功能，保證了人體津液的輸布、排泄，維持津液代謝的平衡，扮演著極其重要的角色，而腎的蒸騰氣化功能需要腎陽(yáng)的溫煦，因此應(yīng)以填補(bǔ)腎精、氣化津液為 SS的治療大法，遂運(yùn)用“益腎蠲痹丸”加減治療SS效果顯著。朱久育等[7]運(yùn)用石斛、沙參等養(yǎng)肺陰的中藥治療23例放療后引起的口干，緩解口干的總有效率達(dá)到95.65%。韓善夯等[8]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用純中藥制劑宣肺布津顆粒治療SS，比單純西藥組總有效率高，總有效率達(dá)84.41%,并且在改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面優(yōu)于西藥組。王琬茹[9]運(yùn)用補(bǔ)腎育陰清熱法治療60例SS患者也取得良好的療效，總有效率優(yōu)于硫酸羥氯喹組，且安全性良好。張?zhí)m博[10]運(yùn)用六味地黃丸治療老年SS，療效優(yōu)于使用糖皮質(zhì)激素，并且規(guī)避了長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。陳一峰等[11]運(yùn)用宣降肺氣、滋陰潤(rùn)燥之法治療干燥綜合征，方中杏仁、枇杷葉宣降肺氣，配伍霜桑葉清肺熱，共奏理肺通絡(luò)之功，配合其他滋陰潤(rùn)燥中藥，治療SS療效顯著。沈丕安[12]強(qiáng)調(diào)本病的發(fā)病主因?yàn)槟I陰虧虛，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，輔以清熱化瘀，在改善患者口干、眼干、舌紅少苔等癥狀方面效果顯著。申康等[13]以自擬潤(rùn)燥口服液(主要為滋補(bǔ)肝腎的藥物)治療干燥綜合征，與西藥對(duì)照組做對(duì)照研究，潤(rùn)燥口服液在淚膜破裂時(shí)間、Schimer試驗(yàn)、含糖試驗(yàn)、唾液流率等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)及自覺(jué)癥狀中改善程度明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。錢(qián)先等[14]及金桂蘭等[15]關(guān)于SS的中醫(yī)臨床研究均強(qiáng)調(diào)運(yùn)用滋養(yǎng)肺腎之法治療 SS，且均與西藥對(duì)照研究，顯示療效顯著，主觀癥狀緩解及客觀檢查數(shù)據(jù)的改善均優(yōu)于西藥對(duì)癥治療組。提示在臨床中從肺、腎治療干燥綜合征均取得了良好的療效。

因SS患者臨床以口干、眼干、低熱、乏力、舌紅少苔為主癥，屬于中醫(yī)“肺腎陰虛”證型。遂王鋼主任遵“中醫(yī)五行金水相生”理論，治療上以肺腎同治之法貫穿干燥綜合征治療始終。故治療以滋養(yǎng)肺腎、扶正固本、祛邪不傷正為原則，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量、預(yù)防及控制疾病發(fā)展的目的；中病之后，要控制病情，以達(dá)到西醫(yī)之調(diào)節(jié)免疫、改善血液循環(huán)、清除炎癥介質(zhì)，控制干燥綜合征并發(fā)癥以截?cái)嗉膊∵M(jìn)展的目的。以“清養(yǎng)肺陰、滋補(bǔ)腎陰、補(bǔ)虛扶正、生津潤(rùn)燥” 為法，總結(jié)歷代醫(yī)家治療干燥綜合征的單方驗(yàn)方，結(jié)合二十余年臨床治療經(jīng)驗(yàn)，組方 “滋陰潤(rùn)燥散加減” 治療干燥綜合征療效顯著。滋陰潤(rùn)燥散加減方由黃芪、女貞子、金銀花、當(dāng)歸、玄參、南沙參、枸杞子、麥冬、生地黃、熟地黃、白芍、葛根、天花粉及黃精等組成?！毒霸廊珪?shū)》曰：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，故王鋼主任遣藥組方時(shí)善于陽(yáng)中求陰，多配伍補(bǔ)骨脂、淫羊藿，或少許桂枝，以陽(yáng)中求陰，取“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之妙，但不可多用大熱、辛溫、香燥之品。再者，亦可根據(jù)伴隨癥狀加減藥物，如伴關(guān)節(jié)疼痛常配伍舒筋通絡(luò)止痛藥；視物模糊加清肝明目藥；口腔潰瘍，可加用清熱解毒藥；伴潮熱盜汗者常加清虛熱、斂陰止汗中藥；乏力者常加補(bǔ)氣藥，或合用生脈飲；燥毒內(nèi)盛，見(jiàn)發(fā)熱、舌紅絳無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)、干咳無(wú)痰或少痰者，加滋陰清熱藥；伴瘀血癥狀突出者，加活血化瘀藥。在臨床中采用“肺腎同治”辨證施治干燥綜合征每獲良效。

4 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療水平的提高和社會(huì)的發(fā)展，干燥綜合征的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前西藥治療干燥綜合征效果不理想，且不良反應(yīng)多，所以運(yùn)用中醫(yī)理論探討干燥綜合征的治法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)意義，中醫(yī)藥治療從“整體觀”出發(fā)，靈活辨證，隨證施治在改善干燥綜合征癥狀、體征，提高生活質(zhì)量，減輕不良反應(yīng)及延緩疾病發(fā)展等方面有著西藥不具備的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)中醫(yī)五行“金水相生”理論，認(rèn)為中醫(yī)治療干燥綜合征應(yīng)“肺腎同治”，兩者不可偏廢，并應(yīng)貫穿于治療干燥綜合征的始終。本文通過(guò)肺腎同治法探討干燥綜合征的中醫(yī)治療，旨在為指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療干燥綜合征提供理論依據(jù)和治療思路，進(jìn)一步探討本病的辨證診治根本所在，提高中醫(yī)治療干燥綜合征的療效。隨著不斷的系統(tǒng)的對(duì)中醫(yī)藥理論及臨床研究的更加深入探索和發(fā)展，相信未來(lái)中醫(yī)藥在治療干燥綜合征方面將發(fā)揮更大的作用和優(yōu)勢(shì)。