張興國(guó)，吳昔鈞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院 脊柱科，江蘇 無錫 214001)

腰椎間盤突出癥術(shù)后早期常殘留臀部疼痛癥狀，雖經(jīng)術(shù)后常規(guī)處理但療效常不理想，康復(fù)期可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，嚴(yán)重影響患者快速康復(fù)，是一個(gè)較為棘手的問題。筆者于2017年3月～2018年7月間，對(duì)27例腰椎間盤突出癥術(shù)后早期殘留臀部疼痛的患者采用手法治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次觀察的對(duì)象為2017年3月～2018年7月期間我院因腰椎間盤突出癥行經(jīng)后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術(shù)后早期患者，其中男16例，女11例；年齡21歲～48歲，平均36.3歲；術(shù)前病程5 d～24個(gè)月，平均6.4個(gè)月。所有病例均為單節(jié)段突出術(shù)后，其中L4/L5節(jié)段12例，L5/S1節(jié)段15例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)節(jié)段無誤，無殘留突出間盤；②均存在患側(cè)臀部疼痛不適，可有大腿牽痛，腰部無疼痛或疼痛癥狀不重，無下肢麻木無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)；③除外骶髂關(guān)節(jié)損傷、炎癥及局部創(chuàng)傷等其他臀腿痛病因。

2 治療方法

手法治療原則為舒筋活血、通絡(luò)止痛、松解粘連。具體步驟如下：①松解手法：患者取俯臥位，先在患側(cè)臀部施以輕柔的法3 min，然后施以掌按揉法2 min，再在患側(cè)大腿后外側(cè)運(yùn)用法和拿揉法治療2 min，以放松局部肌肉；②點(diǎn)撥止痛：以雙手拇指點(diǎn)按刺激八髎、環(huán)跳、承扶、陽(yáng)陵泉、委中等穴位及壓痛點(diǎn)，以酸脹為度，每穴半分鐘，如壓痛點(diǎn)較深可以肘尖深壓，然后在肌痙攣處施彈撥手法3次～5次，以通絡(luò)止痛，松解粘連；③整理手法：于患處順肌纖維方向施掌推法5次～6次，再?gòu)耐尾康叫⊥炔啃腥嗄笫址ㄒ岳斫罘潘?，最后以擦法結(jié)束。手法重點(diǎn)在臀部肌肉緊張?zhí)?。手法治療隔?次，治療2周后觀察療效。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療前后采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

結(jié)果顯示：VAS評(píng)分治療前(4.52±0.58)分，治療后(2.15±0.91)分，P<0.05；根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良15例，可3例，優(yōu)良率88.89 %。起效時(shí)間最短1 d，平均3 d。3例療效可的患者，再行1周手法治療，有2例療效仍不滿意，行針刀治療后疼痛明顯緩解，恢復(fù)正常生活。本組患者均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討 論

手術(shù)作為腰椎間盤突出癥的主要治療手段之一，療效確切，但部分患者在術(shù)后會(huì)有殘留癥狀，其中臀部疼痛就是一個(gè)常見現(xiàn)象。腰椎術(shù)后殘留臀部疼痛發(fā)生原因較復(fù)雜，且多數(shù)為非醫(yī)源性因素，即使筆者盡量通過手術(shù)微創(chuàng)化和提高手術(shù)技巧來減少對(duì)病變椎間盤周圍正常組織的干擾，術(shù)后殘留臀部疼痛仍經(jīng)常出現(xiàn)，困擾著眾多學(xué)者。筆者觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留臀部疼痛在術(shù)后早期即存在，經(jīng)常在術(shù)后2 d～3 d患者自主活動(dòng)時(shí)主訴患側(cè)臀部酸脹疼痛，于久立、行走后加重，部分患者疼痛較重以至于不敢活動(dòng)，查體發(fā)現(xiàn)臀部肌肉緊張、壓痛，條索狀結(jié)節(jié)普遍存在，不伴有典型的根性癥狀。其中大部分患者術(shù)前患側(cè)臀部即有疼痛，術(shù)后癥狀未消失，另有少數(shù)患者癥狀較術(shù)前明顯。

筆者通過臨床觀察和查閱相關(guān)文獻(xiàn)，考慮主要有以下幾個(gè)方面原因：①在腰椎間盤突出癥術(shù)后早期，支配臀部區(qū)域的神經(jīng)功能未得到及時(shí)恢復(fù)，如來源于脊神經(jīng)前支的臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)及股后皮神經(jīng)受累后可產(chǎn)生臀部疼痛，在神經(jīng)功能恢復(fù)之前臀部疼痛無法即刻消除，可持續(xù)一段時(shí)間。②伴有不典型性椎間盤突出癥，部分腰椎間盤突出癥患者不具有典型的根性癥狀，而以臀部疼痛癥狀為主[1,2]，有學(xué)者稱其為“臀痛型腰椎間盤突出癥”[3]。其中，竇椎神經(jīng)受累引起的臀部牽涉痛越來越得到學(xué)者的重視，牽涉痛可來源于責(zé)任間盤，也可能來源于臨近節(jié)段退變間盤，而手術(shù)對(duì)于這種臀部牽涉痛經(jīng)常是達(dá)不到效果的[4]，尤其是后者。③腰椎間盤突出癥急性期常出現(xiàn)姿勢(shì)異常，側(cè)彎跛行，導(dǎo)致臀部肌肉筋膜，如臀中肌、梨狀肌等遭受異常應(yīng)力，久之出現(xiàn)微循環(huán)障礙，缺血、水腫、滲出，致代謝產(chǎn)物堆積發(fā)生無菌性炎癥，刺激神經(jīng)血管束，產(chǎn)生臀部疼痛及肌痙攣，并可出現(xiàn)“疼痛-肌痙攣-無菌性炎癥-疼痛”的惡性循環(huán)。如在術(shù)前被根性痛所掩蓋或不受重視未及時(shí)處理，術(shù)后即暴露出來。④部分腰椎間盤突出癥患者術(shù)前合并有臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，臀上皮神經(jīng)主要來自T12～L3的脊神經(jīng)后支，支配臀上外側(cè)皮膚，如在越過髂嵴處被卡壓，即可出現(xiàn)支配區(qū)域的臀部疼痛。另有研究證實(shí)，在臀上皮神經(jīng)的組成中，有L4及L5側(cè)支的加入[5]。單純的臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征診斷并無難處，但如果出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥患者身上，則可能出現(xiàn)漏診。⑤此外，伴有抑郁、焦慮癥狀的患者，具有認(rèn)知缺陷，可能有夸大及消極應(yīng)對(duì)疼痛的現(xiàn)象。王歡等[6]發(fā)現(xiàn)在腰椎間盤突出癥術(shù)后，焦慮組比非焦慮組有更頻更重的疼痛，術(shù)后癥狀體征改善率差。有研究表明，與非抑郁癥受試者相比，抑郁癥受試者顯示痛閾值降低[7]。

早期明確病因，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療，可以減輕疼痛程度，改善活動(dòng)功能，讓患者盡快恢復(fù)正常的工作生活，提高對(duì)手術(shù)的滿意度。由于本組患者均為術(shù)后早期，故不采用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法，而均采用松解類手法，行局部治療，以免造成損傷。運(yùn)用推拿手法中的按、揉、、推、擦、點(diǎn)、撥等手法，能起到舒筋通絡(luò)、活血散瘀、解痙止痛、松解粘連等作用?，F(xiàn)代研究證實(shí)，松解類手法能夠緩解肌肉緊張痙攣，減輕局部軟組織張力，改善局部組織的微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，并能夠通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及提高痛閾來達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，可以有效中斷“疼痛-肌痙攣-無菌性炎癥-疼痛”的惡性循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，從而達(dá)到止痛及改善活動(dòng)功能的目的。有學(xué)者通過研究證明深部按摩可以減少肌肉伸展時(shí)的疼痛，深部按摩和淺部觸摸均能減輕機(jī)械性痛覺過敏[8]。林彩霞等[9]在對(duì)軟組織損傷兔運(yùn)用推拿手法治療的研究中發(fā)現(xiàn)，軟組織損傷兔外周血中調(diào)節(jié)疼痛的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)含量顯著增高，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)β-內(nèi)啡肽(β-EP)含量顯著減少，經(jīng)過推拿手法治療后5-HT及β-EP含量均有明顯變化，接近正常水平，表明推拿手法具有鎮(zhèn)痛作用。而5-HT參與了抑郁癥的發(fā)生，它是疼痛和抑郁之間共同的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)，推拿手法通過降低5-HT含量可以同時(shí)改善抑郁癥狀，中斷疼痛與抑郁的相互作用[10]。在治療過程中，對(duì)伴有抑郁、焦慮癥狀的患者進(jìn)行心理干預(yù)是必要而有效的，并應(yīng)將其納入術(shù)前、術(shù)后康復(fù)治療的整個(gè)過程中。

本文研究結(jié)果顯示：所有患者于治療結(jié)束后癥狀均有不同程度改善，優(yōu)良率88.89 %。且起效較快，安全性高，是治療腰椎術(shù)后早期殘留臀部疼痛的有效方法。需要注意的是，在患者康復(fù)后，仍需注意保養(yǎng)及功能鍛煉，以維持療效，防止復(fù)發(fā)。