孫俊超，朱朝軍，張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，存在著極大的截肢、甚至死亡等生命危險。我國有1億多的糖尿病患者，其中12 %～25 %會出現(xiàn)糖尿病足，糖尿病足患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍[1]，嚴重威脅著廣大糖尿病患者的健康[2]。足部缺血性壞疽是糖尿病足的常見臨床表現(xiàn)，臨床通常合并感染進展、缺血性疼痛、代謝紊亂及多臟器功能不全等情況。在無法重建肢體血運的情況下，壞疽進展快，伴隨的感染會向近端迅速蔓延，此時需要通過截肢手術以祛除病灶、控制感染，才能挽救生命。

1 足缺血性壞疽評估

1.1 壞疽評估

足壞疽是糖尿病患者肢體缺血到一定程度產生而導致的肢端壞死，若繼發(fā)感染則加重病情，臨床上最容易發(fā)生壞疽的部位為足趾端，隨著病情的發(fā)展，可進一步向近端及周邊蔓延，可累及踝關節(jié)、甚至小腿。臨床上將壞疽分為干性壞疽、濕性壞疽、混合性壞疽三類。干性壞疽以肢體的發(fā)黑壞疽、創(chuàng)面無分泌物為特點，其處理不當往往會加重感染。濕性壞疽多感染明顯，以肌腱及筋膜組織壞死、合并骨髓炎、骨質破壞為特點，壞死的肌腱筋膜多影響引流，同時感染容易沿肌腱向近端蔓延擴散，毒素吸收，治療起來難度極大，易導致下肢截肢，甚至合并膿毒血癥、臟器功能衰竭而死亡。

干性壞疽約占糖尿病足壞疽的5 %[3]，主要是因為肢端小動脈的閉塞而導致的缺血，最容易發(fā)生的部位是足趾，臨床表現(xiàn)特點為：足址的干癟發(fā)黑或紫暗腫脹，伴間歇性跛行，夜間靜息痛，肢體肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，汗毛稀疏或脫落，趾甲增厚變形，足背動脈和脛后動脈搏動消失。

濕性壞疽是糖尿病足中最常見的癥狀，約占糖尿病足壞疽的75 %[3]。臨床表現(xiàn)特點為：創(chuàng)面創(chuàng)周皮膚發(fā)黑、缺損破潰，向深層發(fā)展可致肌腱筋膜和骨質感染，而出現(xiàn)肌腱筋膜的變性壞死、骨髓炎、骨質破壞、死骨形成等表現(xiàn)，感染重者可合并深部膿腫形成，創(chuàng)周皮膚紅腫熱痛，膚溫升高，可致膿毒血癥或感染性休克。

混合性壞疽約占糖尿病足壞疽的20 %[3]，臨床表現(xiàn)特點為：夾雜有干性壞疽和濕性壞疽的臨床表現(xiàn)，一般來講，此類患者感染嚴重，壞疽部位多、范圍大，常涉及全足，甚至小腿，病情兇險者可致多臟器功能衰竭而死亡[4]。

1.2 血管條件評估

1.2.1 血流動力學檢查

臨床多通過觸診足背動脈、脛后動脈、腘動脈、股動脈搏動情況來初步評估下肢血供情況，但常借助以下檢查以詳細評估血管條件。

踝肱指數(shù)(ABI)：臨床上多以ABI≤0.9為輕中度缺血，≤0.4為重度缺血，但臨床上也有糖尿病足患者的ABI在“正?！狈秶鷥?臨界值1.0～1.1)[5]，因此臨床需要更加準確可靠的檢測方法。

經皮氧分壓(TcPO2)：可準確反映肢體的氧代謝狀況，是常用的檢測組織血液灌注水平的檢測手段。TcPO2可評估肢體微血管灌注障礙的嚴重程度，作為是否需要血管介入治療的指征，臨床更多用于預測療效以及確定截肢平面。一般認為21 mmHg≤TcPO2≥≤39 mmHg為輕度缺血，TcPO2≤20 mmHg為重度缺血。

1.2.2 影像學檢查

目前常用的評估肢體血運的影像檢查主要包括彩色多普勒超聲、CTA、DSA、MRA，臨床應根據(jù)患者的實際情況及治療需要選擇適當?shù)臋z查方法。

血管彩超具有無創(chuàng)、經濟的優(yōu)勢，但其結果易受操作者經驗的影響，對下肢遠端小動脈及側支循環(huán)的顯像不佳，且對血管鈣化的敏感度低。CTA是血管成像的“金標準”，具有空間分辨率高、臨床接受度高的優(yōu)點，但對嚴重的血管鈣化者效果較差，且有一定的輻射危害。MRA檢查雖不受患者血管鈣化程度的影響，但對體內有支架植入等情況則是禁忌證[6]。

2 血管介入治療

糖尿病足患者的血管病變常以肢體遠端小微動脈的多發(fā)性、多節(jié)段狹窄或閉塞為特點，病變范圍常至膝下動脈、甚至達腘動脈。癥狀和體征是臨床決定患者是否需要實施血管介入治療的關鍵指標。臨床需要綜合評估Wagner分級、感染程度、血流動力學檢查、組織微循環(huán)狀況及影像學檢查結合，以此來作為血管介入治療的依據(jù)。

膝下動脈病變一線治療方案是血管腔內再通治療，目前臨床上常用手段有支架植入、球囊擴張及斑塊旋切術等，最主要目標是開通膝下至少一條動脈，以此來恢復并維持足部的血供。術中根據(jù)患者缺血性疼痛及壞疽部位來選擇目標血管，介入后血管直接供血的遠期預后要高于間接供血[6]。

3 介入治療后創(chuàng)面清創(chuàng)治療

血管腔內介入治療后，大部分患者下肢血運會有改善，但肢體末端及傷口周圍微循環(huán)的重新建立及開放需要一段時間，在此期間，通過積極的中醫(yī)藥內治法治療，有助于扶助正氣，能促進全身及局部護場的早日形成，建立新的側支循環(huán)，利于控制感染及創(chuàng)面的愈合。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，血管介入治療后會改變機體的內環(huán)境，導致術前的干性壞疽出現(xiàn)感染，轉變成濕性、混合性壞疽，甚至膿腫形成，也可能壞疽范圍擴大，或者是患足其他部位出現(xiàn)壞疽。而原濕性壞疽也可能轉化為干性壞疽，更常見的是甚則是隨著血供的豐富，炎癥因子播散而感染擴散、創(chuàng)面膿性分泌物增多，甚至出現(xiàn)向小腿近端蔓延，從而存在截肢、膿毒血癥等風險，總體上呈混合性壞疽狀態(tài)，這樣的話，處理起來將更加棘手，臨床具體操作中，將其按濕性壞疽綜合處理，則效果更佳。

介入術后，糖尿病足壞疽的清創(chuàng)仍應謹慎，全面評估病情，審慎選擇合適清創(chuàng)時機，目前多采用延期分期策略實施。干性壞疽繼續(xù)用活血類酊劑以保持干性壞疽狀態(tài)，而濕性壞疽因合并感染，只有通暢引流才能避免感染向肢體近端或周邊蔓延。對干性壞疽患者，仍需依據(jù)痂下是否積膿來分為完全干性壞疽和不完全干性壞疽兩類。若是壞疽范圍較小、黑痂干硬，或足趾壞疽，通過臨床查體及周邊皮膚是否發(fā)紅、腫脹，較容易確定黑痂是否積膿；而對壞疽范圍較大，比如全足壞疽，需借助CT等影像學檢查，以核實痂下是否積膿。如果痂下無膿液，就是完全干性壞疽；而痂下積膿，就屬于不完全干性壞疽，處理上則必須切痂，加強引流，給邪以出路，防止毒邪入絡。

3.1 干性壞疽

臨床上對完全性干性壞疽者，創(chuàng)面及周邊繼續(xù)外敷中藥活血酊劑(藏紅花、蘇木等組成，50 % 酒精浸泡配制)，來保持創(chuàng)面干性壞疽狀態(tài)，機體護場形成后，壞疽與周邊正常組織會逐漸分離，交界處出現(xiàn)肉芽顆粒及膿性分泌物，此時進行切痂風險較小。具體操作是在壞死組織范圍內進行，根據(jù)創(chuàng)面情況，采取一次性鯨吞方式(如截趾)，還是分期分批地蠶食清創(chuàng)法去取黑痂。對痂下變性未壞死的組織如果不阻礙引流，可延緩清除，一方面可能轉化成正常組織，另一方面避免清創(chuàng)過度、創(chuàng)面缺損過大，增加愈合難度。

切痂后創(chuàng)面需要濕性愈合療法換藥治療，臨床多采用油膏類制劑，如生肌象皮膏、生肌玉紅膏等；為了創(chuàng)面透氣性更好，不至于滲液過多、加重感染，我們多交替運用生肌象皮油紗濕敷治療。治療過程時，要管理好創(chuàng)面滲液問題，創(chuàng)面濕潤而不浸漬，一方面保持藥物持續(xù)供給，另一方面，也避免滲液浸漬周邊出現(xiàn)皮膚損害。若創(chuàng)面滲液過多，可用中藥水劑濕敷以減少滲出；還可以聯(lián)合封閉負壓吸引治療。封閉負壓吸引治療使引流由點到面，一方面可以充分底清除創(chuàng)面分泌物以及壞死組織，同時使引流區(qū)與外界環(huán)境隔絕，也避免了交叉感染；另一方面，局部負壓環(huán)境可促進血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長[7]。

對不完全干性壞疽者，早期就需要切痂以防止感染進一步發(fā)展。原則就是充分暴露創(chuàng)面、通暢引流。操作方法也是在壞疽范圍內進行節(jié)痂開窗，根據(jù)創(chuàng)面具體情況，采用不同的切口位置、數(shù)量及長度等，急則治其標，之后再分期分批的蠶食清創(chuàng)以逐漸清除黑痂及其下壞死組織，創(chuàng)面再予濕性療法換藥。

3.2 濕性壞疽

濕性壞疽的治療需要在應用廣譜抗生素治療基礎上，聯(lián)合切開引流、清創(chuàng)或截肢(趾)等綜合治療。濕性壞疽急性感染期若合并膿腫形成，應盡早行膿腫切開引流術，保持通暢引流。原則上，濕性壞疽的清創(chuàng)范圍要廣、要深，盡可能徹底清除創(chuàng)面深部的壞死組織，直至滲血的健康組織。但在臨床操作過程中，應根據(jù)患者身體可耐受度、感染有無合并膿腫等情況來制定清創(chuàng)方案。注重充分切開、通暢引流，但不求一次性完全清除壞死組織，避免創(chuàng)傷過大。

對不合并膿腫的濕性壞疽創(chuàng)面，筆者臨床多采用分期延期的蠶食清創(chuàng)法治療。蠶食清創(chuàng)是指按照“由軟到韌”的原則對創(chuàng)面壞死進行分次、逐步地清除[8]，不要求一次徹底清除所有壞死組織。對壞死與正常組織界限不清、未完全壞死的組織暫不清創(chuàng)；對變性的失活的尚未完全壞死的肌腱，應最大限度地保留，以多保留肢體功能，避免功能障礙；對感染造成的骨質破壞、存在死骨，需清除死骨組織[9]；對存在竇道或殘腔者，應先充分引流，再進行蠶食清創(chuàng)。

總結筆者科室的治療經驗，糖尿病足壞疽患者在介入治療后，血運改善有利于控制感染，但創(chuàng)面的切痂清創(chuàng)工作仍十分重要及必要，只有在全面評估病情基礎上，在合適的清創(chuàng)時機，選用正確的清創(chuàng)手段，再綜合封閉負壓吸引、點植皮等，才能加速創(chuàng)面的愈合。

4 典型病例

高××，男，69歲，主因“左足變黑疼痛1 a余”于2017年3月住院治療，患者于2016年5月在包頭某醫(yī)院行左側股動脈支架植入術，但壞疽創(chuàng)面擴大，后于2016年9月在天津某醫(yī)院行左下肢動脈斑塊旋切術?；颊呒韧?型糖尿病、高血壓病30 a余，血糖血壓控制平穩(wěn)。吸煙40余年，未戒煙。初診患者左下肢發(fā)涼、輕度疼痛，無夜間靜息痛，納眠可，小便可，大便干結。?？茩z查:雙下肢汗毛脫落，皮膚干燥、脫屑，皮溫低，左足背及足趾大面積壞疽，范圍約15 cm×10 cm，近端邊界處較多壞死組織，分泌物量少、質稀，味臭。左足脛后動脈搏動弱。輔助檢查左足CT：左足第1～5跖骨、內側楔骨骨質破壞。診斷:糖尿病足5級，骨髓炎，下肢動脈硬化閉塞癥，2型糖尿病，糖尿病性下肢血管病變，高血壓病3級?；颊哐芮粌戎委熀?，左足呈不完全干性壞疽狀態(tài)，且近端壞疽與正常組織已分離，交界處出現(xiàn)分泌物，治療上先行切痂+前半足離斷術，清除黑痂下壞死液化組織，創(chuàng)面中藥生肌象皮油紗外敷，之后多次行蠶食清創(chuàng)，進一步去除第1～2跖骨近端骨質及部分壞死楔骨，間斷聯(lián)合封閉負壓吸引治療，加強引流，給邪以出路，創(chuàng)面壞死組織漸減少，基底部肉芽組織大量生長，創(chuàng)面床準備良好后，行點狀植皮創(chuàng)面明顯縮小，最終創(chuàng)面完全愈合。