陳燁奇王知非

全球范圍內(nèi)肥胖的日益流行與胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的日益流行幾乎是同步發(fā)的。肥胖合并胃食管反流病的患者日益增加，改變生化方式及藥物治療是首選，外科治療被認(rèn)為是治療嚴(yán)重、難治性疾病最有效的方法。然而，對(duì)于合并有肥胖的GERD患者，很多單純的減肥手術(shù)或胃底折疊術(shù)的效果并不理想，本文就肥胖合并胃食管反流病的外科治療作一綜述。

一、肥胖與胃食管反流病

肥胖是GERD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。肥胖與胃食管反流病密切相關(guān)，包括癥狀、糜爛性食管炎、Barrett食管（Barrett's esophagus，BE）、食管腺癌等。一項(xiàng)主要在北美及西歐國(guó)家進(jìn)行的大型流行病學(xué)研究薈萃分析［2］顯示：肥胖與GERD及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的聯(lián)系。與體重指數(shù)（body mass indax，BMI）正常的個(gè)體相比，BMI為25～30 kg/m2的個(gè)體GERD癥狀和食管炎發(fā)生率的合并OR值為1.43（95%CI 1.158～1.774）和1.94（95%CI 1.468～2.566）。此外，即使在體重正常的人群中，GERD癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也隨著BMI的增加而逐漸增加。包括癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及夜間癥狀。同時(shí)，體重減輕與癥狀風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。這有助于證明BMI增加與GERD增加之間可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系［3］。也有研究［4］表明，腹徑和腰圍是發(fā)生GERD癥狀的重要危險(xiǎn)因素，與BMI無關(guān)。這主要是由于腹部脂肪組織引起的胃外壓迫的機(jī)械機(jī)制，增加胃內(nèi)壓力，引起食管下括約肌松弛導(dǎo)致反流。然而，有關(guān)肥胖與BE之間關(guān)系尚未明了［5］。Gerson等［6］通過對(duì)751例GERD患者的研究顯示：雖然肥胖是GERD和BMI的危險(xiǎn)因素，但與GERD患者相比，BE患者的BMI并未增加。Akiyama等［7］的研究中共納入163名研究參與者，其中有69人（42.3%）被診斷為內(nèi)鏡下BE，并通過CT檢測(cè)測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪。單因素分析結(jié)果顯示，有BE組BMI高于無BE組，但這一關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但內(nèi)臟肥胖與BE風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，即使調(diào)整了BMI，內(nèi)臟肥胖也與BE的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。強(qiáng)有力的證據(jù)表明BMI的增加與GERD癥狀的風(fēng)險(xiǎn)以及食管腺癌之間存在聯(lián)系，而令人費(fèi)解的是BMI與BE之間缺乏獨(dú)立的聯(lián)系，我們推測(cè)，BE可能是GERD疾病進(jìn)展過程中自身的適應(yīng)性改變，是一種自我保護(hù)行為。

二、肥胖合并胃食管反流病的外科治療

與非肥胖者通常發(fā)現(xiàn)的食管-胃反流屏障缺陷相比，胃壓升高在肥胖合并GERD患者中可能起著更重要的作用。在嚴(yán)重胃食管反流病的個(gè)體中，腹腔鏡胃底折疊術(shù)是大多數(shù)外科醫(yī)生的首選方法。然而，肥胖患者的胃底折疊手術(shù)效果往往不如非肥胖患者的好。減肥可以改善GERD癥狀，因?yàn)闇p輕體重會(huì)導(dǎo)致腹部壓力下降。在各種減肥方式中，手術(shù)減肥是效果最顯著的，然而，一些減肥手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致自然解剖抗反流機(jī)制的破壞，甚至導(dǎo)致胃排空延緩加重反流。近年來，很多學(xué)者就這一問題進(jìn)行了研究，并就肥胖合并胃食管反流病的外科治療問題探索新的手術(shù)方式。

（一）胃底折疊術(shù)

胃底折疊術(shù)是一種有效控制GERD的手術(shù)方法［8］，但這一手術(shù)并不能同時(shí)減輕體重或治療肥胖相關(guān)的疾病。Tekin等［9］，通過對(duì)484例GERD患者，384例GERD伴超重患 者，132例GERD伴肥胖患者行抗反流手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，與其他兩組相比肥胖患者的術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究［10］通過長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)肥胖與抗反流手術(shù)預(yù)后無關(guān)。BMI增加不是復(fù)發(fā)性癥狀和再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。也有研究［11］出現(xiàn)相關(guān)聯(lián)的結(jié)果，術(shù)前病態(tài)肥胖（BMI＞35 kg/m2）與手術(shù)失敗相關(guān)（P=0.036），而肥胖（BMI：30-34.9 kg/m2）與失敗無關(guān)。一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究［12］顯示，腹腔鏡胃旁路術(shù)與腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療肥胖癥GERD的安全性相當(dāng)。因此，對(duì)于合并GERD的病態(tài)肥胖患者，應(yīng)進(jìn)行減肥手術(shù)評(píng)估，并將腹腔鏡胃旁路術(shù)作為一種手術(shù)選擇。另有回顧性分析研究［13］顯示：腹腔鏡胃旁路術(shù)和腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療肥胖癥GERD患者均有效。由于腹腔鏡胃旁路術(shù)同時(shí)可以達(dá)到減肥的目的，可能成為病態(tài)肥胖伴GERD患者的首選手術(shù)方式。

總之，肥胖不應(yīng)該是GERD患者行腹腔鏡抗反流手術(shù)的禁忌癥，對(duì)于病態(tài)肥胖合并GERD患者，行胃旁路術(shù)也許是更好的選擇。

（二）減肥手術(shù)

1.胃束帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）AGB是一種限制性的減肥手術(shù)，從解剖生理角度可能會(huì)導(dǎo)致GERD的發(fā)生：（1）His角的改變；（2）胃近端剝離時(shí)膈食管膜的破壞；（3）胃受壓，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；（4）術(shù)后肌張力障礙及功能性食管胃交界處閉塞導(dǎo)致食管排空障礙［14］［15］。但近年來的各項(xiàng)研究中呈現(xiàn)出不同的結(jié)果，AGB與GERD的改善和惡化都有關(guān)聯(lián)。Woodman等［16］報(bào)告了肥胖合并GERD患者在AGB術(shù)后患者GERD癥狀顯著改善。此外，與肥胖相關(guān)的其他共病和生活質(zhì)量指標(biāo)也有所改善。相反，Ovreb?等［17］報(bào)道AGB對(duì)GERD的患病率無影響，但AGB不具有抗反流特性，AGB后GERD發(fā)生率明顯升高。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧［18］發(fā)現(xiàn)：AGB具有抗反流的特性，可解決或改善反流癥狀，使pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果正?；?，可在短期內(nèi)減少食管炎的發(fā)生。然而，在較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中，一部分患者癥狀加重或新出現(xiàn)了反流癥狀或食管炎。

2.袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）SG始終是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。從解剖生理角度，SG增加了GERD的發(fā)生率：（1）改變了His角；（2）由于切除了食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）的懸吊纖維，LES的基礎(chǔ)壓力降低；（3）由于術(shù)者技術(shù)原因，導(dǎo)致胃中段相對(duì)狹窄，胃內(nèi)壓升高。Howard等［19］報(bào)告了28例患者SG術(shù)后82%（23例）的患者GERD癥狀加重。Tai等［20］對(duì)66例肥胖合并GERD的患者，進(jìn)行了至少長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪，結(jié)果顯示，雖然腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）可以顯著減輕肥胖患者的體重，改善肥胖相關(guān)疾病，但術(shù)后GERD癥狀和糜爛性食管炎（erosive esophagitis，EE）的患病率和嚴(yán)重程度增加。LSG術(shù)后EE的發(fā)生與術(shù)后裂孔疝的存在有關(guān)。Soricelli等［21］對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中的食管裂孔疝檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60例肥胖合并GERD患者中，41例同時(shí)患有食管裂孔疝，在SG的基礎(chǔ)上加做了食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)（hiatal hernia repair，HHR），術(shù)后對(duì)其進(jìn)行了平均時(shí)間為18個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示：術(shù)后GERD癥狀的發(fā)生率為0%。因此，對(duì)于擬行SG手術(shù)的肥胖合并GERD患者，篩查食管裂孔疝有一定的臨床意義，同時(shí)也有待大樣本的臨床研究進(jìn)一步明確。

3.胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）RYGB與GERD癥狀的顯著改善有關(guān)，這一點(diǎn)已被很多臨床研究所證實(shí)。RYGB在病態(tài)肥胖合并GERD患者中是最有效和最有利的治療方案，因?yàn)樗苡行У刂委烥ERD，同時(shí)減輕體重和改善肥胖相關(guān)疾病。RYGB也被報(bào)道適用于既往曾行腹腔鏡抗反流手術(shù)的病態(tài)肥胖患者的一種可行且有效的治療方法［22-23］。

（三）胃底折疊術(shù)聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)

盡管有指南推薦RYGB是嚴(yán)重肥胖合并GERD患者的首選治療方式［24］。然而，胃旁路手術(shù)會(huì)產(chǎn)生明顯的長(zhǎng)期并發(fā)癥和副作用，如胃腸出血、腸梗阻和營(yíng)養(yǎng)不良等。此外，對(duì)于胃旁路手術(shù)患者也建議長(zhǎng)期口服補(bǔ)充微量元素。由于這些副作用，并不是每個(gè)肥胖合并GERD患者都能接受采用胃旁路手術(shù)代替胃底折疊手術(shù)治療GERD。同時(shí)，RYGB手術(shù)吻合口較多，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［25-26］。

為了改良手術(shù)方式，臨床醫(yī)生進(jìn)行了很多探索，Talha等［27］對(duì)18例肥胖GERD患者行腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合胃大彎折疊術(shù)治療，無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者的GERD相關(guān)癥狀均得到緩解。隨訪1年，平均BMI從37.59±1.89 kg/m2下降到30.61±1.57 kg/m2。克力木等［28］對(duì)5例肥胖合并GERD患者在sleeve的基礎(chǔ)上聯(lián)合了腹腔鏡胃底折疊術(shù)。結(jié)果顯示：5例患者GERD癥狀均完全緩解，術(shù)后體重均明顯下降，無嚴(yán)重并發(fā)癥。Nocca等［29］也有同樣的研究，對(duì)25例患者施行了腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)，88%的患者GERD癥狀明顯改善，術(shù)后一年平均體重下降26 kg。Olmi等［30］采用腹腔鏡袖狀胃切除聯(lián)合Rossetti折疊術(shù)（R-sleeve）治療40例肥胖合并GERD患者，也取得了很好的手術(shù)效果。

如果腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)的隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，患者數(shù)量更多，仍然與現(xiàn)有研究中的結(jié)果吻合，那么腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)可能成為肥胖合并GERD患者中的首選。

（四）其它術(shù)式

美國(guó)的Mitchell S.Roslin醫(yī)生在2015年報(bào)道胃腸幽門保留術(shù)（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS）聯(lián)合胃底折疊術(shù)，SIPS手術(shù)是在袖狀胃切除術(shù)的基礎(chǔ)上，再在胃幽門下2～3 cm處橫斷十二指腸球部，球部近端與回腸距回盲瓣300 cm處行端側(cè)吻合［31］。Zaveri等［32］對(duì)5例患者施行了SIPS聯(lián)合胃底折疊術(shù)，術(shù)后隨訪1年，5例患者體重均明顯下降，平均BMI從術(shù)前的43.4 kg/m2下降到28.3 kg/m2，有4例患者GERD癥狀明顯改善。作為另一種年輕的術(shù)式，與腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)相同，需要大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

三、總結(jié)與展望

肥胖與GERD關(guān)系密切，肥胖合并GERD的患者也越來越多，有證據(jù)表明肥胖與抗反流手術(shù)預(yù)后無關(guān)，因此，肥胖并非抗反流手術(shù)的禁忌癥。在幾種減肥技術(shù)中，胃旁路術(shù)被認(rèn)為是治療肥胖患者GERD的合適手術(shù)。袖狀胃切除術(shù)也可以根據(jù)胃管的最終解剖結(jié)構(gòu)來控制胃食管反流疾病，當(dāng)然還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。同時(shí)我們應(yīng)該注意到，在減肥手術(shù)中食管裂孔疝的閉合對(duì)控制反流有一定的意義。腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)是新的手術(shù)方式，彌補(bǔ)了袖狀胃切除術(shù)后加重反流的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了胃旁路術(shù)帶來的一系列并發(fā)癥，腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)還需要大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。