中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)胃食管反流病專家委員會(huì)

賁門失弛緩癥是一種由胃腸病學(xué)專家和外科醫(yī)師治療的疾病，2個(gè)美國(guó)科學(xué)學(xué)會(huì)（ACG和SAGES）的胃腸病學(xué)家和外科醫(yī)師已經(jīng)制定了賁門失弛緩癥的指南。ISDE在2018年9月提出一個(gè)新的關(guān)于賁門失遲緩癥的指南（I-GOAL），本文對(duì)該指南做一個(gè)簡(jiǎn)要解讀。這個(gè)新的臨床指南的獨(dú)特之處在于，它是跨學(xué)科的和國(guó)際的。它旨在為所有利益相關(guān)者（醫(yī)師和外科醫(yī)師，患者和衛(wèi)生政策管理人員）提供有用和最新的資源，以便將最佳的循證原則應(yīng)用于診斷和治療賁門失弛緩癥。該指南還基于一種獨(dú)特的互動(dòng)方法，該方法允許關(guān)于疾病的發(fā)展，其中很少有高質(zhì)量的研究和證據(jù)不足的以支持強(qiáng)有力的推薦。

一、賁門失遲緩癥的診斷

1.高分辨率食管測(cè)壓（high resolusiong manometry，HRM）：HRM是診斷賁門失遲緩癥的首要選擇。與傳統(tǒng)測(cè)壓法比較，HRM更容易操作，學(xué)習(xí)曲線更短。HRM對(duì)賁門失弛緩癥的診斷率較傳統(tǒng)測(cè)壓法增加了2倍。

建議：有條件地建議使用HRM診斷食管賁門失弛緩癥（與傳統(tǒng)測(cè)壓法相比）。等級(jí)：低。

2.芝加哥分類：芝加哥分類是定義賁門失弛緩癥臨床相關(guān)分型的有用工具。芝加哥分類3.0提供了一種系統(tǒng)分類方案，可以將賁門失弛緩癥定義為不同的亞型。該方法為賁門失弛緩癥分類提供了更系統(tǒng)的機(jī)制。與傳統(tǒng)的測(cè)壓法和鋇餐食法相比，芝加哥分類3.0是一種更加穩(wěn)健和標(biāo)準(zhǔn)化的賁門失弛緩癥分類方法。

建議：建議根據(jù)芝加哥分類對(duì)賁門失弛緩癥進(jìn)行分類。

3.定時(shí)鋇餐：提供了對(duì)疾病和治療后結(jié)果的客觀評(píng)價(jià)（與傳統(tǒng)的鋇餐食圖相比）。定時(shí)鋇餐是一種可重復(fù)評(píng)估食管排空的技術(shù)，具有幾乎完美的觀察一致性。有學(xué)者觀察到食管潴留是賁門失弛緩癥治療失敗一個(gè)良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，并建議使用此方法而非測(cè)壓法來(lái)決定再治療，并為研究提供了診斷數(shù)據(jù)和治療后是否改善的預(yù)測(cè)。定時(shí)鋇餐并沒有被廣泛采用，很多中心仍然采用鋇餐吞咽造影。

建議：有條件地建議在賁門失弛緩癥的診斷途徑中使用并評(píng)估治療結(jié)果。等級(jí)：低。

4.內(nèi)鏡檢查：應(yīng)對(duì)疑似賁門失弛緩癥患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以排除食管胃交界處的惡性腫瘤。內(nèi)鏡檢查主要作用是排除假性賁門失弛緩癥（繼發(fā)性痙攣）或機(jī)械性梗阻。

建議：建議在成人中進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，確診為賁門失弛緩癥，以排除腫瘤性假性賁門失弛緩癥。

5.Eckardt評(píng)分：Eckardt評(píng)分是衡量賁門失弛緩癥患者癥狀嚴(yán)重程度的簡(jiǎn)單工具，但應(yīng)與食管和測(cè)壓等客觀測(cè)量相結(jié)合。Eckardt評(píng)分是評(píng)估賁門失弛緩癥結(jié)果的簡(jiǎn)單方法，主要針對(duì)4種癥狀：吞咽困難，反流，胸骨后疼痛，體質(zhì)量下降。

建議：使用Eckardt評(píng)分作為賁門失弛緩癥患者初始和隨訪評(píng)估的一部分。

6.吞鋇咽食管造影：與測(cè)壓法相比，吞鋇咽食管造影是確定終末期賁門失弛緩癥（即需要食管切除術(shù)）的最佳診斷方法，并提供了與終末期賁門失弛緩癥相關(guān)的食管解剖學(xué)的最佳信息。與內(nèi)鏡檢查相比，其對(duì)食管的解剖學(xué)特征表達(dá)的更好，包括食管直徑、食物和唾液的存留、食管體的乙狀結(jié)腸外觀以及食管遠(yuǎn)端和胃食管交界處的形狀特征。

建議：建議使用吞鋇咽食管造影作為最準(zhǔn)確的調(diào)查，以正確定義終末期賁門失弛緩癥。

二、賁門失遲緩癥的藥物治療與肉毒桿菌素注射治療

指南指出：（1）硝酸鹽、鈣阻滯劑和磷酸二酯酶均有松弛平滑肌的作用，理論上可能有效緩解下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）的張力。無(wú)論是硝酸鹽、鈣阻滯劑或是磷酸二酯酶均無(wú)令人信服的證據(jù)表明其有效性。所以不推薦（86.5%）采用這些藥物用于可以短期緩解賁門失弛緩癥癥狀。除此之外人們還嘗試了馬來(lái)酸曲美布丁和匹維溴銨等藥物，仍未發(fā)現(xiàn)確切的療效。

（2）關(guān)于治療賁門失弛緩癥的口服藥物仍乏善可陳，指南推薦此類藥物的使用，但臨床實(shí)踐中仍建議可于餐前或癥狀加重時(shí)服用，用這些藥物來(lái)暫時(shí)緩解吞咽困難和食管痙攣性疼痛等癥狀。因?yàn)椋R床上可觀察到仍有少部分患者對(duì)此類藥物有部分反應(yīng)。口服藥物的使用并不能改變疾病的進(jìn)程。故確診賁門失弛緩癥后應(yīng)積極考慮內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療。

（3）關(guān)于肉毒桿菌毒素注射（Botulinum toxin injection，BTI）的應(yīng)用，指南給出了5條推薦意見（多數(shù)推薦強(qiáng)度＞90%，證據(jù)等級(jí)低）：①BTI在年輕患者（年齡小于50歲）中限制應(yīng)用；②BTI應(yīng)用于不適合手術(shù)的患者或作為更有效治療（如手術(shù)或內(nèi)鏡擴(kuò)張）的一個(gè)橋梁；③用BTI重復(fù)治療是安全的，但不如初始治療有效；④沒有證據(jù)表明患有Ⅲ型賁門失弛緩癥的患者除了在LES注射外，還應(yīng)在食管下段接受額外的BTI，以改善功能和癥狀；⑤沒有證據(jù)表明接受LES重復(fù)BTI治療的患者應(yīng)接受增加劑量的肉毒桿菌毒素治療。

指南推薦表明：由于BTI的使用有年齡限制，在有效率和療效持續(xù)時(shí)間方面均不及現(xiàn)有的其他內(nèi)鏡下治療手術(shù)和方法，患者可能出現(xiàn)BTI的副作用，重復(fù)BTI治療有療效遞減的效應(yīng)，并且BTI治療可能會(huì)增加后續(xù)內(nèi)鏡或腹腔鏡Heller肌層切開術(shù)（laparoscopic heller myotomy，LHM）時(shí)的難度，影響手術(shù)療效和增加并發(fā)癥。所以BTI并非賁門失弛緩癥的首選治療方式，僅在患者沒有機(jī)會(huì)、不愿（或）不適合手術(shù)或內(nèi)鏡擴(kuò)張治療的情況下考慮嘗試性使用。目前BTI的使用有逐漸被其他治療方法替代的趨勢(shì)。

三、氣囊擴(kuò)張術(shù)（pneumatic dilation，PD）治療

分級(jí)PD包括從30 mm球囊開始的一系列擴(kuò)張，并根據(jù)觀察患者的反應(yīng)后使用35 mm球囊擴(kuò)張，在某些情況下，使用40 mm的球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張旨在降低賁門失弛緩癥患者LES壓力并降低對(duì)推注流的阻力，從而改善癥狀。關(guān)于最佳擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、要施加的球囊壓力以及連續(xù)擴(kuò)張之間的間隔時(shí)間，目前沒有證據(jù)。該指南在PD治療的適應(yīng)證、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和是否藥物治療給出了良好的建議。

1.在賁門失弛緩癥患者中，分級(jí)PD是改善癥狀和吞咽功能的有效治療方法。

同意：90.4%［D＋（0%）；D（3.8%）；U（5.8%）；A（32.7%）；A＋（57.7%）］

在癥狀方面包括吞咽困難在內(nèi)的分級(jí)PD作為初始治療是有效的，但成功率隨著時(shí)間的推移而下降并且可能需要再治療。一些比較PD和LHM的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在LHM后癥狀控制，胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）和吞咽困難的結(jié)果分別得到了更好的控制。一些薈萃分析表明LHM治療成功率和癥狀緩解率（癥狀控制）更高。

建議：建議將分級(jí)氣動(dòng)擴(kuò)張作為食管賁門失弛緩癥的有效治療方法（控制癥狀包括吞咽困難）。等級(jí)：適中。希望長(zhǎng)期緩解（無(wú)需進(jìn)一步擴(kuò)張）的患者可選擇手術(shù)治療。

2.對(duì)于接受氣動(dòng)擴(kuò)張的賁門失弛緩癥患者，術(shù)后評(píng)估是否發(fā)生穿孔的最佳檢查是吞咽碘對(duì)比劑造影。

同意：80.8%［D＋（1.9%）；D（5.8%）；U（11.5%）；A（48.1%）；A＋（32.7%）］

建議：建議在PD術(shù)后觀察患者4 h，如果出現(xiàn)任何癥狀（即使是中度癥狀），應(yīng)進(jìn)行水溶性碘對(duì)比（Gastrografin）食管造影（或經(jīng)口腔對(duì)比CT掃描）。建議不要在PD后不久常規(guī)使用碘對(duì)比食管造影或計(jì)算機(jī)斷層掃描。等級(jí)：低。

3.僅有有限的證據(jù)表明PD可用于食管直徑＞6 cm和“S”形狀作賁門失弛緩癥的一線治療。

同 意：82.4%［D＋（2%）；D（2%）；7（13.6%）；A（66.7%）；A＋（15.7%）］

建議：不建議氣動(dòng)擴(kuò)張作為巨型食管的一線治療。等級(jí)：非常低。

4.沒有證據(jù)表明接受PD的患者應(yīng)在手術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）作為維持治療，除非在24 h pH監(jiān)測(cè)時(shí)有癥狀或陽(yáng)性。

沒有一項(xiàng)檢查研究報(bào)道表明在PD后使用PPI作為預(yù)防的必要性，但鑒于此類患者存在GERD的高風(fēng)險(xiǎn)，懷疑它的閾值應(yīng)該低，并且在癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)該開出PPI，或GERD通過(guò)pH監(jiān)測(cè)確認(rèn)。

同意：94.3%［D＋（0%）；D（1.9%）；U（3.8%）；A（63.5%）；A＋（30.8%）］

建議：建議不要在PD后預(yù)防性使用PPI，除非存在GERD癥狀或有反流的客觀證據(jù)。評(píng)級(jí)：非常低。

四、經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）治療

POEM是指通過(guò)內(nèi)鏡下經(jīng)過(guò)口腔的途徑，從黏膜下由內(nèi)向外切開，緩解LES的張力，從而達(dá)到緩解賁門失弛緩癥吞咽困難的效果。關(guān)于POEM在賁門失弛緩癥中的應(yīng)用，指南給出了5條推薦意見（多數(shù)推薦強(qiáng)度約90%，證據(jù)等級(jí)低）。

1.與LHM或PD相比，POEM對(duì)緩解賁門失弛緩癥患者的吞咽功能的效果相似。

2.與LHM或PD相比，POEM治療賁門失弛緩癥術(shù)后GERD的發(fā)生率更高。

3.之前進(jìn)行過(guò)PD或BTI治療的賁門失弛緩癥患者，并不會(huì)降低其再次使用POEM的可行性或效果。

4.LHM后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，POEM仍是賁門失弛緩癥合適的治療方法。

5.如果想熟練掌握POEM技術(shù)，醫(yī)師需要通過(guò)長(zhǎng)期逐步培訓(xùn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)和內(nèi)鏡的掌握都有明確的學(xué)習(xí)曲線。

主要從以下幾個(gè)方面對(duì)指南關(guān)于POEM的推薦來(lái)進(jìn)行解讀：

1.POEM的效果：指南指出對(duì)于賁門失弛緩癥患者吞咽困難癥狀，POEM具有很好的中短期隨訪效果，至少是等同于LHM或PD；有些報(bào)道指出，有時(shí)其甚至優(yōu)于LHM。

2.POEM的使用領(lǐng)域：對(duì)于初治的賁門失弛緩癥患者，POEM是一種重要的治療手段。同時(shí)對(duì)于采用PD和BTI治療過(guò)的患者，POEM仍然可行并具有良好的效果。甚至是在LHM后復(fù)發(fā)或癥狀改善不明顯的患者，POEM仍然可以作為一種有效的二線治療手段。

3.POEM的并發(fā)癥：由于技術(shù)的局限性，POEM不能做到胃底折疊以重建胃食管下端的抗反流屏障，其術(shù)后發(fā)生胃食管反流的概率比腔鏡下LHM要高，甚至高過(guò)PD。這就要求臨床醫(yī)師選擇治療方式的時(shí)候，對(duì)患者要做到充分告知，讓其充分知情理解POEM術(shù)后GERD的發(fā)生概率很高（20%～46%），同時(shí)可能出現(xiàn)反流性食管炎等更嚴(yán)重的酸反流相關(guān)事件，術(shù)后可能需要制酸藥物治療等。對(duì)于不想承擔(dān)GERD風(fēng)險(xiǎn)的患者，LHM或PD可以作為首選。

4.POEM技術(shù)的學(xué)習(xí)掌握：POEM是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，具有相當(dāng)高的難度，不僅對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)水平要求高，同時(shí)還對(duì)其切開深度、長(zhǎng)度的經(jīng)驗(yàn)把握要求也很高。所以對(duì)于低年資醫(yī)師，不僅需要掌握特定的內(nèi)鏡技能，同時(shí)需要完全理解相關(guān)的生理、解剖知識(shí)，才能完全、有效地實(shí)施最合理的POEM肌肉切開，一般認(rèn)為初學(xué)者至少需要7～40例的經(jīng)驗(yàn)才能達(dá)到熟練的程度。當(dāng)然使用虛擬模擬手術(shù)、動(dòng)物或是尸體模型，可能具有一定縮短學(xué)習(xí)曲線的作用，同時(shí)需要POEM技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行指導(dǎo)。

五、其他治療

幾乎沒有證據(jù)支持在LES上可回收支架置入是賁門失弛緩癥患者的有效治療方法。

同 意：98%［D＋（0%）；D（0%）；U（2%）；A（52.9%）；A＋（45.1%）］

1.盡管有研究者在成人和兒童患者上嘗試在LES部位植入可回收食管支架可治療賁門失弛緩癥，并且報(bào)道該方法具有比氣囊擴(kuò)張和肉毒素注射更好的長(zhǎng)期效果，但是研究數(shù)量少且質(zhì)量較低，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，而且近年來(lái)，關(guān)于該技術(shù)應(yīng)用的文章非常少見。

2.沒有或幾乎沒有證據(jù)支持使用乙醇胺油酸酯或聚多卡醇作為賁門失弛緩癥患者的有效首次治療的內(nèi)鏡硬化療法。

同 意：96%［D＋（0%）；D（0%）；U（5.8%）；A（29.4%）；A＋（66.6%）］

盡管我們檢索到了大量研究，但沒有令人信服的證據(jù)證明使用任何這些治療方法來(lái)緩解賁門失弛緩癥的癥狀。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道用乙醇胺油酸酯注射來(lái)治療肉毒素注射治療失敗而取得成功的病例，目前沒有任何高質(zhì)量證據(jù)證明該方法的有效性，而且該方法還有造成食管壞死、穿孔、瘢痕狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。

建議：我們建議不要使用臨時(shí)（可回收或可吸收）支架和用乙醇胺油酸酯或聚乙二醇進(jìn)行括約肌內(nèi)注射治療賁門失弛緩癥。等級(jí)：低。

六、腹腔鏡Heller肌切開術(shù)

腹腔鏡Heller肌切開術(shù)（laparoscopic heller myotomy，LHM）是目前治療賁門失弛緩癥的主要手術(shù)方式，指南在手術(shù)指征、手術(shù)具體操作細(xì)節(jié)和“S”狀食管賁門失弛緩癥患者的處理方面提出了相關(guān)意見。

1、在手術(shù)指征方面，指南建議腹腔鏡Heller肌切開術(shù)用于治療I型和Ⅱ型賁門失弛緩癥療效最佳。

同意：90.4%，強(qiáng)烈推薦，循證等級(jí)：適中。參考國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照研究表明，I型賁門失弛緩癥預(yù)后最好，而Ⅲ型賁門失弛緩癥的預(yù)后最差。

2、在術(shù)中操作方面，指南建議腹腔鏡Heller肌切開的范圍至少為距胃食管結(jié)合部（Gastroesophageal junction，GEJ）近端6 cm，GEJ遠(yuǎn)端至少2 cm。

同意：94.2%，有條件推薦，循證等級(jí)：低。使用測(cè)壓和內(nèi)鏡超聲以及聯(lián)合上述的解剖學(xué)和生理學(xué)研究顯示EGJ肌肉復(fù)合物和吊帶纖維對(duì)食管下段高壓區(qū)起主要作用，因此該區(qū)域應(yīng)該包括在肌切開的范圍內(nèi)。指南建議應(yīng)加入部分（后部或前部胃底折疊術(shù)）而不是360°折疊，以減少肌切開術(shù)后發(fā)生胃食管反流和吞咽困難的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（5年）。同意：94.2%，強(qiáng)烈推薦，循證等級(jí)：適中。指南建議腹腔鏡Heller肌切開術(shù)聯(lián)合部分胃底折疊術(shù)比單獨(dú)行腹腔鏡Heller肌切開術(shù)更能有效改善吞咽功能。同意：82.7%，強(qiáng)烈推薦，循證等級(jí)：適中。

3、對(duì)于“S”狀食管賁門失弛緩癥患者，指南建議行腹腔鏡肌切開術(shù)治療（或POME或PD）作為首選，將食管切除術(shù)作為次要選擇。同意：86.5%，有條件推薦，等級(jí)：非常低。指南也指出，對(duì)于巨食管和“S”狀食管等終末期賁門失弛緩癥，食管切除可以治療疾病，同時(shí)可以消除這些患者罹患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)。

七、復(fù)發(fā)及療效評(píng)估

1、癥狀改善是確定賁門失弛緩癥外科或內(nèi)鏡治療成功相關(guān)度最高的臨床參數(shù)。

同意：90.4%［D＋（0%）；D（3.8%）；U（5.8%）；A（57.7%）；A＋（32.7%）］

賁門失弛緩癥治療的目的是減輕吞咽困難和反流的癥狀。因此，已經(jīng)引入BTI，PD（PD），手術(shù)（LHM）或內(nèi)窺鏡肌切開術(shù)（POEM）后癥狀評(píng)分來(lái)評(píng)估這些治療的結(jié)果。最廣泛使用的是Eckardt評(píng)分?；颊甙Y狀的緩解（即良好的治療結(jié)果）通常由Eckardt評(píng)分降低至3分或更低來(lái)定義，而高于3分的評(píng)分則是通常與治療失敗有關(guān)。一些作者將門檻值設(shè)置為4分并使用這一非嚴(yán)格定義的手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)，或使用其他的癥狀評(píng)分來(lái)定義治療失敗，但都沒有被廣泛認(rèn)可［2］。

國(guó)內(nèi)目前大多采用Eckardt評(píng)分作為治療后療效分析的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)采用的主觀指標(biāo)還包括：SF-36健康問卷調(diào)查評(píng)估術(shù)后生活質(zhì)量的改善、VAS疼痛評(píng)分對(duì)比不同治療手段治療相關(guān)創(chuàng)傷的區(qū)別；客觀指標(biāo)包括術(shù)后高分辨食道測(cè)壓對(duì)比治療前后LES壓力的變化，以及術(shù)后6個(gè)月胃鏡檢查時(shí)評(píng)價(jià)的食道腔內(nèi)殘余食物的量等，例如胃鏡和影像學(xué)表現(xiàn)分級(jí)（Inoue標(biāo)準(zhǔn)），其納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括食道腔的口徑、胃鏡下食道液體或食物潴留的量以及有無(wú)食道推動(dòng)性收縮。

建議：我們建議將癥狀改善評(píng)估為賁門失弛緩癥治療后成功的最佳衡量標(biāo)準(zhǔn)。這是良好且實(shí)用的建議。

2、在患有賁門失弛緩癥的成人中，任何治療后都沒有普遍適用的治療失敗定義。

同意：88.4%［D＋（0%）；D（5.8%）；U（5.8%）；A（59.6%）；A＋（28.8%）］

任何治療后都可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)。賁門失弛緩癥復(fù)發(fā)定義為內(nèi)鏡下（BTI，PD，經(jīng)口食管肌切開術(shù)）或外科手術(shù)（腹腔鏡或開腹肌切開術(shù)）治療后初始階段癥狀改善，但隨后癥狀又再出現(xiàn)。復(fù)發(fā)的可能病因包括切開術(shù)后瘢痕形成，胃底折疊不正確或過(guò)緊、GERD、瘢痕狹窄、終末期賁門失弛緩癥和惡性腫瘤。許多報(bào)告沒有通過(guò)區(qū)分癥狀持續(xù)存在還是癥狀復(fù)發(fā)將經(jīng)歷初始改善的患者與癥狀從未充分改善的患者分開來(lái)。此外，在某些情況下，癥狀的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)有不同的定義，前者Eckardt評(píng)分在治療后未降至3分或更低，后者在初始成功治療后再次升高至＞3分。還有將癥狀評(píng)分減少不到50%定義為治療失敗。雖然沒有治療失敗的普遍定義，但可以通過(guò)這些檢查對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，如食管測(cè)壓，內(nèi)窺鏡檢查，上消化道鋇餐造影，以及CT和/或食管pH測(cè)試，這些檢查對(duì)于記錄和量化復(fù)發(fā)癥狀非常重要。

另一方面，在緩解賁門失弛緩的梗阻癥狀后有無(wú)新發(fā)其他癥狀方面，由于POEM治療的興起及其治療原理上與LHM的區(qū)別（缺少建立抗反流屏障的步驟），有作者將術(shù)后新發(fā)的胃食管反流癥狀也納入癥狀變化的項(xiàng)目之中，即，通過(guò)RDQ（反流性疾病診斷問卷）評(píng)估有無(wú)新發(fā)癥狀，胃鏡監(jiān)測(cè)有無(wú)新發(fā)食管炎以及24 h pH監(jiān)測(cè)確定有無(wú)病理性酸反流等［2］。

雖然尚無(wú)普遍適用的治療失敗定義，國(guó)內(nèi)有研究評(píng)價(jià)患者術(shù)后療效的影響因素，發(fā)現(xiàn)中青年較高齡患者、芝加哥分型的Ⅱ型患者較其他類型、Ling分型Ⅰ型較其他類型，初次治療者與經(jīng)次治療患者具有更好的治療反應(yīng)性，可用于預(yù)測(cè)是否預(yù)后不良［3］。還有研究根據(jù)術(shù)前食道測(cè)壓指標(biāo)預(yù)測(cè)治療效果的文獻(xiàn)，指出術(shù)前IRP（完整松弛壓）是可靠的預(yù)測(cè)治療成功的指標(biāo)［4］。

建議：見下一個(gè)聲明。

3、賁門失弛緩癥治療后的復(fù)發(fā)癥狀應(yīng)常規(guī)進(jìn)行重復(fù)的客觀指標(biāo)測(cè)評(píng)。

同 意：100%［D＋（0%）；D（0%）；U（0%）；A（34.6%）；A＋（56.4%）］。

未治療賁門失弛緩癥的癥狀評(píng)估一般是在最初設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)框架中進(jìn)行解讀。然而，復(fù)發(fā)癥狀的病因可能更加復(fù)雜而難以解釋，故以標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分系統(tǒng)可能無(wú)法充分考慮到其他原因如酸反流或?qū)⑾詽儶M窄導(dǎo)致狹窄與復(fù)發(fā)性賁門失弛緩癥鑒別。在確定復(fù)發(fā)性賁門失遲緩癥診斷之前，應(yīng)該通過(guò)上消化道胃鏡，食管對(duì)比造影等方法進(jìn)一步明確生理和解剖的改變，仔細(xì)評(píng)估復(fù)發(fā)癥狀的性質(zhì)。復(fù)發(fā)性賁門失弛緩癥的正確診斷對(duì)于是否需要干預(yù)，以及采用何種干預(yù)措施以提高成功率是重要的依據(jù)。是否進(jìn)一步檢查應(yīng)該仔細(xì)平衡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)成本再做決定。例如，在確證賁門失弛緩癥后第一次進(jìn)行PD的患者，治療失敗后在進(jìn)行其他檢查之前進(jìn)行第二次擴(kuò)張（35 mm），這可能是更合乎邏輯的。

癥狀復(fù)發(fā)不一定與賁門失弛緩癥治療失敗有關(guān)，需要進(jìn)行評(píng)估以確定這些癥狀的病因。反復(fù)發(fā)作的癥狀可能表明賁門失弛緩癥復(fù)發(fā)，但由于不存在復(fù)發(fā)性賁門失弛緩癥的普遍適用的定義，并且考慮到疾病的復(fù)雜性，因此有必要進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。注意：持續(xù)性癥狀，例如在初始PD后持續(xù)存在的癥狀應(yīng)區(qū)別對(duì)待，患者可能會(huì)在評(píng)估前進(jìn)行第二次擴(kuò)張。建議：我們建議對(duì)治療賁門失弛緩癥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀的患者進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，包括UGI內(nèi)鏡檢查，鋇餐檢查，測(cè)壓和24h-pH監(jiān)測(cè)。良好且實(shí)用的建議。

4、實(shí)時(shí)鋇餐檢查（timed barium swallow，TBS）可客觀地證明持續(xù)/復(fù)發(fā)癥狀患者的賁門失弛緩癥治療失敗。

同意：82.7%［D＋（1.9%）；D（5.8%）；U（9.6%）；A（55.8%）；A＋（26.9%）］

幾個(gè)報(bào)告證實(shí)TBS是評(píng)價(jià)肉毒桿菌毒素注射、PD，POEM，肌切開術(shù)等幾種方法治療賁門失弛緩癥治療失敗的最好評(píng)估方法。Vaezi等表明，TBS是PD后比癥狀評(píng)估更好的預(yù)測(cè)長(zhǎng)期治療成功指標(biāo)，但van Hoeij最近的研究并不支持這一發(fā)現(xiàn)，其他研究也質(zhì)疑TBS用于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，鋇餐檢查可反映食道最大徑和排空情況，且測(cè)得數(shù)值與Eckardt評(píng)分變化存在關(guān)聯(lián)性，可用于術(shù)后療效評(píng)價(jià)［5］。

建議：我們有條件地建議使用TBS作為評(píng)估賁門失遲緩癥復(fù)發(fā)的可靠方法。等級(jí)：低

患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)

5、賁門失弛緩癥患者從賁門失弛緩癥的初級(jí)治療起10年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生鱗狀食管癌的風(fēng)險(xiǎn)中等程度增加。

同意：86.5%［D＋（1.9%）；D（5.8%）；U（7.7%）；A（61.5%）；A＋（25%）］

食管賁門失弛緩癥與癌癥之間存在歷史性關(guān)聯(lián)。兩項(xiàng)早期研究報(bào)道，賁門失弛緩癥患者發(fā)生食道癌死亡比例很高（125例中有6例，5%）或在5年的隨訪期間發(fā)展為癌癥（4人/124人，2%），發(fā)展成癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加140倍。在更近期和更好的設(shè)計(jì)研究顯示，癌癥的風(fēng)險(xiǎn)似乎只比普通人群高出10～50倍。

食道癌可能由食物殘?jiān)屯僖河贉鸬氖车勒衬さ穆匝装Y引起，特別是存在非合理的治療時(shí)。有假說(shuō)指出這種炎癥會(huì)導(dǎo)致上皮增生，發(fā)育不良，甚至導(dǎo)致鱗狀細(xì)胞癌。另一種病因是治療后的胃食管反流導(dǎo)致Barrett食管和腺癌的發(fā)生。荷蘭的一項(xiàng)大型研究對(duì)448名患者（接受初級(jí)治療氣囊擴(kuò)張）進(jìn)行了隨訪15年，顯示食管癌風(fēng)險(xiǎn)增加28（CI 17-46）。除了3例腺癌外，大多數(shù)這些癌癥（12）都是鱗癌。兩項(xiàng)研究檢查了賁門失遲緩患者患食管癌的死亡率：第一項(xiàng)研究是在意大利進(jìn)行，涉及單中心的隨訪的Heller肌切開術(shù)治療的229名患者隊(duì)列（隨訪12年）。第二項(xiàng)研究在瑞典進(jìn)行，共有2897例賁門失弛緩癥患者，平均隨訪時(shí)間為9.9年。盡管隨訪時(shí)間相對(duì)較短，但兩項(xiàng)研究均報(bào)告他們的食管鱗癌死亡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率增長(zhǎng)相似，分別為男性11例（95%CI 1.33～39.7）和女性13.8例（95%CI 8.1～20.4）。瑞典的研究中，癌癥發(fā)病率隨著治療方法的不同而有所不同；并且額外增加的風(fēng)險(xiǎn)僅限于鱗狀細(xì)胞癌。相關(guān)地，在所有這些研究中，食管癌的診斷/死亡率與賁門失弛緩癥初始治療的之間有一個(gè)長(zhǎng)間隔。雖然我們?cè)谶@組患者中沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查的證據(jù)，但在單個(gè)患者的基礎(chǔ)上和/或在癥狀控制不佳的情況下使用內(nèi)窺鏡檢查是可能的。

應(yīng)告知患者，在最初治療該疾病至少10年后，男性患有食管癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)中度增加。良好且實(shí)用的建議。

在任何治療后，我們都不建議進(jìn)行常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查或不定期的內(nèi)窺鏡檢查。

八、治療失敗的選擇

賁門失遲緩治療后出現(xiàn)吞咽困難等復(fù)發(fā)表現(xiàn)，對(duì)于這種治療失敗的情況，指南給出了4條推薦意見：

1、對(duì)于分級(jí)氣動(dòng)擴(kuò)張術(shù)（pneumatic dilation，PD）的初始治療無(wú)效的賁門失弛緩癥患者，應(yīng)轉(zhuǎn)為Heller肌切開術(shù)或POEM。

同意：94.2%，證據(jù)低。通常情況，賁門失遲緩癥患者對(duì)分級(jí)PD反應(yīng)良好1，101。如果分級(jí)PD后出現(xiàn)癥狀性復(fù)發(fā)，或者適合手術(shù)，行Heller肌切開術(shù)是有效的15，19，104，247。但是在該方面，缺少高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2、對(duì)于注射Botox失敗的患者，腹腔鏡食管肌切開術(shù)是一種安全、可行和有效的治療方法。同意：96.2%。證據(jù)級(jí)別低。注射BTI至LES是一種安全有效的賁門失遲緩癥治療方法，但是其效果并不持久。國(guó)際上也有研究顯示，BTI術(shù)后再手術(shù)治療在安全性方面低于初始治療選擇手術(shù)的患者。也就是說(shuō)術(shù)前實(shí)施過(guò)BTI對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面有一定的影響。盡管如此，我們還是有條件地建議LHM作為BTI初次治療后癥狀復(fù)發(fā)的有效療法。

3、與重復(fù)肌切開術(shù)或POEM相比，PD是Heller肌切開失敗后治療的首選治療方法。

同意：80.8%，證據(jù)等級(jí)低。LHM后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，行PD，BTI，POEM，重做肌切開術(shù)，甚至食管切除術(shù)均有報(bào)道。PD對(duì)于LHM術(shù)后復(fù)發(fā)是一種安全有效的治療方法，盡管成功率低于接受初次擴(kuò)張治療的患者（50%～67%vs74%～86%）90，104，259。因此，我們有條件地建議氣動(dòng)擴(kuò)張作為L(zhǎng)HM后癥狀復(fù)發(fā)的安全有效的治療方法。

4、POEM治療失敗后，沒有足夠的證據(jù)表明，腹腔鏡肌切開術(shù)或重做POEM比PD更好。

同意：82.4%。指南中沒有給予證據(jù)等級(jí)。對(duì)于如何治療POEM后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或仍有持續(xù)癥狀的患者，并沒有普遍的一致意見。大多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)由于初始治療引起的肌纖維化，重復(fù)POEM可能在技術(shù)上要求很高。我們不建議腹腔鏡肌切開術(shù)或重做POEM能比氣動(dòng)擴(kuò)張?zhí)峁└玫陌Y狀緩解。需要進(jìn)一步通過(guò)高質(zhì)量的臨床研究提供高級(jí)別循證依據(jù)進(jìn)而指導(dǎo)臨床決策。

九、終末期賁門失弛緩癥的診斷與治療

1、與測(cè)壓法相比，鋇餐造影檢查是確定終末期賁門失弛緩癥（即需要食管切除術(shù)）的最佳診斷方法。

同意：94.1%。指南中沒有給出證據(jù)級(jí)別。與內(nèi)窺鏡檢查相比，鋇餐造影可以提供與終末期賁門失弛緩癥相關(guān)的食管解剖學(xué)的最佳信息。實(shí)施食道測(cè)壓需要在擴(kuò)張、曲折、充滿液體和食物殘?jiān)氖彻苤胁迦雽?dǎo)管，這個(gè)過(guò)程挑戰(zhàn)性高，實(shí)施較為困難。因此，對(duì)于終末期賁門失遲緩癥我們建議使用鋇餐造影檢測(cè)作為最佳手段。

2、經(jīng)微創(chuàng)治療（PD，POEM，LHM）失敗，影像學(xué)顯示疾病進(jìn)展，有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性賁門失弛緩癥的患者需要進(jìn)行食管切除術(shù)。

同意：80.8%，證據(jù)級(jí)別低。當(dāng)所有保守治療措施都失敗時(shí)，食管切除術(shù)是治療賁門失弛緩癥的最后手段。食管切除術(shù)存在并發(fā)癥發(fā)生率高和手術(shù)死亡率高的情況。因此，微創(chuàng)手術(shù)后，所有的努力點(diǎn)都必須集中在處理手術(shù)后復(fù)發(fā)癥狀，及時(shí)確定手術(shù)時(shí)機(jī)，行如POEM或反復(fù)肌切開術(shù)或“按需”PD治療。我們有條件地建議對(duì)其他干預(yù)措施失敗的終末期賁門失弛緩癥患者進(jìn)行食管切除術(shù)。

十、關(guān)于兒童賁門失弛緩癥

1、疑似賁門失弛緩癥的兒童應(yīng)遵循與成人患者相同的診斷途徑。

同 意：96%［D＋（0%）；D（2%）；U（2%）；A（66%）；A＋（30%）］

沒有系統(tǒng)研究確定兒童的最佳診斷方案。年齡較大的兒童（10～17歲）可以而且應(yīng)該接受與成人相似的檢查；內(nèi)窺鏡檢查，高分辨率測(cè)壓和標(biāo)準(zhǔn)或定時(shí)鋇吞咽研究。

由于測(cè)量尺寸不匹配和順應(yīng)性，在嬰兒和小孩中獲得一些這些研究可能是困難的。在一組42名兒科病人隊(duì)列研究中，所有病人均進(jìn)行了鋇劑研究和內(nèi)鏡檢查。38名患者進(jìn)行了測(cè)壓，其中4名年齡太小，不能耐受測(cè)試。與成人不同，GEJ的活檢對(duì)于兒科人群來(lái)說(shuō)不是強(qiáng)制性的，因?yàn)樵撊巳褐谢及┌Y的風(fēng)險(xiǎn)較低。

建議：我們建議臨時(shí)診斷為賁門失弛緩癥的兒童應(yīng)接受與成人人群相同的檢查。好的實(shí)踐推薦。

2、外科或內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（與擴(kuò)張術(shù)相比）是特發(fā)性賁門失弛緩癥患兒的首選治療方法，特別是對(duì)于5歲或以上的患者。

同 意：80%［D＋（0%）；D（6%）；U（14%）；A（56%）；A＋（24%］

所有賁門失弛緩癥的治療均已被證實(shí)在兒科人群中是安全有效的。經(jīng)胸開放或胸腔鏡方法大多數(shù)因?yàn)槭中g(shù)入路創(chuàng)傷、成人結(jié)果不佳的經(jīng)驗(yàn)以及無(wú)法做部分胃底折疊術(shù)而被放棄。取而代之的是，開放的腹部或腹腔鏡方法現(xiàn)在是兒科患者唯一可接受的方法。

雖然開放的Heller肌切開術(shù)已經(jīng)建立很長(zhǎng)時(shí)間而且是安全的，但大多數(shù)中心已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檩^少創(chuàng)傷的腹腔鏡手術(shù)入路。他們的結(jié)論是，腹腔鏡Heller肌切開＋胃底折疊術(shù)是對(duì)賁門失遲緩癥最好的治療方法。

3、可能POEM是兒科人群中最優(yōu)選的初始策略，但應(yīng)該記住POEM后的異常反流有可能導(dǎo)致后期食道發(fā)育異?；蛳侔?。

建議：我們有條件地建議肌切開術(shù)（通過(guò)腹腔鏡或軟性內(nèi)窺鏡）作為兒童的首選治療方法。等級(jí)：非常低。

4、對(duì)于患有賁門失弛緩癥的幼兒，BTI不適合作為一線治療。

同意：81.6%［D＋（0%）；D（6.2%）；U（12.2%）；A（36.7%）；A＋（44.9%）］

建議：我們建議不要將BTI作為一種治療非常年幼的兒童的一線治療，除了那些從醫(yī)學(xué)上講體格虛弱且外科手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)高的兒童。有條件的推薦。等級(jí)：非常低

5、應(yīng)通過(guò)癥狀，功能，身體發(fā)育和全面發(fā)展來(lái)評(píng)估兒童賁門失弛緩癥治療的長(zhǎng)期結(jié)果。

同 意：94%［D＋（0%）；D（0%）；U（6%）；A（46%）；A＋（48%）］

所有系列的兒科賁門失弛緩癥治療都有一個(gè)共同點(diǎn)，即治療可以立即改善患者的生活質(zhì)量并逆轉(zhuǎn)體重減輕和無(wú)法快速成長(zhǎng)。大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期重復(fù)治療，特別是把BTI或PD作為初始治療的病人。

建議：我們建議應(yīng)通過(guò)癥狀，吞咽功能，身體發(fā)育和全面發(fā)育密切監(jiān)測(cè)兒童賁門失弛緩癥治療的長(zhǎng)期結(jié)果。好的實(shí)踐推薦。

十一、南美錐蟲病繼發(fā)性賁門失弛緩癥的診斷和治療

特發(fā)性賁門失弛緩癥和繼發(fā)恰加斯病的賁門失遲緩癥臨床表現(xiàn)與治療之間存在細(xì)微差別。

同意：86.2%［D＋（0%）；D（2%）；U（11.8%）；A（64.7%）；A＋（21.5%）］

這兩種疾病的差異對(duì)臨床表現(xiàn)沒有顯著影響：固體食物吞咽困難是最常見的癥狀（98.8%的病例）；60%以上的CDE患者存在反流，口臭，膿毒癥和胸痛。在IA患者中，非進(jìn)展期和晚期賁門失弛緩癥的表現(xiàn)年齡相似，盡管后者的癥狀持續(xù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)。鑒于這兩種疾病具有LES和食管體的運(yùn)動(dòng)異常相似，治療的大致相同，并且每個(gè)患者最佳的選擇取決于臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及可以開展治療的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)?？傊琁A和CDE在食管動(dòng)力方面存在一些細(xì)微差別，但測(cè)壓和臨床表現(xiàn)相似。

建議：由于測(cè)壓和臨床特征的相似性，我們有條件地建議用于IA的診斷技術(shù)也應(yīng)用于CDE。等級(jí)：低。